LAMPIRAN CHECKLIST TPP

Nama :

Usia :

Jenis kelamin :

Alamat :

Tabel 1. Checklist Faktor Resiko Diabetes Melitus Tipe 2

Faktor Resiko Ya Tidak Keterangan

Riwayat keluarga penderita DM
Obesitas
Usia > 30 tahun
Gaya hidup (mengkonsumsi makanan manis)
(Chan, A., 2011)

Tabel 2. Checklist Manifestasi Klinis Diabetes Melitus Tipe 2

Manifestasi Klinis Ya Tidak Keterangan

Peningkatan frekuensi buang air kecil
Peningkatan rasa lapar
Peningkatan rasa haus
Cepat lelah
Mudah terinfeksi
Penurunan berat badan
Pandangan kabur (Komplikasi Hiperglikemia)
Kesemutan (Komplikasi Hiperglikemia)
Gatal (Komplikasi Hiperglikmia)
Mudah mengalami kebas pada ektremitas
(Chan, A., 2011)