Alamat Kampus:

Komplek Pondok

Formulir Pesantren Miftahul

Ulum Bettet
Pamekasan
PMB UNIVERSITAS ISLAM
Pendaftaran
MADURA Telp/Fax: 0324-321783
Hotline : 0853 3613 6633
TAHUN AKADEMIK 2018-2019 Website : www.uim.ac.id

A. PROGRAM STUDI YANG DIMINATI :

B. Pilihan 1 : ________________________________________________________
C. Pilihan 2 : ________________________________________________________
D. Pilihan 3 : ________________________________________________________

E. DATA PRIBADI (isi yang sesuai Ijazah/KTP)

F. Nama Lengkap : ________________________________________________________

G. NIK : ________________________________________________________

H. Tempat Lahir : _______________________ , Tgl. Lahir : _____________________

I. Alamat : ________________________________________________________

Kota : _______________________ , Kode Pos : _____________________

Telepon : _______________________ , HP : ___________________________
E-mail : ________________________________________________________

J. Jenis Kelamin : Pria / Wanita *)

K. LATAR PENDIDIKAN SLTA

L. Nama Sekolah : ________________________________________________________

M. Jurusan : ________________________________________________________

N. Alamat : ________________________________________________________

O. Tahun Masuk : _________________ , Tahun Lulus : ________________________

P. Nilai UN : _____________
www.pmb.uim.a

Q. KETERANGAN
Keterangan tersebut diatas diisi dengan sebenarnya, dan Tim PMB UIM dapat melakukan
pengecekan seperlunya.
c.id

Pamekasan, …………………………..2018

Pas Foto
LAMPIRAN FORMULIR: 3 xdari
(1). Slip Pembyaran 4 BRI, (2). Photo Copy Ijazah dilegalisir, (3). Photo Copy KTP dan KK,
(4), Pas Photo ukuran 3 x 4 sebanyak dua lembar, (5), Surat Rekomendasi.
(……………….………………………..)
Tanda Tangan dan Nama Lengkap