PERNYATAAN BERSEDIA MENJADI RESPONDEN

(Informed Consent)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bersedia untuk berpartisipasi

menjadi responden untuk penelitian yang dilakukan oleh saudara, Maria Megilda Bosri, Dokter

Internship Puskesmas Beru dengan judul ”Hubungan Pola Asuh Ibu Dengan Status Gizi Balita

Di Wilayah Kerja Puskesmas Beru”.

Tandatangan saya ini menyatakan bahwa saya bersedia tanpa paksaan dari pihak

manapun menjadi responden.

Maumere, ……………..2018
Responden

(…………………………….)
 KUISIONER PENELITIAN HUBUNGAN POLA ASUH IBU DENGAN

STATUS GIZI BALITA

Nama Responden :
Kecamatan :
Desa :
Tanggal Pengambilan :

A. KARAKTERISTIK IBU
1. Nama :
2. Umur :
3. Alamat :
4. Pekerjaan utama adalah :
1. Pegawai negeri sipil
2. Pegawai swasta
3. Wiraswasta
4. Pedagang
5. Ibu rumah tangga
6. Dan lain-lain, sebutkan…
5. Pendidikan terakhir adalah :
1. Tidak sekolah/tidak tamat SD
2. Tamat SD/sederajat
3. Tamat SLTP/sederajat
4. Tamat SLTA/sederajat
5. Tamat Akademi/perguruan tinggi
B. KARAKTERISTIK AYAH
6. Nama :
7. Umur :
8. Pekerjaan utama adalah :
1. Tidak bekerja
2. Pegawai negeri sipil
3. Pegawai swasta
4. Wiraswasta
5. Nelayan
6. Dan lain-lain, sebutkan…
9. Pendidikan terakhir adalah :
1. Tidak sekolah/tidak tamat SD
2. Tamat SD/sederajat
3. Tamat SLTP/sederajat
 4. Tamat SLTA/sederajat
5. Tamat Akademi/perguruan tinggi
C. KARAKTERISTIK BALITA
10. Nama :
11. Jenis Kelamin :
12. Tanggal lahir/ umur :
13. Anak ke : ….. dari ….. ..bersaudara
14. Berat badan sekarang :…… kg
15. Tinggi badan sekarang :…… cm

D. Pola Asuh Makan

16. Jika anak tidak mau makan apa yang ibu lakukan?
3. Berusaha membujuk
2. Diperiksa
1. Dibiarkan
17. Siapa yang memasak makanan untuk anak?
3. Ibu sendiri
2. Nenek/keluarga
1. Pembantu
18. Apakah ibu selalu menemani anak waktu makan?
3. Selalu
2. Kadang-kadang
1. Tidak
19. Apakah bayi baru lahir diberikan ASI saja sampai umur 6 bulan?
3. Ya, selama 6 bulan
2. Ya, <4 bulan
1. Tidak diberikan
20. Sejak umur berapa anak mulai diberikan susu formula/susu kaleng?
3. Sejak usia 6 bulan
2. Sejak lahir
1. Tidak diberikan
21. Sejak umur berapa anak mulai diberikan bubur tepung atau bubur dicampur dengan
pisang?
3. Sejak usia 6 bulan
2. Sejak lahir
1. Tidak diberikan
22. Sejak umur berapa anak mulai diberikan buah, misalnya jeruk, pepaya?
3. Sejak usia 6 bulan
2. Sejak lahir
1. Tidak diberikan
 23. Sejak umur berapa anak mulai diberikan makanan selingan seperti kue, agar-agar atau
kacang hijau?
3. Sejak usia 1 tahun
2. Sejak usia 6 bulan
1. Tidak diberikan
24. Sejak umur berapa anak mulai diberikan makanan padat, seperti nasi?
3. 6 bulan
2. 12 bulan
1. 24 bulan
25. Berapa kali anak diberi makan dalam sehari?
3. 3-4 kali
2. 2 kali
1. 1 kali
26. Apakah pemberian makanan kepada anak dihentikan apabila anak kenyang, walaupun
belum habis?
3. Dihentikan sementara kemudian diteruskan
2. Kadang-kadang
1. Ya, dihentikan
27. Bagaimana porsi makanan anak dari hari ke hari?
3. Semakin hari semakin naik
2. Kadang naik kadang tetap
1. Tetap/menurun
28. Apakah makanan anak lebih diutamakan dari anggota keluarga yang lain?
3. Diutamakan
2. Kadang-kadang
1. Sama saja
29. Kalau anak tidak suka pada menu makanan tertentu, apakah ibu mengusahakan
makanan lain?
3. Ya, mengusahakan makanan lain
2. Kadang-kadang
1. Tidak
30. Apakah makanan anak bervariasi antara pagi sampai sore setiap hari?
3. Ya, bervariasi
2. Kadang-kadang
1. Tidak

E. Pola Asuh Kesehatan

31. Apakah dalam satu bulan terakhir anak ibu mengalami penyakit diare?
2. Tidak
1. Ya

32. Apakah dalam satu bulan terakhir anak ibu mengalami penyakit ISPA?
2. Tidak
1. Ya
33. Jika anak ibu sakit, apakah dibawa berobat?
2. Ya
1. Tidak
34. Jika ya, kemana dibawa berobat, apakah ke pos pelayanan kesehatan (Puskesmas,
Posyandu, dsb)?
2. Ya
1. Tidak
35. Apakah pos pelayanan tersebut jauh dari rumah ibu?
2. Ya
1. Tidak
36. Apakah ibu menggunakan pos pelayanan tersebut untuk berobat?
2. Ya
1. Tidak
37. Menurut ibu, apakah pos pelayanan tersebut memberikan pelayanan yang baik?
2. Ya
1. Tidak
38. Apakah tenaga pelayanan tersebut memberikan pelayanan yang memuaskan?
2. Ya
1. Tidak
39. Apakah anak ibu sudah mendapatkan imunisasi?
2. Ya
1. Tidak
40. Apakah anak ibu sudah mendapatkan imunisasi sesuai dengan umur?
2. Ya
1. Tidak
41. Bila anak sakit, apa tindakan yang dilakukan ibu?
2. Dibawa ke dokter/tenaga kesehatan
1. Dibiarkan saja
42. Siapa yang membawa anak ke Posyandu?
2. Ibu sendiri
1. Nenek/keluarga/pembantu
43. Apakah anak ibu mempunyai KMS?
2. Ya
 1. Tidak
44. Apakah anak ibu mendapatkan PMT (Pemberian Makanan Tambahan) di Posyandu?
2. Ya
1. Tidak
45. Apakah anak ibu ditimbang setiap bulan?
2. Ya
1. Tidak