FESTAGAMA

2018
Perencanaan Wilayah dan Kota
Departemen Arsitektur dan Perencanaan
Fakultas Teknik
Universitas Gadjah Mada

FORMULIR PENDAFTARAN LOMBA KARYA TULIS ILMIAH

Judul Karya Ilmiah :

Sub Tema yang Dipilih :
Perguruan Tinggi :
Foto ketua
kelompok
DATA KETUA KELOMPOK
Nama Lengkap : 3x4
NIM :
Jurusan / Prodi :
Jenis Kelamin :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat :
Telepon / E-mail :

DATA ANGGOTA I Foto anggota

Nama Lengkap : kelompok I
NIM :
Jurusan / Prodi : 3x4
Jenis Kelamin :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat :
Telepon / E-mail :

DATA ANGGOTA II
Nama Lengkap : Foto anggota
NIM : kelompok II
Jurusan / Prodi :
Jenis Kelamin : 3x4
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat :
Telepon / E-mail :

Dengan ini saya menyatakan turut berpartisipasi sebagai peserta Lomba Karya Tulis Ilmiah
Nasional dalam Y-PLAN FESTAGAMA 2018.
___________, ___________ 2018
Menyetujui,
Dosen Pembimbing Ketua Kelompok

NIP : NIM :

 FESTAGAMA
2018
Perencanaan Wilayah dan Kota
Departemen Arsitektur dan Perencanaan
Fakultas Teknik
Universitas Gadjah Mada

SCAN KTM
1. Ketua Kelompok

2. Anggota Kelompok I

3. Anggota Kelompok II