PENGKAJIAN KEPERAWATAN

KESEHATAN JIWA

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny.W Tanggal Dirawat : 25 Februari 2018
Umur : 22 Tahun Tanggal Pengkajian : 26 Februari 2018
Alamat : Jakarta
Pendidikan : SMA
Agama : Islam Ruang Rawat : Cempaka
Status : Lajang
Pekerjaan :-
JenisKel. : Perempuan
No RM : 134304

II. ALASAN MASUK

a. Data Primer : Klien mengatakan “Saya mendengar suara orang laki-laki yang
menuduh saya pembunuh dan menyuruh saya untuk mati. Suara-suara itu muncul
kadang 2-3 kali dalam sehari, biasanya muncul kalau saya lagi menyendiri dan
melamun, lama suara itu sekitar 7 menit”
b. Data Sekunder :
Keluarga klien mengatakan bahwa :
 Klien tampak bingung. Commented [G1]: Keluarga mengatakan bahwa psien

 Mulut komat-kamit.
 Klien kadang bicara sendiri.
 Klien mondar-mandir.
 Koping maladaptif.

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG dan FAKTOR PRESIPITASI

Keluarga klien mengatakan klien pernah mengalami gangguan jiwa saat usia 21
tahun dan klien sudah Sekali dirawat di Rumah Sakit Jiwa dengan keluhan yang sama
yakni klien sering bicara kacau, marah-marah tanpa sebab, melempar barang-barang dan
sering keluyuran. Klien terakhir kali dirawat di RSJ. Dr.Soeharto Heerdja. Pada bulan
November 2017. Klien dibawa pulang oleh keluarga karena sudah dinyatakan sembuh
oleh dokter, tetapi pengobatan yang dilakukan kurang berhasil karena jaraknya jauh
akibatnya klien tidak rutin kontrol. Klien dibawa ke RSJ. Dr.Soeharto Heerdjan lagi
karena klien bicara kacau, marah-marah tanpa sebab, melempar gelas dan piring.
Keluarga klien mengatakan klien merupakan orang yang mudah tersinggung, klien
mempunyai beberapa masalah yaitu merasa bersalah atas kematian kekasihnya.

1
 IV. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?
Ya
 Tidak
JikaYa,Jelaskan:
klien pernah mengalami gangguan jiwa saat usia 21 tahun dan klien sudah sekali
dirawat di Rumah Sakit Jiwa dengan keluhan yang sama yakni klien sering bicara
kacau, marah-marah tanpa sebab, melempar barang-barang.
2. Pengobatan sebelumnya
 Berhasil
Kurang berhasil
 Tidak berhasil
Jelaskan:
Klien dibawa pulang oleh keluarga karena sudah dinyatakan sembuh oleh dokter,
tetapi pengobatan yang dilakukan kurang berhasil karena jarak RS ke Rumahnnya
lumayan jauh akibatnya klien tidak rutin control.
3. a.Pernah mengalami penyakit fisik (termasuk gangguan tumbuh kembang)
 Ya
Tidak
Jika ya Jelaskan
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………….
b. Pernah ada riwayat NAPZA
 Narkotika
 Penyalahgunaan Psikotropika
 Zat aditif : kafein, nikotin, alkohol
Tidak
 Dll
c. Riwayat Trauma
Usia Pelaku Korban Saksi
Aniaya Fisik - - - -
Aniaya Seksual - - - -
Penolakan - - - -
Kekerasan dalam rumah tangga - - - -
Tindakan criminal - - - -
Usaha bunuh diri - - - -

2
 Jelaskan:
Klien tidak mengalami riwayat trauma.
Masalah/ DiagnosaKeperawatan :
 Perubahan pertumbuhan dan
perkembangan
 Berduka antisipasi
 Berduka disfungsional
 Respon paska trauma
 Sindroma trauma perkosaan
 Resiko tinggi kekerasan
 Ketidakefektifan penatalaksanaan
regiment terapeutik
 Resti Suicide
 Koping Individu inefektif
 Koping Keluarga inefektif

4. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan (peristiwa kegagalan,

kematian, perpisahan )
Bila Ya jelaskan !
Klien pernah mengalami kecelakaan bersama kekasihnya yang mengakibatkan
kekasihnya meninggal dunia, hal ini membuat klien merasa sangat bersalah karna
mereka sempat bertengkar sebelum kecelakaan itu terjadi, alhasil klien menangis
berlarut-larut.

Masalah/ DiagnosaKeperawatan :
 Perubahan pertumbuhan dan  Respon paska trauma
perkembangan  Sindroma trauma perkosaan
 Berduka antisipasi  Lain-lain, jelaskan
Berduka disfungsional ..................

5. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

1. Anggota keluarga yang gangguan jiwa ?
 Ada
Tidak
Kalau ada :
Hubungan keluarga :
………………………………………………………………
Gejala :
……………………………………………………………...
Riwayat pengobatan :
……………………………………………………………...

Masalah / Diagnosa Keperawatan:

3
  Koping keluarga tidak efektif :
ketidakmampuan
 Koping keluarga tidak efektif : kompromi
 Resiko tinggi kekerasan
 Lain-lain, jelaskan ..................

V. PEMERIKSAAAN FISIK
Tanggal : 26 Februari 2018
1. Keadaan umum : Klien tapak rapi dan besih, namun pandangan matanya serasa
kosong
Tanda vital:
TD: 120/80 mm/Hg
N: 100 x/m
S : 36,4 °C.
P : 24 x/m
2. Ukur: BB : 48 kg
TB : 150 cm
Turun
 Naik

3. Keluhan fisik:
 Nyeri : Ringan (1,2,3),Sedang(4,5,6), Berat terkontrol (7 8 9), Berat tidak
terkontrol (10) (Standar JCI)
Ya :
P=
Q=
R=
S=
T=
Tidak
 Keluhan lain
 Tidak ada keluhan
Jelaskan:
Klien tidak merasakan nyeri apapun pada tubuhnya.
Masalah / DiagnosaKeperawatan :
 Risiko tinggi perubahan suhu tubuh  PerubahanNutrisi: Lebih dari
 Defisit Volume Cairan kebutuhan Tubuh
 Kelebihan Volume Cairan  Kerusakan Menelan

4
  ResikoTinggi terhdap Infeksi  Perubahan Eliminasi faeses
 RisikoTinggi terhadapTransmisi Infeksi  Perubahan Eliminasi urine
 Perubahan Nutrisi: Kurang dari kebutuhan  Kerusakan integritas kulit
Tubuh  Lain-lain, jelaskan...........

VI. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (Sebelum dan Sesudah Sakit)

1. Genogram:

Keterangan Gambar :

Jelaskan:
Klien adalah anak tunggal, klien tinggal hanya bersama Ibunya. Bapaknya telah
meninggal sejak klien berumur 3 Tahun. Ibu klien merupakan anak tunggal juga,
sedangan bapak klien memiliki 2 saudara. Hubungan klien dengan keluarga baik.

Masalah / DiagnosaKeperawatan :
 Koping keluarga tidak efektif :  Lain-lain, jelaskan...........
ketidakmampuan
 Koping keluarga tidakefektif : kompromi
 Koping keluarga : potensial untuk
pertumbuhan

2. KonsepDiri
a. Citra tubuh :
Klien menyukai semua bagian tubuhnya dan bersyukur atas semua yang
diciptakan Tuhan. Klien mengatakan kurang puas dengan bentuk tubuhnya yang
gemuk dan rambutnya yang agak kriting
b. Identitas:
Klien mengetahui bahwa dirinya adalah seorang perempuan dan klien menerima
dengan ikhlas dia sebagai perempuan. Klien adalah anak tunggal..
c. Peran:
Klien seorang mahasiswa fakultas Hukum Universitas Indonesia, klien terbiasa
kuliah sambil bekerja, dilain sisi klien adalah satu-satunya harapan ibunya.
d. Ideal diri :
Klien mengatakan ingin membayar biaya kuliahnya sendiri, klien harus bekerja,
karna klien tidak ingin membebani Ibunya.
5
 e. Hargadiri :
Klien mengatakan bahwa dirinya kurang percaya diri dan merasa malu karena klien
dianggap orang sakit jiwa oleh teman-temannya dan penyakit yang diderita saat ini
tidak bisa sembuh, klien lebih suka menyendiri di rumah dari pada pergi kuliah.

Masalah / DiagnosaKeperawatan :
 Pengabaian unilateral  Harga diri rendah kronis
 Gangguan citra tubuh Harga diri rendah
 Gangguan identitas pribadi situasional
 Lain-lain, jelaskan..........

3. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti/terdekat:
Klien mengatakan orang yang terdekat adalah ibunya, karena ibunya yang
sering perhatian dengan klien.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat:
Klien lebih suka menyendiri dan menangis dalam kamar daripada berkumpul
dengan teman-temannya.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain:
Klien merasa malu karna diangga gila oleh oranglain, karena itulah klien
cenderung menyendri.
Masalah / DiagnosaKeperawatan :

 Kerusakan komunikasi Isolasi sosial

 Kerusakan komunikasi verbal  Lain-lain, jelaskan..........
 Kerusakan interaksi sosial

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
Klien mengatakan bahwa dirinya adalah seorang muslim dan tau bahwa Allah
adalah Tuhannya.
b. Kegiatan ibadah
Selama klien rumah, klien menyatakan jarang menjalankan sholat 5 waktu, namun
setelah di Rumah sakit Klien rajin menjalankan ibadah karna aturan dari Rumah
sakit.

Masalah / DiagnosaKeperawatan:
 Distress spiritual
 Lain-lain, jelaskan..........

6
VII. STATUS MENTAL
1. Penampilan
 Tidak rapi
Rapi
 Penggunaan pakaian tidak sesuai
 Cara berpakaian t idak sesuai fungsinya
Jelaskan:
Kebersihan dan kerapihan klien cukup baik, rapi dan pakaian yang dikenakan klien
juga sesuai.
Masalah / DiagnosaKeperawatan:
 Sindroma defisit perawatan diri (makan, mandi, berhias, toileting,
instrumentasi)
 Defisit perawatan diri (makan, mandi, berhias, toileting, instrumentasi)
 Lain-lain, jelaskan..........

2. Pembicaraan
Cepat
Keras
 Gagap
 Apatis
 Lambat
 Membisu
 Tidak mampu memulai pembicaraan
 Lain-lain………..
Jelaskan:
Saat diajak berkomunikasi klien bicara cepat, keras, mudah dimengerti.

Masalah / DiagnosaKeperawatan:
 Kerusakan komunikasi
 Kerusakan komunikasi verbal
 Lain-lain, jelaskan..........

3. Aktifitasmotorik/Psikomotor
Kelambatan :
 Hipokinesia,hipoaktifitas
 Katalepsi
 Sub stupor katatonik
 Fleksibilitasserea
Jelaskan:

7
 ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………
Peningkatan :
 Hiperkinesia,hiperaktifitas  Grimace
 Gagap  Otomatisma
 Stereotipi  Negativisme
 GaduhGelisahKatatonik  Reaksikonversi
 Mannarism  Tremor
 Katapleksi  Verbigerasi
 Tik  Berjalankaku/rigid
 Ekhopraxia  Kompulsif :sebutkan …………
 Command automatism
Jelaskan:
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Masalah/ DiagnosaKeperawatan :
 Risiko tinggi cidera  Defisit aktivitas deversional / hiburan
 Kerusakan mobilitas fisik  Intoleransi aktivitas
 Perilaku kekerasan  Resiko tinggi kekerasan
 Lain-lain, jelaskan..........
4. Afek dan Emosi
Pertanyaan :
Bagaimana perasaan anda akhir akhir ini ?
Jika tidak ada respon, lanjutkan dengan pertanyaan : Bagaimana perasaan anda
senang apa sedih?
Jika pasien tampak sedih, tanyakan : bagaimana sedihnya? Dapatkah anda
menceritakannya?
Jika pasien menunjukkan gambaran depresi , lanjutkan dengan pertanyaan:
Bagaimana dengan masa depanmu?Apakah anda benar benar tidak punya harapan?
Jika “ya” Lanjutkan dengan : Bukankah hidup ini berharga?
Lanjutkan dengan pertanyaan : adalah keininginan untuk bunuh diri?

a. Afek
Adekuat
 Tumpul
 Dangkal/datar
 Inadekuat
 Labil
 Ambivalensi
8
 Jelaskan:
Afek adekuat di buktikan dengan saat di ajak bercerita tentang hal-hal yang
menyenangkan, klien tampak tersenyum, sebaliknya jika klien di ajak bercerita
tentang hal yang menyedihkan, klien terlihat sedih dan menundukkan kepalanya.
Masalah / DiagnosaKeperawatan:
 Risiko tinggi cidera  Isolasi sosial
 Kerusakan komunikasi  Kerusakan interaksi sosial
 Kerusakan komunikasi verbal  Lain-lain, jelaskan..........

b. Emosi
 Merasa Kesepian
 Apatis
 Marah
 Anhedonia
 Eforia
 Cemas (ringan,sedang,berat,panic)
 Sedih
 Depresi
 Keinginan bunuh diri
Jelaskan:

Masalah / DiagnosaKeperawatan
 Risiko tinggi cidera  Risiko bunuh diri
 Ansietas, .....(jelaskan : ringan/sedang/berat)  Risiko diri penganiayaan
 Ketakutan diri
 Isolasi sosial  Risiko tinggi mutilasi diri
 Ketidakberdayaan  Lain-lain, jelaskan..........

5. Interaksi selama wawancara

 Bermusuhan
 Tidak kooperatif
 Mudah tersinggung
 Kontak mata kurang
 Defensif
 Curiga
Kooperatif
Jelaskan:
Klien kooperatif ketika diajak ngobrol, klien mengatakan mudah tersinggung jika
mengobrol dengan orang lain, sementara itu pandangan klien tenang ketika sedang
diajak bicara.
9
 Masalah / DiagnosaKeperawatan :
Kerusakan komunikasi
 Kerusakan interaksi sosial
 Isolasi sosial
 Risiko membahayakan diri
 Risiko tinggi kekerasan
 Risiko tinggi penganiayaaan
diri
 Risiko tinggi mutilasi diri
 Lain-lain, jelaskan..........

6. Persepsi – Sensorik
Pertanyaan pada pasien :
Apakah anda sering mendengar suara saat tidak ada orang atau saat tidak ada orang
yang berbicara?
Apakah itu benar benar suara yang datng dari luar kepala anda atau dalam pikiran
anda.
Apa yang dikatakan oleh suara itu?
Berikan contohnya, apa yang anda denar hari ini atau kemarin

Halusinasi
Pendengaran
 Penglihatan
 Perabaan
 Pengecapan
 Penciuman

Ilusi
Ada
 Tidak ada

Depersonalisasi
Ada
 Tidakada

Derealisasi
Ada
 Tidakada
Jelaskan:
Klien mengalami halusinasi dengar. Klien mendengar suara-suara yang muncul saat
klien sendirian melamun. Isi suara itu adalah suara kekasihnya yang sudah
10
 meninggal kurang lebih 5 tahun yang lalu, yang selalu menuduh klien pembunuh.
Klien juga sering mendengar suara orang yang menyuruhnya agar dia mati, suara-
suara itu muncul kadang-kadang 2 sampai 3 kali seminggu, klien mendengar suara
itu saat dia melamun, sendirian dan malam hari. Lama suara-suara itu kurang lebih
7 menit. Saat klien mendengar suara-suara itu klien merasa takut, cemas dan sangat
mengganggu. Klien biasanya hanya berdo’a dan minta perlindungan dari Allah SWT
agar suara itu bisa hilang.
Masalah / DiagnosaKeperawatan :
Gangguan persepsi sensori : halusinasi pendengaran
 Lain-lain, jelaskan..........

7. Proses Pikir
Pertanyaan :
1. Pernahkah anda percaya bahwa seseorang atau suatu kekuatan di luar anda
memasukkan buah pikiran yang bukan milik anda ke dalam pikiran anda, atau
menyebabkan anda bertindak tidak seperti biasanya ?

2. Pernahkan anda percaya bahwa anda sedang dikirimi pesan khusus melalui TV,
radio atau koran, atau bahwa ada seseorang yang tidak anda kenal secara pribdai
tertarik pada anda?

3. Pernahkah anda percaya bahwa seseorang sedang membaca pikiran anda atau bisa
mendengar pikiran anda atau bahkan anda bisa membaca atau mendengar apa
yang sedang dipikirkan oleh orang lain ?

4. Pernahkah anda percaya bahwa seseorang sedang memata matai anda, atau
seseorang telah berkomplot melawan anda atau menciderai anda ?

5. Apakah keluarga atau teman anda pernah menganggap keyakinan anda aneh atu
tidak lazim ?

a. Arus Pikir :
 Koheren
 Inkoheren
 Sirkumstansial
 Neologisme
 Tangensial
 Logorea
 Kehilangan asosiasi
 Bicara lambat
11
  Flight of idea
 Bicara cepat
 Irrelevansi
 Main kata-kata
 Blocking
 Pengulangan Pembicaraan/perseverasi
 Afasia
 Asosiasi bunyi
Jelaskan:
Saat berinteraksi klien mampu menjawab apa yang ditanyakan lawan bicara secara
berurutan sesuai dengan topik tanpa menunggu lama, Klien menjawab pertanyaan
yang diberikan dengan pembicaraan yang cepat dan lancar.
Masalah / DiagnosaKeperawatan:
 Gangguan proses pikir : ........................... (jelaskan)
 Lain-lain, jelaskan..........

b. Isi Pikir
 Obsesif
 Ekstasi
 Fantasi
 Alienasi
 Pikiran Bunuh Diri
 Preokupasi
 Pikiran Isolasisosial
 Ide yang terkait
 Pikiran Rendahdiri
 Pesimisme
 Pikiran magis
 Pikiran curiga
 Fobia,sebutkan…………..
 Waham:
 Agama
 Somatik/hipokondria
 Kebesaran
 Kejar / curiga
 Nihilistik
 Dosa
 Sisip pikir
 Siar piker
 Kontro lpikir
12
 Jelaskan:
Klien selalu tanggap, waktu di ajak bicara tepat sesuai isi yang di bicarakan
Masalah / DiagnosaKeperawatan:
 Gangguan proses pikir : ........................... (jelaskan)
 Lain-lain, jelaskan..........

8. Kesadaran
 Menurun:
 Compos mentis
 Sopor
 Apatis/sedasi
 Subkoma
 Somnolensia
 Koma
 Meninggi
 Hipnosa
 Disosiasi: ……………….
 Gangguan perhatian
Jelaskan:
Tingkat kesadaran klien masih cukup baik. Klien dapat mengetahui apakah ini pagi,
siang, sore atau malam. Klien juga mengetahui kalau saat ini sedang di Rumah sakit.
Klien masih ingat siapa saja yang semalam tidur seruang dengan dia. Klien bisa
mengenali perawat.
Masalah / DiagnosaKeperawatan:
 Risiko tinggi cidera  Lain-lain, jelaskan ..........................
 Gangguan proses pikir,
.....(jelaskan)

9. Orientasi
 Waktu
 Tempat
 Orang
Jelaskan:
Klien waktu di wawancarai, klien dapat mengetahui waktu, tempat dan orang dengan
benar dan jelas. Yang di tandai dengan klien waktu di kaji, di tanya oleh perawat hari
ini hari apa ? klien menjawab hari selasa, klien juga mampu menyebutkan beberapa
nama perawat.
Masalah / DiagnosaKeperawatan:
13
  Risiko tinggi cidera  Lain-lain, jelaskan ..........................
 Gangguan proses pikir,
.....(jelaskan)
10. Memori
 Gangguan daya ingat jangka panjang ( > 1 bulan)
 Gangguan daya ingat jangka pendek ( 1 hari – 1 bulan)
 Gangguan daya ingat saat ini ( < 24 jam)
 Amnesia
 Paramnesia:
 Konfabulasi
 Dejavu
 Jamaisvu
 Fause reconnaissance
 Hiper amnesia
 Baik
Jelaskan:
a. Jangka Panjang : Baik, klien dapat menyebutkan tanggal kelahiran Ibunyayaitu
19 Januari 1968.
b. Jangka Pendek : Baik, klien dapat menyebutkan nama teman-temannya yang ada
diruangan.
c. Saat Ini : Baik, klien dapat mengingat nama perawat dan klien juga ingat menu
makanan apa saja yang sudah dimakan tadi.
Masalah / DiagnosaKeperawatan :
 Gangguan proses pikir :............... (jelaskan)
 Lain-lain, jelaskan.....................

11. Tingkat konsentrasi dan berhitung

 Mudah beralih
 Tidak mampu berkonsentrasi
 Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan:
Klien mampu berkonsentrasi dengan baik, ketika diberikan pertanyaan tidak meminta
mengulang pertanyaan yang diberikan, klien mampu melakukan penghitungan
sederhana misalnya 20+25+25 berapa ? klien menjawab 70.
Masalah / DiagnosaKeperawatan :
 Gangguan proses pikir :............... (jelaskan)
 Isolasi sosial
 Lain-lain, jelaskan ..........................

14
 12. Kemampuan penilaian
 Gangguan ringan
 Gangguan bermakna
Jelaskan:
Sesuai data focus Klien mampu mengambil keputusan sederhana misalnya “Apabila
ibu diminta milih maka ibu milih makan dulu atau mandi dulu ?” klien menjawab
“Saya memilih makan dulu baru mandi, karena setelah makan harus cuci piring nanti
bisa kotor kalau pilih mandi dulu”.
Masalah / DiagnosaKeperawatan :
 Gangguan proses pikir :............... (jelaskan)

13. Dayatilik diri

 Mengingkari penyakit yang diderita
 Menyalahkan hal-hal diluardirinya
Jelaskan:
Klien menyadari bahwa klien saat ini mengalami gangguan jiwa dan pernah dirawat
di RSJ 2 kali.
Masalah / DiagnosaKeperawatan :
 Gangguan proses pikir :............... (jelaskan)

VIII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
 Mandiri
 Bantuan Minimal
 Bantuan total
Jelaskan:
Klien makan 3 kali sehari (pagi, siang, sore) habis seporsi dengan menu yang
berbeda yang disediakan di rumah sakit, klien makan sendiri tanpa bantuan.
.Masalah / DiagnosaKeperawatan :
 Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh
 Perubahan nutrisi : lebih dari kebutuhan tubuh
 Perubahan nutrisi : potensial lebih dari kebutuhan tubuh
 Lain-lain, jelaskan ..........................

2. BAB/BAK
 Mandiri
 Bantuan minimal
 Bantuan total
Jelaskan:

15
 Klien BAB 2 kali sehari dan BAK 4-6 kali sehari. Klien melakukan sendiri tanpa
bantuan.

Masalah / DiagnosaKeperawatan :
 Perubahan eliminasi fases
 Perubahan eliminasi urin
 Defisit perawatan diri : ..............(makan, mandi, berhias, toiletting,
instrumentasi)
 Lain-lain, jelaskan ..........................

3. Mandi
 Mandiri
 Bantuan minimal
 Bantuan total
4. sikat gigi
 Mandiri
 Bantuan minimal
 Bantuan total
5. Keramas
 Mandiri
 Bantuan minimal
 Bantuan total
Jelaskan:
Klien mandi 2 kali sehari tiap pagi dan sore dengan memakai sabun, menggosok
gigi setiap mandi dan dua hari sekali keramas.
Masalah / DiagnosaKeperawatan :
 Defisit perawatan diri : .... .....(makan, mandi, berhias, toiletting, instrumentasi)
 Lain-lain, jelaskan ..........................

6. Berpakaian/berhias
 Mandiri
 Bantuan Minimal
 Bantuan total
Jelaskan
Klien mampu memakai pakaian sendiri tanpa bantuan, klien berpakaian cukup
rapi.
Masalah / DiagnosaKeperawatan :
 Defisit perawatan diri : .... (makan, mandi, berhias, toiletting, instrumentasi)
 Lain-lain, jelaskan ..........................

16
7. Istirahat dan tidur
 Tidur Siang, Lama : 1 s/d 2 Jam
 Tidu rMalam, Lama : 7 s/d 8 Jam
 Aktifitas sebelum/sesudah tidur : Berdoa ,Merapikan kamar tidur.
Jelaskan:
Klien dapat istirahat cukup dan tidur selama kurang lebih 8 jam tiap harinya, pada
siang hari Ny.W tidur kurang lebih 1-2 jam dan tidur malam dari jam 21.00 wib
sampai 05.00 wib, saat tidur malam terkadang Ny.A terbangun karena mendengar
suara-suara.
Masalah / DiagnosaKeperawatan :
 Gangguan pola tidur
 Lain-lain, jelaskan ..........................

8. Penggunaan obat
 Bantuan total
 Bantuan Minimal
 Mandiri
Jelaskan:
Klien minum obat 2 kali sehari (pagi dan sore). Klien minum obat sesuai dosis dan
anjuran yang telah ditentukan oleh dokter secara rutin dan teratur.
Masalah / DiagnosaKeperawatan :
 Ketidakefektifan penatalaksanaan regiment terapeutik
 Perubahan pemeliharaan kesehatan
 Ketidakpatuhan
 Lain-lain, jelaskan ..........................

9. Pemeliharaan kesehatan
Ya Tidak
Perawatan Lanjutan 
Sistem pendukung Ya Tidak
Keluarga 
Terapis 

Teman sejawat 
Kelompok sosial 

Jelaskan :
Klien tidak membutuhkan perawatan lanjutan, namun klien masih butuh
dukungan dari keluarga, terapis, teman sejawat, maupun kelompok sosialnya.
Masalah/ DiagnosaKeperawatan :
 Perilaku mencari bantuan kesehatan
 Lain-lain, jelaskan ..........................
17
 10. Aktifitas dalam rumah
Ya Tidak
Mempersiapkan makanan 

Menjaga kerapihan rumah 

Mencuci Pakaian 

Pengaturan keuangan 

11. Aktifitas di luar rumah

Ya Tidak
Belanja 

Transportasi 

Lain-lain

Jelaskan :
Klien dapat belanja bersama ibunya, namun klien masih belum bisa untuk
mengemudi secara mandiri.
Masalah/ DiagnosaKeperawatan :
 Perubahan pemeliharaan kesehatan
 Kerusakan penatalaksanaan pemeliharaan rumah
 Lain-lain, jelaskan ..........................

IX. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif
 Bicaradengan orang lain  Minum alkhohol
 Mampu menyelesaikan masalah  Reaksi lambat/berlebihan
 Teknik relaksasi  Bekerja berlebihan
 Aktifitas konstruktif  Menghindar
 Olah raga  Menciderai diri
 Lain-lain…………….  Lain-lain…………..
Jelaskan :
Sesuai data focus Jika klien mendapatkan masalah klien lebih memilih untuk
memendamnya sendiri (menyendiri) dengan alasan malu menceritakan masalahnya
kepada orang lain.
.Masalah/ DiagnosaKeperawatan :
 Kegiatan penyesuaian
 Koping individu tidak efektif
 Koping individu tidak efektif (koping defensif)
 Koping individu tidak efektif (menyangkal)

18
X. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
 Masalah dengan dukungan kelompok, spesifiknya
Klien mengatakan “Saya lebih suka menyendiri dikamar dari pada berkumpul dengan
teman-teman saya yang ada diruangan”

 Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifiknya

Klien mengatakan “Saya tidak suka lingkungan yang berisik dan menggangu, saya
lebih suka lingkungan yang tentram”

 Masalah dengan pendidikan, spesifiknya

……………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………
………
 Masalah dengan pekerjaan, spesifiknya
……………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………
………
 Masalah dengan perumahan, spesifiknya
……………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………
………
 Masalah dengan ekonomi, spesifiknya
………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………
………
 Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifiknya
…………………………………………...
…………………………………………………………………………………………
Masalah/ DiagnosaKeperawatan :
 Perubahan pemeliharan kesehatan  Enuresis maturasi
 Perubahan pada eliminasi urine  Ketidakberdayaan
 Gangguan konsep diri (Gangguan citra tubuh)  Keputusasaan
 Gangguan konsep diri (Gangguan identitas pribadi)  Perubahan kinerja
 Gangguan konsep diri (Gangguan harga diri) peran
 Gangguan konsep diri (Gangguan harga diri rendah  Sindrom stres relokasi
kronis)  Lain-lain, jelaskan......
 Gangguan konsep diri (Gangguan harga diri rendah
situasional
 Perilaku mencari bantuan kesehatan

19
 XI. ASPEK PENGETAHUAN
Apakah klien mempunyai masalah yang berkaitan dengan pengetahuan yang kurang
tentang suatu hal?
 Penyakit/gangguanjiwa
 Sistem pendukung
 Faktor presipitasi
 Mekanisme koping
 Penyakit fisik
 Obat-obatan
 Lain-lain, jelaskan
Jelaskan:
Klien mengatakan tidak mengerti tentang Halusinasi dan cara mengontrolnya, untuk
obat-obatan klien hanya mengetahui warnanya, sedangkan nama, dosis, dan
kegunaannya klien tidak mengetahui. Saat di tanya mengenai hal itu klien bingung dan
tersenyum.
Masalah / DiagnosaKeperawatan:
 Perilaku mencari bantuan kesehatan
 Ketidakefektifan penatalaksanaan regiment terapeutik
 Kurang pengetahuan (tentang ............................

XII.ASPEK MEDIS
Diagnosis medik : Axis 1 : F. 20,13
Axis 2 : Kepribadian : Introvert
Axis 3 : -
Axis 4 : Pasien pengangguran
Axis 5 : 20-30
Terapimedik :
a. Terapi Farmakologi
Nama Obat Dosis Warna Indikasi Efek samping
Triheksilfenidil 2x2 mg/hari Putih Parkinson rileks.  Mengantuk
 Lemas
Chlorpromazine 2x100 mg/hari Orange Penenang dosis tinggi.  Mengantuk
 Mata kabur
Haloperidol 2x1,5 mg/hari Pink Obat halusinasi. Tremor

b. Terapi Non-farmakologi : Klien pernah mendapatkan terapi ECT (Elektro

convulsion therapy).

20
XIII. ANALISA DATA Commented [G2]: Munculkan masalah keerawatanya semua

MASALAH / DIAGNOSA
NO DATA
KEPERAWATAN
1. DS: Klien mendengar suara-suara yang Perubahan Persepsi Sensori
muncul saat klien sendirian melamun. Isi suara Halusinasi Pendengaran
itu adalah suara kekasihnya yang sudah
meninggal kurang lebih 5 tahun yang lalu,
yang selalu menuduh klien pembunuh. Klien
juga sering mendengar suara orang yang
menyuruhnya agar dia mati, suara-suara itu
muncul kadang-kadang 2 sampai 3 kali
seminggu, klien mendengar suara itu saat dia
melamun, sendirian dan malam hari. Lama
suara-suara itu kurang lebih 7 menit

DO:
- Klien tampak bingung.
- Mulut komat-kamit.
- Klien kadang bicara sendiri.
- Klien mondar-mandir.
- Koping maladaptif.

2. DS: Klien mengatakan tidak suka berkumpul Isolasi sosial : Menarik diri
dengan teman-temannya maupun perawat
yang ada ruangan

DO:
o Klien terlihat acuh dengan lingkungan
sekitar
o Klien terlihat lebih suka menyendiri di
kamarnya dan melamun.
o Kontak mata kurang.

3 DS : Klien mengatakan selalui dihantui rasa Berduka Disfungsional

bersalah atas kematian kekasihnya, hingga
pikirannya dipenuhi oleh penyesalan-
penyesalan.

21
 DO :
 Klien menangis tiap mengingat
kekasihnya
 Klien tidak mampu mengontrol rasa
sedihnya.
4 DS : Klien mengatakan bahwa dirinya kurang Harga Diri Rendah
percaya diri dan merasa malu karena klien
dianggap orang sakit jiwa oleh teman-
temannya dan penyakit yang diderita saat ini
tidak bisa sembuh, klien lebih suka menyendiri
di rumah dari pada pergi kuliah.

DO :
 Klien lebih suka menyendiri
 Klien terlihat takut
 Klien terlihat murung

XIV. DAFTAR MASALAH / DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan Persepsi : Sensori Halusinasi
2. Isolasi Sosial : Menarik diri
3. Berduka Disfungsional

XV. POHON MASALAH

22
XVI. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan Persepsi : Sensori Halusinasi

Jombang, 15 Maret 2018

Perawat yang mengkaji

_____________________
NIM/NIRM:…………….

23