BAB III

TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NG.A

DENGAN CKD (CHRONIC KIDNEY DISEASE) DIRUANG INTERNA PRIA RSUD DR.
H. CHASAN BOESOIRIE TERNATE
A. Pengkajian
Tgl MRS : 16 September 2017 Jam Masuk : 21.30 WIT
Pengkajian Tanggal : 19 September 2017 Jam Pengkajian : 09.00 WIT
No. RM :- Dx. Medis : CKD

1. Identitas
a. Identitas Pasien
1. Nama : Tn.A
2. Umur : 45 th
3. Suku/bangsa : Tidore/Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : SD
6. Pekerjaan : ABK Speed boat
7. Alamat : Rum
b. Identitas Penanggung Jawab
1. Nama : Ny.S
2. Umur : 40 th
3. Suku/bangsa : Tidore/Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : SMP
6. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga (IRT)
7. Alamat : Rum
8. Hubungan Keluarga : Istri
2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Penyakit Sekarang
1) Keluhan Utama : Lemas
2) Riwayat Keluhan Utama : Klien mengatakan sejak 3 hari yang lalu klien mengeluh
lemas disertai dengan pusing dan mual. Klien mengatakan setiap kali bangun tidur
klien merasa pusing, kemudian keluarga klien membawa klien ke RSUD Dr. H.
Chasan Boesoirie Ternate pada pukul 21.30 WIT di UGD (Unit Gawat Darurat)
dan klien dipindahkan ke ruang interna pria
3) Sifat Keluhan Utama (PQRST)
P : Provokatif (Pencetus) :
Q : Quality (Kualitas) :
R : Regio (Daerah/Lokasi) :
S : Scale (Skala) :
T : Time (Interval Waktu) :
4) Keadaan yang memperberat / memperingan keluhan utama
 Klien mengatakan keluhan akan semakin dirasakan ketika klien beraktivitas
 Klien mengatakan keluhan akan berkurang ketika klien beristirahat
5) Keluhan yang menyertai :
Klien mengeluh pusing, mual.

b. Riwayat Penyakit Dahulu

1) Klien mengatakan sebelumnya pernah dirawat di RSUD Dr. H. Chasan Boesoirie
dengan penyakit yang sama
2) Klien mengatakan tidak mmiliki riwayat penyakit keturunan
3) Klien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi obat/makanan

c. Riwayat Penyakit Keluarga

1) Klien mengatakan di dalam keluarga tidak memiliki riwayat penyakit menular /
keturunan / kronis.
2) Klien mengatakan didalam keluarga tidak memiliki riwayat alergi obat/makanan
3) Genogram 3 generasi
3. Pengkajian Pola-Pola Fungsional
a. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
1) Persepsi sehat menurut klien
- Klien mengatakan ingin cepat sembuh dari penyakit yang dideritanya
2) Apakah klien pernah mendapatkan promosi kesehatan?
- Klien mengatakan tidak pernah mendapatkan promosi kesehatan
3) Pelindungan kesehatan (apakah klien melakukan pemeriksaan kesehatan rutin,
menjaga pola makan, rutin latihan fisik dan olahraga, cukup istirahat, dan memiliki
kemampuan ekonomi untuk mendapatkan pelayanan kesehatan?)
- Klien mengatakan melakukan pemeruiksaan kesehatan apabila sakit
4) Perilaku untuk mengatasi masalah kesehatan (apa yang biasa dilakukan klien saat
sakit: diet,latihan dan olahraga, pengobatan, terapi pada pelayanan kesehatan atau
mengatasi dengan membeli obat dari warung)
- Klien mengatakan apabila sakit, klien membeli obat di warung untuk diminum
5) Factor resiko yang berhubungan dengan kesehatan (kebiasaan/gaya hidup, status
social-ekonomi)
- Klien mengatakan sering minum minuman bersoda (extrajoss)
b. Pola Nutrisi-Metabolik
1) Kebiasaan
 Jenis makanan pokok : Nasi
 Jenis menu yang disajikan : Nasi, Sayur, Lauk
 Frekuensi makan : 3 x sehari
 Nafsu makan : Baik
 Jumlah porsi yang dimakan : 1 porsi dihabiskan
 Jenis minuman yang disukai : Air putih, ekstrajos
 Jumlah yang diminum : 8 gelas sehari
 Makanan pantangan : Tidak ada
2) Perubahan
Klien mengatakan selama sakit napsu makan terganggu karena sering merasa mual
dan ingin muntah saat makan. Klien mengatakan hanya menghabiskan 3-4 sendok
makan
c. Pola Eliminasi
1) Eliminasi
a) Kebiasaan
 Frekuensi : 2 kali sehari
 Konsistensi : Lunak
 Warna : Kekuningan
 Keluhan lain : Tidak ada keluhan
b) Perubahan
Tidak ada perubahan dalam BAB
2) Pola Eliminasi Urin
a) Kebiasaan
 Frekuensi : 6 x sehari
 Produksi urin : Tidak diukur
 Warna : Kuning
 Bau : Pessing
b) Perubahan
Tidak ada perubahan pada BAK

d. Pola Aktivitas-Latihan
1) Kebiasaan
a) Jenis aktivitas yang dilakukan sehari-hari
Main bola, membawa speed boat
b) Olahraga
 Jenis olahraga : Sepak bola
 Frekuensi : 1x sehari
 Durasi : 1 – 2 jam
 Intensitas :
c) Jenis aktivitas rekreasi yang dilakukan (berwisata, membaca, menonton, dll) : -
d) Kemampuan merawat diri sendiri:
 Berpakaian : mandiri
  Mandi : mandiri
 Makan : mandiri
 Toileting : mandiri
Jelaskan:
e) Personal hygiene
 Mandi : 2x sehari, pakai sabun
 Sikat gigi : 2x sehari, pakai pasta gigi
 Mencuci rambut : 2x sehari, pakai shampo
 Ganti pakaian dalam : 2x sehari, tiap kali mandi
 Kuku tangan dan kaki : panjang, kotor
2) Perubahan :
Klien mengatakan setelah sakit aktivitas sehari-hari tidak dilakukan dan tidak
olahraga karena sedang dirawat

e. Pola Istirahat Dan Tidur

1) Kebiasaan
 Tidur Malam : 22.00 WIT, bangun jam 06.00 WIT
 Tidur Siang : 14.00 WIT, bangun jam 15.30 WIT
 Lamanya Tidur : 8 jam sehari
 Ritual Tidur : Tidak ada
 keluhan lain : tidak ada keluhan
2) Perubahan
Klien mengatakan sulit untuk memulai tidur ketika malam

f. Pola Persepsi-Kognitif
1) Kebiasaan
a) Gambaran tentang indera khusus
 Penglihatan : tidak ada gangguan
 Pendengaran : tidak ada gangguan
 Perasa : tidak ada gangguan
  Peraba : tidak ada gangguan
 Pencium : tidak ada gangguan
b) Apakah klien menggunakan alat bantu? (kacamata, alat bantu dengar, dsb)
- Klien tidak menggunakan alat bantu
c) Kemampuan mengambil keputusan
baik
2) Perubahan : Tidak ada
g. Pola Konsep Diri-Persepsi Diri
1) Identitas diri
Tidak terkaji
2) Gambaran diri
Tidak terkaji
3) Harga diri
Tidak terkaji
4) Peran diri
Tidak terkaji
5) Ideal diri
Tidak terkaji

h. Pola Hubungan Peran

1) Gambaran tentang peran berkaitan dengan keluarga, teman, rekan kerja.
- Tidak terkaji
2) Kepuasan menjalankan peran
- Tidak terkaji
3) Pentingnya keluarga bagi klien
- Tidak terkaji
4) Struktur dan dukungan keluarga
- Tidak terkaji
5) Proses pengambilan keputusan dalam keluarga (siapa yang mengambil keputusan
dalam keluarga)
- Tidak terkaji
 6) Hubungan klien dengan orang lain
- Tidak terkaji
7) Orang terdekat klien
- Tidak terkaji
i. Pola Toleransi Terhadap Stres-Koping
1) Kebiasaan
a) Strategi yang biasa digunakan untuk mengatasi stress
- Tidak terkaji
b) Strategi koping yang biasa digunakan
- Tidak terkaji
c) Pengetahuan tentang teknik menejemen stress
- Tidak terkaji
2) Perubahan
a) Stressor yang dialami baru-baru ini : Tidak terkaji
b) Tingkat stress yang dipersepsikan : Tidak terkaji
c) Strategi mengatasi stress dan koping yang digunakan saat ini: Tidak terkaji

j. Pola Keyakinan-Nilai
1) Latar blakan budaya/etnis: Tidak terkaji
2) Status ekonomi atau perilaku kesehatan yang berkaitan dengan kelompok budaya
atau etnik : Tidak terkaji
3) Apa yang penting bagi klien dan keluarga? : Tidak terkaji
4) Pentingnya agama/spiritualitas bagi klien dan keluarga: Tidak terkaji
5) Dampak masalah kesehatan terhadap spiritualitas: Tidak terkaji

4. Pemeriksaan Fisik (Riview Of Sistem)

a. System Pernapasan (B1: Breathing)
1) Keluhan : Tidak ada keluhan
2) Inspeksi
 Bentuk dada : Simetris kanan & kiri
 Jenis pernapasan : Abdomen & thorakal
  Frekuensi pernapasan : 24x/mnt
 Irama pernapasan : Teratur
 Pengembangan dada : Sesuai irama pernapasan
 Lainnya : Tidak ada
3) Palpasi
 Kelainan / benjolan : Tidak ada kelainan dan benjolan
 Nyeri tekan : Tidak ada nyeri tekan
 Taktil Fremitus : Taktil fremitus sama antara paru kanan & kiri
4) Perkusi : Sonor
5) Auskultasi : Tidak ada bunyi napas tambahan
b. System kardiovaskular (B2: Bleeding)
1) Keluhan : Pusing
Tensi : 160/100, Nadi : 82x/mnt, Suhu : 37oC
2) Inspeksi
 Ictus cordis : Tampak jelas pada ICS 4-6
 Konjungtiva : Pucat
 Sclera mata : Tidak Icterus
3) Palpasi
 Ictus cordis teraba pada ICS 4-5
4) Perkusi
 Pekak pada daerah jantung
5) Auskultasi
 Suara jantung : tidak diukur

c. System persyarafan (B3: Brain)

1) Keluhan : Lemas
2) Kesadaran : Composmentis
3) GCS : E=4, M=6, V=5 ; Jumlah 15
4) Inspeksi
 Bentuk kepala : Oval
 Pupil : Isokor
  Kaku kuduk : Tidak ada
 Kelumpuhan : Tidak ada
 Persepsi sensori : Tidak ada gangguan persepsi sensori

d. System perkemihan ( B4: Bladder)

1) Keluhan : Tidak ada keluhan
2) Inspeksi : Tidak terpasang kateter
3) Palpasi : Tidak ada distensi & nyeri tekan
4) Intake cairan sehari : Tidak terkaji

e. System pencernaan – Eliminasi Alvi (B5: Bowel)

1) Keluhan : Mual
2) Inspeksi
 Bibir : Pucat & kering
 Gusi : Tidak ada pembengkakan
 Gigi : Tidak ada karies gigi
 Lidah : Terdapat bercak putih
 Tonsil : Tidak ada peradangan
 Abdomen : Bentuk datar
3) Aukultasi
 Bising Usus : Tidak diukur
4) Palpasi
 Tidak ada nyeri tekan pada abdomen
 Tidak terdapat hepatomegali, splenomegali, lainnya
5) Perkusi
 Tympani

f. System Tulang otot – integument (B6 : Bone)

1) Keluhan :
2) Inspeksi
 Pergerakan sendi : Lutut kanan terasa sakit
  Ekstremitas : Tidak ada kelainan
 Tulang belakang : Tidak ada kelainan pada tulang belakang
 Kulit : Terdapat bintik-bintik merah di tangan,terasa gatal dan
kulit kering
3) Palpasi
 Akral : Teraba dingin
 Turgor : Kembali lambat
4) Peruksi : Reflex normal dan tidak ada gangguan

g. System Endokrin
1) Keluhan : tidak ada kelainan
2) Inspeksi : tidak ada kelainan

5. Pemeriksaan Penunjang
1) Laboratorium
Tanggal : 16 September 2017
Jam : 12.32 WIT

Item Result Unit Normal

WBC 15,2 106 /µl 4,0-10

RBC 4,02 106 /µl 4,7-6,10

HGB 10 g/dl 12-16

 Bun Urea 106,3 Mg/dl 13-66

Uric Acid 9,36 Mg/dl 2,6-6

Cholestrol 242 Mg/dl 50-200

Creatinine 3,46 Mg/dl 0,6-1,1

Na 116 Mmo/l 135-145

K 36 Mmo/l 3,5-5,5

Cl 93 Mmo/l 98-108

6. Pengobatan dan Perawatan

1. Perawatan
a. Observasi TTV
b. Pemasangan infus
2. Pengobatan
a. IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
b. Ceftriaxone 1g/12jam/IV
c. Drips sohobion 1amp/24 jam/IV
d. Amlodipine 10mg/24jam/oral
e. Simvastatin 10mg/24jam/oral
f. Betahistin mesilat 8mg/3x1/oral
g. Aminefron 3x1/oral
h. Allupurinol 100mg/24jam/oral
B. Klasifikasi Data
1. Data Subjektif
a. Klien mengeluh lemas
b. Klien mengeluh pusing saat bangun tidur
c. Klien mengatakan sakit pada lutut kananya
d. Klien mengatakan tidak napsu makan dan hanya menghabiskan 3-4 sendok makan
e. Klien mengeluh mual dan ingin muntah pada saat makan
 f. Klien mengatakan akan semakin pusing jika beraktivitas
g. Klien mengeluh gatal-gatal di bagian kulit tangan
h. Klien mengatakan selama sakit klien belum pernah mandi

2. Data Objektif
a. Klien pucat
b. Klien Lemas
c. Turgor kulit jelek
d. Terdapat bintik-bintik merah dikulit
e. Tampak aktivitas dibantu oleh keluarga
f. Konjungtiva pucat
g. Akral teraba dingin
h. TD : 160/100 mmHg
i. Urea 106,3 Mg/dl
j. Uric acid 9,36 Mg/dl
k. Cholestrol 242 Mg/dl
l. Creatinine 3,46 Mg/dl
m. K 36 mmol/l
n. RBC 4,02 106 /µl
o. WBC 15,2 106 /µl
C. Analisa Data

No Data Etiologi Problem

1 DS :

 Klien mengeluh lemas

 Klien mengeluh sakit pada
lutut kanannya
 Klien mengatakan akan
semakin pusing jika
beraktivitas
DO : Anemia Intoleran aktivitas

 TD 160/100 mmHg
 HB 10 g/dl
 Klien pucat
 Klien lemas
 Tampak aktivitas dibantu oleh
keluarga

2 DS :

 Klien mengeluh gatal-gatal di

bagian kulit tangan
DO : Faktor Internal
Kerusakan
 Kulit klien tampak kering (Penyakit gagal integritas kulit
 Tampak adanya bintik-bintik ginjal kronis)
merah dikulit
 Turgor kulit kembali lambat
 Urea 106,3 Mg/dl
 Kreatinine 3,46 Mg/dl
3 Faktor resiko :

 Peningkatan tekanan darah Risiko penurunan

 Perubahan warna kulit curah jantung
 Adanya kelemahan
 Adanya kegelisahan
  Penurunan eritrosit dibawah
nilai normal

D. Prioritas Diagnosa Keperawatan

1. Intoleran aktivitas b.d Anemia
Ditandai dengan :
DS :
 Klien mengeluh lemas
 Klien mengeluh sakit pada lutut kanannya
 Klien mengatakan akan semakin pusing jika beraktivitas
DO :
 TD 160/100 mmHg
 HB 10 g/dl
 Klien pucat
 Klien lemas
 Tampak aktivitas dibantu oleh keluarga

2. Kerusakan integritas kulit b.d faktor internal (penyakit gagal ginjal kronik)
Ditandai dengan
DS :
 Klien mengeluh gatal-gatal di bagian kulit tangan
DO :
 Kulit klien tampak kering
 Tampak adanya bintik-bintik merah dikulit
 Turgor kulit kembali lambat
 Urea 106,3 Mg/dl
 Kreatinine 3,46 Mg/dl

3. Risiko penurunan curah jantung dengan faktor risiko :

 Peningkatan tekanan darah
 Perubahan warna kulit
 Adanya kelemahan
 Adanya kegelisahan
 Penurunan eritrosit dibawah nilai normal