Asuhan keperawatan

Pengkajian

1. Identitas pasien

a) Nama

b) Jenis kelamin

c) Usia

d) Alamat

e) Pendidikan

f) Pekerjaan

g) Agama

h) Suku/bangsa

i) Status perkawinan

j) Tanggal masuk rumah sakit

k) Diagnose medis

2. Riwayat penyakit

a) Riwayat penyakit skarang

Biasanya klien datang kerumah sakit dalam kondisi : penurunan

kesadaran atau koma serta disertai kelumpuhan dan keluhan sakit

kepala.

1) Data subyektif

a) Pasien mengeluh sakit kepala.

b) Pasien mengeluh pergerakannya terbatas.

c) Keluarga pasien mengatakan kesadarannya menurun

 2) Data obyektif

a) Pasien meringis kesakitan

b) Pergerakan anggota tubuh pasien terbatas

c) Kesadaran menurun

b) Riwayat penyakit dahulu

1) Perlu dikaji adanya riwayat DM, hipertensi, kelainan

jantung, pernah TIas, polictemia karena hal ini berhubungan

dengan penurunan kualitas pembuluh darah otak menjadi

menurun.

2) Kaji riwayat pekerja pasien

c) Riwayat penyakit keluarga

1) Perlu di kaji mungkin ada anggota keluarga sedarah yang

pernah mengalami strok.

3. Pemeriksaan fisik

a) Keadaan umum pasien

1) Penampilan

2) Tingkat kesadaran

3) Tanda-tanda vital

a) Tekanan darah

b) Respiratori rate

c) Suhu tubuh

d) Nadi

e) Skala nyeri
b) Kepala

Bentuk kepala : (simestris/tidak), ada ketombe/tidak, ada

kotoran pada kulit kepala/tidak, pertumbuhan rambut merata/tidak,

ada lesi/tidak, ada nyeri tekan apa tidak.

c) Kulit

Warna kulit (kuning, putih, sawo matang, hitam), turgor kulit

cepat kembali/tidak, ada lesi/tidak, ada eodema/tidak, ada

peradangan/tidak.

d) Penglihatan

Bola mata (simetris/tidak), pergerakan bola mata (normal/tidak)

refleks pupil terhadap cahaya (normal/tidak), kornia (bening/tidak),

kunjungtiva (animis/tidak), selera ada (ikterik/tidak), ketajaman

penglihata (normal/tidak).

e) Penciuman/penghidungan

Bentuk (simetris/tidak), fungsi penciuman (baik/tidak),

peradangan (ada/tidak), polip (ada/tidak)

f) Pendengaran/telinga

Bentuk daun telingan (simetris/tidak), letaknya (simetris/tidak),

peradangan (ada/tidak), fungsi pendengaran (baik/tidak), serumen

(ada/tidak), polip (ada/tidak).

g) Mulut

Bibir (warnanya pucat/cyanosis/merah), kering/tidak,

pecah/tidak, gigi (bersih/tidak), gusi (ada berdarah/tidak), tonsil

 (radang/tidak), lidah (tremor/tidak, kotor/tidak), fungsi pengecapan

(baik/tidak), mukosa mulut (warnanya), ada stomatitis/tidak.

h) Leher

Benjolan/massa (ada/tidak), ada kekakuan/tidak ada nyeri

tekan/tidak, pergerakan leher (ROM) : bisa bergerak fleksi/tidak,

rotasi/tidak, lateral fleksi/tidak, hiperekstension/tidak, tenggorokan:

ovula (simetris/tidak), kedudukan trachea (normal/tidak), gangguan

bicara (ada/tidak).

i) Dada/pernafasan

Bentuk (simetris/tidak), bentuk dan pergerakan dinding dada

(simetris/tidak), ada bunyi/irama pernafasan seperti : teratur/tidak,

ada cheynes stokes/tidak, ada irama kusmaul/tidak, stridor/tidak,

wheezing ada/tidak, ronchi/tidak, pleural friction-rub/tidak, ada

nyeri tekan pada daerah dada/tidak, ada/tidak bunyi jantung seperti:

bunyi jantung I yaitu bunyi menutupnya katup mitral dan

trikuspidalis, BJ II yaitu bunyi menutupnya katup aorta dan

purmonalis, bising jantung/murmur.

j) Abdomen

Bentuk (simetris/tidak), datar/tidak ada nyeri tekan pada

epigastric/tidak, ada peningkatan peristaltik usus/tidak, ada nyeri

tekan/tidak, ada odem/tidak.

k) Sistem reproduksi

Ada radang pada genitalia ekstema/tidak, ada lesi/tidak, siklus

menstruasi teratur/tidak, ada pengeluaran cairan/tidak.

 l) Ekstermitas atas/ bawah

Ada pembatasan gerak atau/tidak, ada odem/tidak, varises

ada/tidak tramboplebitis ada/tidak, nyeri/kemerahan (ada/tidak),

tanda-tanda inveksi (ada/tidak), ada kelemahan tungkai/tidak.

Kebutuhan fisik, psikologis, social dan spiritual

a) Ektivitas dan istirahat

Tidur siang/tidak (berapa lama), tidur malam (jam berapa)

penurunan aktifitas/tidak, mera cepat lelah/tidak, suka terbangun

tengan malam/susah tidur/tidak.

b) Personal hygiene

Bisa mandi/tidak (berapa kali sehari), sikat gigi/tidak (berapa

kali sehari), kebersihan kuku ( ukuran dan bentuk), penampilan

rapi/tidak, rambut sering keramas/tidak berapa kali dalam 1

minggu).

c) Nutrisi

Nafsu menurun/tidak (berapa kali sehari, porsi), suka makan

makanan tambahan/tidak (kue, buah-buahan), suka makan

sayur/tidak, suka minum susu/tidak, sering minum air putih/tidak.

d) Fliminasi

BAB (berapa kali sehari, waktu) konsistensi feses,warna bau

(normal/tidak), BAK (berapa kali sehari), jenis urin, warna, bau

(n0rmal/tidak).
e) Seksualitas

Status (menikan, lajang, janda) usia sudah menaopause/belum,

haid lancer teratur/tidak, aktifitas seksual teratu/tidak, ada nyeri saat

haid/tidak.

f) Psikologis

Hubungan dengan keluarga baik/tidak, suka berinteraksi dengan

lingkungan sekitar/tidak, sering ikut acara-acara di lingkungan

tempat tinggal/tidak.

g) Spiritual

Ketaatan dalam menjalankan ibadah berkurang/tetap

menjalankan sholat terlambat/tidak, suka baca-baca buku

keagamaan/tidak.