1. Identitas Pasien
3. Riwayat penyakit
18
2
5. Pemeriksaan Fisik
Observasi Pasien
Tekanan Darah 110/70 mmHg
Nadi 88 x/m Reguler
Suhu 37 °C
Respirasi Rate 24 x/m
Skala nyeri 6 (nyeri sedang)
E 4 : Spontan
V 5 : Orientasi baik
S 6 : Mengikuti perintah
Pemeriksaan Fisik
1. Pemeriksaan Integument
Inspeksi Warna kulit sawo matang, tidak ada lesi,
bersih, tidak edema
Palpasi Tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan, tidak ada
piting oedema, kulit elastic, CRT < 2 detik
3. Pemeriksan mata dan Penglihatan Bulu mata tipis, kelopak mata tidak edema,
Inspeksi conjungtiva tidak anemis, skelera putih, kornea
dan iris normal licin dan transparan,
penglihatan Pasien normal, reflek pupil isokor.
Redup
Auskultasi
Iktuscordis kuat dangkal di intercoste 4-5
8. Pemeriksaan Jantung MCLS (micklavikula line sinistra)
Inspeksi
Iktuscordis teraba di intercoste 4-5 MCLS
(micklavikula line sinistra)
Palpasi
Jantung tidak melebar SI dan S2 tunggal.
Auskultasi Timpani
Perkusi
6
Tidak terkaji
10. Pemeriksaan rectum dan anus
Inspeksi Tidak terkaji
Palpasi
Warna kulit sawo matang, lembab, bersih,
11. Pemeriksaan muskuloskletal tulang belakang normal, jari-jari normal tidak
Inspeksi tremor, tidak ada tanda-tanda infeksi, tidak ada
luka gangren.
7. Penatalaksanaan
1) Infus RL 20 tetes/menit
2) Injeksi Cefotaxime 3 x 1gr
3) Injeksi Santagesic 2 x 500mg
8. AnalisaData
Pada sub bab ini akan mengarah pada proses pengumpulan data kesenjangan
9. Diagnosa keperawatan
Diagnosa Keperawatan
Gangguan rasa nyaman yeri berhubungan dengan diskontuinitas jaringan akibat
tindakan operasi
10. Intervensi
11. Implementasi
12. Evaluasi
A: Masalah teratasi
P: pertahankan 3 dan
4