BADAN TENAGA NUKLIR NASIONAL

PUSAT SAINS DAN TEKNOLOGI AKSELERATOR

JL. BABARSARI KOTAK POS 6101 ykbb YOGYAKARTA 55281 TEL. 488435-484436 FAX (0274) 489762 E-mail: <PSTA@batan.go.id>

KONSULTASI
UNTUK MELAKUKAN PENELITIAN / PRAKTEK KERJA*
MOHON DIKETIK YANG BAGUS & RAPI

* CORET DENGAN PENA YANG TIDAK PERLU

N a m a & No. Induk :
Jurusan - Fakultas. Institusi* :
No. telpon / HP :
Waktu PENELITIAN/ PKN* : Mulai tgl .................... s.d ..................... (........bulan)
Tempat PENELITIAN/ PKN* : BTP /BFP /BR/ BK-3/ BTU/ Unit *

1. Rencana dan Sasaran Penugasan:

2. Judul Penelitian/PKN*yang diberikan/disetujui:

3. Ringkasan Perkiraan Hasil Yang Akan Dicapai:

4. Judul Sub Kegiatan PSTA - BATAN Yang Didukung:

5. Keterkaitan dengan Sub Kegiatan tsb.:

Yogyakarta, ………………..
Pembimbing PSTA - BATAN Mahasiswa / siswa*

………………………… ……………………..
NIP 19……….………….. No ……………………

Mengetahui: Menyetujui:
Ka. BTP /BFP /BR/ BK-3/ BTU/ Unit * Kepala

………………………… Susilo Widodo

NIP 19…….……………. NIP 19580414 198003 1 005