Laboratorium Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Journal Reading

Fakultas Kedokteran April 2018

Universitas Pattimura

KELOIDS: A REVIEW

Dikutip Dari:

E. Onyenyirionwu, A Agu

Disusun Oleh:

Yunita Y. Salaka

(2012833019)

Pembimbing:

dr. Fitri Kadarsih Bandjar, Sp.KK

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

PADA BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN

RSUD dr. M. HAULUSSY FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS PATTIMURA

AMBON

2018

1
KELOID: SEBUAH ULASAN ARTIKEL
Dikutip Dari:
E. Onyenyirionwu, A Agu

Abstrak
Manajemen keloid merupakan masalah klinis yang sulit. Artikel ini adalah sebuah ulasan
tentang metode terkini yang tersedia untuk terapi keloid. Pencarian online dilakukan pada
ulasan artikel dan publikasi lainnya tentang keloid terutama dari pubmed (hasil pencarian dari
NCBI national center for biotechnology information pada US National Library of medicine
(NLM) dan african journals online. Ulasan artikel yang terpilih telah ditentukan. Berbagai
macam metode pengobatan yang tersedia menganjurkan bahwa tidak adanya satupun metode
yang secara penuh memiliki hasil yang memuaskan. Saat ini, pengobatan kombinasi
menggunakan eksisi pembedahan diikuti dengan steroid intralesi atau terapi adjuvant lainnya
menunjukkan hasil yang paling baik untuk manajemen keloid.

kornea telah dilaporkan. Adanya variasi dan

PENDAHULUAN
Keloid berasal dari bahasa Yunani, yaitu
“cheloides”, yang artinya capit kepiting.
deskripsi tersebut diambil berdasarkan betuk
perpanjangan lesi mengenai jaringan normal
di sekitarnya. Keloid adalah penimbunan
jaringan fibrosa yang meluas melewati area
batas luka, tidak mengalami regresi, dan
cenderung berulang setelah eksisi. Keloid
bersifat jinak,dan merupakan proliferasi
jaringan fibrosa yang muncul di atas kulit
yang mengalami cedera kulit atau iritasi.
Keloid hanya dialami oleh manusia, terjadi
pada semua ras, tetapi orang – orang ras
afrika negroid cenderung lebih rentan.
Walaupun keloid lebih sering terjadi pada
lapisan dermis kulit, kasus keloid pada
kombinasi terapi menunjuk pada fakta bahwa
belum ada modalitas terapi yang sempurna.
EPIDEMIOLOGI
Keloid dapat terjadi diseluruh dunia. Angka
kejadian keloid ditemukan lebih besar pada
orang Afrika yang memiliki kulit berpigmen
gelap. Faktor risiko utama terjadinya keloid
yaitu pada kulit berpgimen gelap, hal ini
dimungkinkan karena adanya anomali dari
melanosit stimulating hormone (MSH).
Keloid lebih sering terjadi pada orang kulit
hitam seperti pada orang Hispanik dan Asia
serta jarang terjadi pada orang Kaukasia.
Keloid jarang terjadi pada albino dari semua
ras. Familial predisposisi terjadinya keloid
dengan cara pewarisan yang dominan dan

2
resesif telah ditemukan. Keloid banyak
dijumpai pada kelompok usia muda, dibawah
30 tahun, puncaknya pada usia 10-20 tahun,
pada pasien dengan peningkatan level
hormon pada pubertas dan kehamilan.
Meskipun kedua jenis kelamin dapat terkena
keloid, prevalensi pada perempuan lebih
tinggi hal ini dihubungkan dengan tindik
telinga. Skar keloid dapat terjadi pada semua
kelompok usia, tetapi jarang ditemukan pada
bayi dan orang tua. Keloid lebih sering timbul
pada dada, bahu dan lengan atas, daun
telinga, dan pipi. Keloid jarang terjadi pada
telapak tangan dan telapak kaki, namun
keloid pada telapak kaki telah dilaporkan.
Pada daerah kulit yang tipis seperti kelopak
mata atas, penis, skrotum, dan areola dari
payudara keloid jarang terjadi, tetapi keloid
lebih sering terjadi pada daerah pubis
dikarenakan konsentrasi kelenjar minyak
yang tinggi. Lesi jaringan parut yang sama
yaitu skar gipertrofik. Jaringan parut
hipertrofik berwarna merah dan lesi yang
menimbul akibat inflamasi kronik yang
berkepanjangan dan produksi kolagen yang
berlebihan.
SKAR HIPERTROFIK DAN KELOID
Karakteristik klinis
Keloid dan skar hipertrofik dapat dibedakan
terpisah secara klinis dan histokimia.
Perbedaan antara keloid dan skar hipertrofik
adalah skar hipertrofik dapat sembuh seiring
berjalannya waktu, sedangkan keloid jarang
mengalami perbaikan spontan. Skar
hipertrofik biasanya berkembang pada
minggu ke-4 hingga ke-8 setelah mengalami
luka, penutupan luka dengan ketegangan
yang berlebihan atau cedera traumatik kulit
lainnya, pertumbuhan yang cepat terjadi
dalam waktu 6 bulan kemudian mengalami
regresi selama beberapa tahun, pada akhirnya
skar akan menjadi rata dan tidak ada gejala
sisa yang menyertai. Sebaliknya, keloid dapat
terbentuk beberapa tahun setelah mengalami
cedera minor dan dapat terbentuk spontan
tanpa adanya cedera. Pembentukan keloid
dapat merupakan komplikasi dari lesi kulit
minor seperti jerawat, infeksi kulit, atau
gigitan serangga. Selanjutnya, keloid
cenderung menetap untuk waktu yang lama
dan tidak beregresi secara spontan. Keloid
muncul sebagai tumor yang agak keras,
lunak, dan menonjol, dengan permukaan
yang mengkilap, terkadang ditemukan
teleangiektasi dan epitel yang menipis.
Keloid tetap meninggi dan tebal dan terus
berproliferasi tanpa batas. Kelod dan skar
hipertrofik biasanya disertai dengan rasa
gatal, namun keloid dapat menimbulkan rasa
nyeri yang signifikan dan hyperesthesia.
Keloid cenderung mengalami kekambuhan
setelah eksisi, sedangkan kekambuhan
setelah eksisi pada skar hipertrofik jarang
terjadi.
3
 HISTOLOGI luka yang terganggu, atau kegagalan regulasi
Secara histologi, skar hipertrofik dan keloid sel untuk penyembuhan luka.
mengandung penebalan pada kolagen
dermal. Gambaran histologi keloid GENETIKA KELOID
ditemukan kumpulan fibrotik dari kumpulan Peningkatan prevalensi keloid pada ras
kolagen tebal yang berlebihan, elastin, berkulit gelap, peningkatan konkordansi
fibronektin, dan proteoglikan bersama antara kembar identik dan peningkatan
dengan fibroblas atipikal. Fibroblas pada pengelompokan familial menunjukkan
keloid meningkatkan aktivitas hidroksilase adanya kecenderungan genetik yang kuat
prolyl, yang terlibat dalam sintesis kolagen, terhadap pembentukan keloid. Individu yang
pada tingkat yang lebih tinggi darikulit bergolongan darah A dan HLA-B14, HLA-
normal atau bekas luka hipertrofik. Pada B21, HLA-BW16, HLA-BW35, HLA-DR5,
bekas luka normal, kolagen membentuk dan HLA-DQW3. Bentuk pewarisan tidak
cross-link reguler, sedangkan pada keloids diketahui secara pasti, tetapi beberapa teori
kolagen yang terbentuk tidak teratur, telah diajukan termasuk resesif autosomal,
membentuk nodul pada dermis. Dalam autosomal dominan dengan penetrasi tidak
penyembuhan luka normal, kolagen tipe III lengkap dan ekspresi variabel. Peningkatan
yang belum matang dari luka dapat kadar serum immunoglobulin E dan insiden
dimodifikasi menjadi kolagen tipe I yang diatesis alergi yang sangat tinggi telah
matang. Skar hipertrofik terutama terdiri atas diamati pada pasien yang mengalami keloid.
kolagen tipe III yang sejajar dengan Status imun sistemik yang secara genetik
permukaan epidermis dengan nodul yang cenderung terhadap pembentukan keloid
mengandung myofibroblas, filamen kolagen yaitu kadar serum komplemen,
ekstraseluler yang besar, dan asam imunoglobulin G dan imunoglobulin M.
mukopolisakarida dalam jumlah yang Beberapa penyakit jaringan ikat genetik yang
banyak. Sebaliknya, jaringan keloid sebagian berhubungan dengan keloid yaitu sindrom
besar tersusun atas kolagen tipe I dan III yang Rubinstein-Taybi , Ehlers – Danlos
tidak terorganisir, mengandung kumpulan syndrome, progeria, osteopoikilosis,
kolagen hiposelular pucat tanpa nodul atau scleroderma, dan pachydermoperiostosis.
miofibroblas berlebih. Kedua lesi Hubungan yang signifikan antara penyakit
menunjukkan peningkatan produksi beberapa jaringan ikat kongenital dan pembentukan
protein fibroblast, termasuk fibronektin, keloid tidak diketahui. Dalam sebuah
menunjukkan adanya sinyal penyembuhan penelitian, sindrom yang terkait dengan
keloid, yakni sindrom Rubinstein – Taybi dan

4
Goeminne tidak ditemukan pada keluarga untuk keloid, dan dapat menjadi terapi lini
dengan keloid. pertama. Efek utama dari kortikosteroid
dianggap untuk menekan proses inflamasi
PENATALAKSANAAN pada luka. Mekanisme kerja yang lain yaitu
Terapi keloid masih terus menjadi sebuah menghambat transkripsi sintesis nitrit oksida
tantangan dan belum ada modalitas terapi dengan penghambatan sintesis kolagen pada
tunggal yang terbaik untuk keloid. fibroblast, penghambatan pertumbuhan
Pencegahan terhadap keloid lebih penting, fibroblas keloid, degenerasi fibroblast, dan
karena keloid telah diketahui dapat berulang. downregulation ekspresi gen kolagen dalam
Beberapa modalitas terapi termasuk dressing keloid. Berbagai sediaan steroid yang dapat
oklusif, terapi tekan, injeksi kortikosteroid digunakan untuk injeksi intralesi termasuk
intralesi, eksisi, cryosurgery, radioterapi, hidrokortison asetat, metilprednisolon, dan
terapi laser, 5-fluorouracil (5-FU), deksametason. Triamcinolone acetonide
bleomycin, verapamil, asam retinoat, krim (TAC) (10–40 mg / ml per kursus setiap 4
imiquimod 5%, tacrolimus, botulinum toxin, minggu) adalah yang paling sering
dan terapi over-the-counter (misalnya digunakan. Tergantung pada jenis lesi, dua
ekstrak bawang, kombinasi hidrokortison, atau tiga dosis suntikan TAC sudah cukup,
silikon, dan vitamin E). Metode terapi tetapi beberapa mungkin memerlukan
lainnya adalah terapi ultrasound dan panas suntikan selama 6 bulan atau lebih dengan
atau teknik kombinasi. Kombinasi silicon gel interval 4-6 minggu. Steroid intralesi dapat
sheeting dan injeksi steroid intralesi digunakan sebagai terapi tunggal atau
direkomendasikan (oleh International sebagai terapi tambahan setelah eksisi bedah.
Advisory Panel on Scar Management) Perawatan yang paling efektif untuk skar
sebagai terapi lini pertama, dengan keloid adalah terapi gabungan yang
menggunakan terapi tekanan lokal jika melibatkan steroid dan eksisi bedah dengan
memungkinkan. Untuk kasus-kasus yang tingkat kesembuhan mencapai 80-100%.
resisten, terapi lini kedua mencakup terapi Komplikasi terapi ini termasuk atrofi,
laser dengan gelombang panjang tertentu dan pembentukan telangiectasia, dan perubahan
operasi dengan silicon gel sheeting, jika pigmen, dan lebih banyak terjadi pada
diperlukan. individu berkulit gelap.

STEROID PEMBEDAHAN
Steroid intralesi (triamsinolon) adalah terapi Bedah eksisi adalah terapi yang juga sering
yang paling efektif dan banyak digunakan dipilih, tetapi umumnya tidak dianjurkan

5
untuk keloid tanpa terapi tambahan. sebagai terapi tambahan setelah melakukan
Diperlukan pertimbangan yang hati – hati bedah eksisi. terapi dengan radiasi dapat
untuk pemilihan terapi ini karena tingkat menggunakan tele- atau brachy-therapy.
kekambuhan adalah antara 45% dan 100% Ketika terapi radiasi diindikasikan, keloid
dan dapat menghasilkan keloid yang lebih harus terlebih dahulu dipotong dan untuk
besar dan lebih agresif. Tingkat kekambuhan mencegah kekambuhan, bekas luka yang
berkurang menjadi 8% dengan penggunaan dihasilkan disinari. Radioterapi primer hanya
terapi kombinasi antara operasi efektif selama 6 bulan pertama setelah
pengangkatan dengan modalitas terapi munculnya keloid. Radiasi dianggap
tambahan, termasuk injeksi kortikosteroid, mengurangi laju fibroblast dan proliferasi sel
terapi tekanan, injeksi interferon (IFN), atau endotel yang mengakibatkan penurunan
terapi radiasi. Lesi kecil dapat dieksisi dan jumlah produksi kolagen. Sinar Xf, sinar
penutupan primer dilakukan sementara lesi elektron, dan brachytherapy dosis rendah
yang lebih besar mungkin memerlukan atau dosis tinggi telah digunakan terutama
pencangkokan kulit dan teknik bedah yang sebagai terapi tambahan untuk operasi
kompleks seperti flap untuk mengurangi pengangkatan keloid dengan hasil yang baik.
ketegangan di sekitar kulit. Trauma jaringan Efek merugikan dari terapi radiasi termasuk
pada eksisi bedah harus minimal karena perubahan pigmen, dermatitis radiasi, dan
terlepas dari teknik bedah, dermis yang potensi risiko karsinogenesis. Radioterapi
terluka dapat menyebabkan proliferasi sebagai terapi tambahan tidak dianjurkan
fibroblas dan pembentukan kolagen dalam untuk pasien hamil, keloid yang terletak di
jumlah yang banyak akan menghasilkan dekat kelenjar tiroid, atau payudara wanita.
pembentukan keloid. Faktor lain yang
meningkatkan kemungkinan kekambuhan TERAPI TEKAN LOKAL
termasuk dead space, material asing, Terapi tekanan lokal atau kompresi mekanik
hematoma, infeksi, dan tegangan luka. telah terbukti efektif dalam mencegah
kekambuhan setelah eksisi bedah, terutama
RADIASI keloid telinga. Terapi tekan positif dianggap
Terapi keloid menggunakan radiasi masih mengurangi ketersediaan oksigen,
kontroversial, walaupun penelitian telah meningkatkan suhu basal, meningkatkan
membuktikan efikasi dan menurunkan hidrasi kulit, dan menghambat angiogenesis
tingkaat kekambuhan, tingkat keamanan dari dan pembentukan telangiektasis baru. Perban
radioterapi masih dipertanyakan. Radioterapi kompresi ataupun anting khusus yang
telah digunakan sebagai terapi tunggal atau dirancang, dapat dipakai pada lobulus telinga

6
selama fase penyembuhan luka untuk
menghindari pembentukan skar luka yang
berlebihan dan tekanan harus dijaga antara 24
dan 30 mmHg selama 6-12 bulan. Baik
digunakan pada daun telinga atau untuk
keloid di bagian lain tubuh, terapi tekan
memiliki efek samping yang minimal dan
berkhasiat meskipun sederhana. Hasil yang
baik juga diperoleh ketika anting-anting
dikombinasikan dengan silicon gel sheeting.
SILICONE GEL SHEETING
Silicon gel sheeting adalah pendekatan non-
invasif untuk pencegahan dan pengobatan
keloid dan skar hipertrofik. Silicon sheet
diperkirakan bekerja dengan meningkatkan
suhu, hidrasi, dan tekanan oksigen pada skar,
yang akan menyebabkan skar menjadi lebih
lunak dan memipih. Agar efektif, silicon
sheet harus ditempel pada skar selama 12 -24
jam / hari dalam 2–3 bulan. Penggunaan
silicon gel sheets dibatasi oleh kepatuhan
pasien sehari-hari. Silicon sheet juga dapat
digunakan sebagai terapi tambahan pasca
eksisi bedah, kortikosteroid intralesi, dan
terapi laser.
LASER
Terapi laser untuk keloid memiliki
keberhasilan terapi yang bervariasi. Laser
seperti karbon dioksida (CO2) dan erbium:
Yttrium aluminium garnet (YAG) adalah
laser non-selektif tipe ablatif yang memiliki
target kormofor molekul air dengan panjang
gelombang sementara sekitar 585 dan 595-
nm pulsed dye dan neodymium (Nd): YAG
laser nonablative dan memiliki kromofor
(biasanya oksihemoglobin) yang selektif.
585-nm Pulsed-Dye Laser (PDL). saat ini
memberikan hasil yang paling baik. Laser
tersebut menargetkan oksihemoglobin dan
menyebabkan photothermolysis selektif di
pembuluh darah skar, dengan iskemia dan
nekrosis. Masalah utama dengan 585 - nm
PDL adalah bahwa melanin merupakan
kromofor kompetitif, karena itu, 585 - nm
PDL tidak memiliki efek pada individu
berkulit gelap, yang beresiko lebih besar
mengalami keloid. Untuk pasien berkulit
gelap, PDL 595-nm merupakan laser spesifik
vaskular alternatif. meningkatkan angka
keberhasilan sebesar 83-88%. Efek samping
yang dapat timbul akibat terapi laser yaitu
hipertensi atau hipopigmentasi dan blister.
Purpura pasca operasi adalah efek samping
yang paling umum dari terapi 585-nm PDL.
CRYOTHERAPY
Cryosurgery banyak digunakan untuk terapi
keloid dan skar hipertrofik. Memiliki
mekanisme kerja yang cepat, pendinginan
berulang dan menghangatkan kembali
jaringan, yang menyebabkan kematian sel
dan peluruhan jaringan. Krioterapi telah
digunakan sebagai monoterapi dan bersama
dengan terapi lain untuk skar yang lebih
besar. Cryosurgery telah dilaporkan memiliki
khasiat 50-85% pada keloid, memberikan
7
permukaan yang lebih rata dan meredakan dan gejala mirip flu selama 48-72 jam pasca-
gejala. Efek samping akut dari cryotherapy injeksi.
termasuk nyeri, nekrosis, edema dan infeksi,
sementara efek kronis termasuk atrofi, Bleomicin
hiperpigmentasi, dan hipopigmentasi. Bleomycin sulfate bekerja menghambat
langsung sintesis kolagen melalui
EMERGING THERAPIES mekanisme penghambatan terhadap stimulasi
Modalitas terapi yang kurang lazim TGF-β1. Bleomicin memiliki aktivitas
digunakan tetapi dengan efikasi yang antitumor, antiviral, dan antibakteri dan
mungkin dipercaya termasuk suntikan IFN merupakan metabolit sekunder dari strain
intralesional, bleomycin, FU, dan verapamil. streptomyces yang diperoleh dari tanah.
Terapi interferon Suntikan intralesi dari bleomicin
IFN adalah sitokin dengan efek menunjukan perbaikan yang signifikan
antiproliferatif, antifibrotik, dan antivirus. dalam tingginya skar dan kelenturan bekas
Interferon menurunkan sintesis kolagen tipe I luka serta mengurangi eritema, pruritus dan
dan III. Efek antifibrotic diperkirakan nyeri. Atrofi dermal dan hiperpigmentasi
dimediasi melalui efek antagonis terhadap terkadang dapat terjadi sebagai efek samping
Transformasi Growth Factor-beta (TGF - β) terapi ini.
dan histamin. IFN alfa- 2b disuntikkan
intralesi (1,5 juta IU dua kali sehari selama 4 5 – Fluorourasil
hari), mengurangi ukuran keloid sebesar 50% 5 - FU merupakan analog pirimidin sebagai
selama 9 hari, menunjukkan lebih efektirf antimetabolit pada kemoterapi kanker.
dari kortikosteroid intralesi. Juga ditemukan Intralesi 5 - FU menghambat proliferasi
bahwa setelah eksisi keloid IFN alfa-2b lebih fibroblas dan menurunkan penanda
efektif daripada kortikosteroid untuk fibrogenetik dan TGF-alpha. 5-FU
mencegah kekambuhan. Beberapa studi memberikan hasil terapi yang lebih baik
klinis lain, belum menunjukkan efikasi IFN dalam kombinasi dengan steroid atau laser
intralesi jangka panjang dalam terapi keloid. dibandingkan monoterapi. Efek samping
Terapi IFN memiliki biaya yang mahal yang merugikan dari intralesi 5-FU termasuk
(sekitar $ 100 per perawatan) dan memiliki rasa sakit, ulserasi, dan sensasi terbakar.
efek samping termasuk rasa nyeri pada
daerah suntikan yang membutuhkan anestesi Verapamil
lokal dan demam, menggigil, berkeringat di Verapamil merupakan antagonis kalsium
malam hari, kelelahan, mialgia, sakit kepala, untuk menghambat sintesis dan sekresi

8
matriks ekstraseluler (misalnya kolagen, skaar. Efek samping retinoid yaitu sensitiv
fibronektin) dan meningkatkan proses terhadap cahaya, iritasi kulit dan atrofi kulit.
fibrinase. Telah terbukti bahwa verapamil
intralesi efektif dalam mengurangi ukuran Agen lain yang telah memiliki hasil
keloid dibandingkan dengan triamcinolone bervariasi termasuk tacrolimus,
intralesi tanpa efek samping nyeri di tempat imunosupresan, Botulinum toxin A,
suntikan atau hipopigmentasi. Dalam neurotoxin, terapi ultrasound, dan agen
hubungannya dengan silicon sheets, nonprescription seperti ekstrak bawang dan
verapamil intralesi menghasilkan hasil yang vitamin E topikal. Beberapa keberhasilan
lebih baik bila dibandingkan dengan yang dicatat dengan beberapa agen ini
monoterapi silicon sheet. bersifat anekdot.

MODALITAS TERAPI LAIN KESIMPULAN

Imiquimod Berbagai modalitas pengobatan yang tersedia
Imiquimod merupakan agen yang untuk terapi keloid menunjukkan bahwa
menginduksi produksi lokal sitokin masih belum ada metode tunggal yang benar-
proinflamasi (misalnya, IFN-a, tumor benar memuaskan. Faktanya adalah bahwa
necrosis factor-a) dan mediator lainnya dan pencegahan merupakan pengobatan terbaik.
menyebabkan respons imun T-helper (Th) Pembedahan yang tidak perlu harus
tipe 1, menghasilkan efek antifibrotik, dan dihindari. Telah disarankan bahwa orang tua
proapoptotik. Imiquimod, krim 5%, telah dari keluarga yang rentan keloid harus
terbukti memiliki potensi untuk mencegah mempertimbangkan telinga anak-anak
kekambuhan setelah eksisi keloid. mereka ditindik pada masa bayi atau anak
usia dini atau mungkin tidak sama sekali.
Retinoid Pilihan terakhir untuk tidak menusuk sama
Vitamin A topikal dan intralesi serta derivat sekali harus dipertimbangkan karena keloid
retinoidnya membantu penyembuhan luka telinga lobus bilateral telah dilaporkan terjadi
dan mengurangi munculnya jaringan parut pada pasien berusia 9 bulan setelah tindik
patologis. Larutan asam retinoat (0,05%) telinga yang dilakukan pada usia 3 bulan.
yang digunakan setiap hari pada skar Namun demikian, terapi kombinasi untuk
menunjukkan penurunan ukuran dan keloid telah memberikan hasil terapi yang
berkurangnya rasa gatal. Penelitian lain lebih baik. Terapi steroid dengan TAC saja
dengan tretinoin topikal 0,05% menunjukkan untuk lesi kecil, atau dikombinasikan dengan
penurunan yang signifikan dalam ukuran pembedahan atau modalitas terapi lain untuk

9
lesi yang lebih besar, telah berguna dalam 16. Niessen FB, Spauwen PH, Schalkwijk J, Kon M.
On the nature of hypertrophic scars and keloids:
mengendalikan pertumbuhan keloid. A review. Plast Reconstr Surg 1999;104:1435‑58.
17. Onyenyirionwu E, Adisa AC, Mbanaso AU.
Plantar keloid – A case report. J Med Investig
REFERENSI Pract 2004;5:74‑5.
1. Juckett G, Hartman‑Adams H. Management of
18. Aslan G, Terzioglu A, CigSar B. A massive
keloids and hypertrophic scars. Am Fam
plantar keloid. Ann Plast Surg 2001;47:581.
Physician 2009;80:253‑60.
19. Osswald SS, Elston DM, Vogel PS. Giant right
2. Jackson IT, Bhageshpur R, DiNick V, Khan A,
plantar keloid treated with excision and
Bhaloo S. Investigation of recurrence rates among
tissue‑engineered allograft. J Am Acad Dermatol
earlobe keloids using various postoperative
2003;48:131‑4.
therapeutic modalities. Eur J Plast Surg
2001;24:88‑95. 20. Al‑Attar A, Mess S, Thomassen JM, Kauffman
CL, Davison SP. Keloid pathogenesis and
3. Kelly AP. Keloids and hypertrophic scars. In:
treatment. Plast Reconstr Surg 2006;117:286‑300.
Parish LC, Lask GP, editors. Aesthetic
21. Viera MH, Caperton CV, Berman B. Advances in
Dermatology. New York: McGraw‑Hill; 1991. p.
8‑69. the treatment of keloids. J Drugs Dermatol
2011;10:468‑80.
4. Jemec GB. Linear atrophy following intralesional
22. Atiyeh BS. Nonsurgical management of
steroid injections. J Dermatol Surg Oncol
1988;14:88‑9. hypertrophic scars: Evidence‑based therapies,
standard practices, and emerging methods.
5. Datubo‑Brown DD. Keloids: A review of the
Aesthetic Plast Surg 2007;31:468‑92.
literature. Br J Plast Surg 1990;43:70‑7.
23. Wheeland RG. Keloids and hypertrophic scars.
6. Shukla IM, Arora NP, Arora MM. Corneal keloid.
In: Amdt KA, Robinson JK, Leboit PE, Wintroub
Indian J Ophthalmol 1975;23:18‑9.
BU, editors. Cutaneous Medicine and Surgery.
7. LeMasters WC, Notz RG. Corneal keloids. Trans Philadelphia: Saunders Elsevier; 1996. p. 900‑5.
Pa Acad Ophthalmol Otolaryngol 1986;38:286‑8.
24. Alster TS, West TB. Treatment of scars: A
8. Jung JJ, Wojno TH, Grossniklaus HE. Giant review. Ann Plast Surg 1997;39:418‑32.
corneal keloid: Case report and review of the
25. Murray JC. Keloids and hypertrophic scars. Clin
literature. Cornea 2010;29:1455‑8.
Dermatol 1994;12:27‑37.
9. Painstil AB. Superficial soft tissue swellings. In:
26. Muir IF. On the nature of keloid and hypertrophic
Badoe EA, Archampong EQ, da Rocha‑Afodu JT,
scars. Br J Plast Surg 1990;43:61‑9.
editors. Principles and Practice of Surgery
27. Hawkins HK. Pathophysiology of the burn scar.
including Pathology in the Tropics. 4th ed. Tema,
Ghana: Ghana Publishing Corporation; 2009. p. In: Herndon DN, editor. Total Burn Care.
245‑63. Philadelphia: Saunders Elsevier;2007. p. 608‑19.
28. Abergel RP, Pizzurro D, Meeker CA, Lask G,
10. Brissett AE, Sherris DA. Scar contractures,
hypertrophic scars, and keloids. Facial Plast Surg Matsuoka LY, Minor RR, et al. Biochemical
2001;17:263‑72. composition of the connective tissue in keloids
and analysis of collagen metabolism in keloid
11. Butler PD, Longaker MT, Yang GP. Current
fibroblast cultures. J Invest Dermatol
progress in keloid research and treatment. J Am
1985;84:384‑90.
Coll Surg 2008;206:731‑41.
29. Slemp AE, Kirschner RE. Keloids and scars: A
12. Gauglitz GG, Korting HC, Pavicic T, Ruzicka T,
review of keloids and scars, their pathogenesis,
Jeschke MG. Hypertrophic scarring and keloids:
risk factors, and management. Curr Opin Pediatr
Pathomechanisms and current and emerging
2006;18:396‑402.
treatment strategies. Mol Med 2011;17:113‑25.
30. Sephel GC, Woodward SC. Repair, regeneration,
13. Omo‑Dare P. Genetic studies on keloid. J Natl
and fibrosis. In: Rubin E, editor. Rubin’s
Med Assoc 1975;67:428‑32.
Pathology. Baltimore: Lippincott, Williams and
14. Berman B, Perez OA, Konda S, Kohut BE, Viera Wilkins; 2001. p. 84‑117.
MH, Delgado S, et al. A review of the biologic
31. Brown JJ, Ollier W, Arscott G, Ke X, Lamb J,
effects, clinical efficacy, and safety of silicone
Day P, et al. Genetic susceptibility to keloid
elastomer sheeting for hypertrophic and keloid
scarring: SMAD gene SNP frequencies in
scar treatment and management. Dermatol Surg
Afro‑Caribbeans. Exp Dermatol 2008;17:610‑3.
2007;33:1291‑302.
32. Cohen IK, McCoy BJ, Mohanakumar T,
15. Davidson S, Aziz N, Rashid RM, Khachemoune
Diegelmann RF. Immunoglobulin, complement,
A. A primary care perspective on keloids.
Medscape J Med 2009;11:18.
10
 and histocompatibility antigen studies in keloid
patients. Plast Reconstr Surg 1979;63:689‑95.
33. Bloom D. Heredity of keloids; review of the
literature and report of a family with multiple
keloids in five generations. N Y State J Med
1956;56:511‑9.
34. Marneros AG, Norris JE, Olsen BR,
Reichenberger E. Clinical genetics of familial
keloids. Arch Dermatol 2001;137:1429‑34.
35. Placik OJ, Lewis VL Jr. Immunologic
associations of keloids. Surg Gynecol Obstet
1992;175:185‑93.
36. Kazeem AA. The immunological aspects of
keloid tumor formation. J Surg Oncol
1988;38:16‑8.
37. Murray JC, Pollack SV, Pinnell SR. Keloids: A
review. J Am Acad Dermatol 1981;4:461‑70.
38. Siraganian PA, Rubinstein JH, Miller RW.
Keloids and neoplasms in the Rubinstein‑Taybi
syndrome. Med Pediatr Oncol 1989;17:485‑91.
39. Hambrick GW Jr, Carter DM.
Pachydermoperiostosis. Touraine‑Solente‑Golé
syndrome. Arch Dermatol 1966;94:594‑607.
40. Akintewe TA, Alabi GO. Scleroderma presenting
with multiple keloids. Br Med J (Clin Res Ed)
1985;291:448‑9.
41. Mafong E, Ashinof R. Treatment of hypertrophic
scars and keloids. Aesthetic Surg J
2000;20:114‑20.
42. Donkor P. Head and neck keloid: treatment by
core excision and delayed intralesional injection
of steroid. J Oral Maxillofac Surg
2007;65:1292‑6.
43. Mofikoya BO, Adeyemo WL, Abdus‑salam AA.
Keloid and hypertrophic scars: A review of recent
developments in pathogenesis and management.
Nig Q J Hosp Med 2007;17:134‑9.
44. Mustoe TA, Cooter RD, Gold MH, Hobbs FD,
Ramelet AA, Shakespeare PG, et al. International
clinical recommendations on scar management.
Plast Reconstr Surg 2002;110:560‑71.
45. Shockman S, Paghdal KV, Cohen G. Medical and
surgical management of keloids: A review. J
Drugs Dermatol 2010;9:1249‑57.
46. Schäffer MR, Efron PA, Thornton FJ, Klingel K,
Gross SS, Barbul A. Nitric oxide, an autocrine
regulator of wound fibroblast synthetic function.
J Immunol 1997;158:2375‑81.
47. Kauh YC, Rouda S, Mondragon G, Tokarek R,
diLeonardo M, Tuan RS, et al. Major suppression
of pro‑alpha1(I) type I collagen gene expression
in the dermis after keloid excision and immediate
intrawound injection of triamcinolone acetonide.
J Am Acad Dermatol 1997;37:586‑9.
48. Jalali M, Bayat A. Current use of steroids in
management of abnormal raised skin scars.
Surgeon 2007;5:175‑80.
49. Murray JC, Pollack SV, Pinnell SR. Keloids and
hypertrophic scars. Clin Dermatol 1984;2:121‑33.
50. Darzi MA, Chowdri NA, Kaul SK, Khan M.
Evaluation of various methods of treating keloids
and hypertrophic scars: A 10‑year follow‑up
study. Br J Plast Surg 1992;45:374‑9.
51. Lawrence WT. In search of the optimal treatment
of keloids: Report of a series and a review of the
literature. Ann Plast Surg 1991;27:164‑78.
52. Leventhal D, Furr M, Reiter D. Treatment of
keloids and hypertrophic scars: A meta‑analysis
and review of the literature. Arch Facial Plast
Surg 2006;8:362‑8.
53. Kelly AP. Medical and surgical therapies for
keloids. Dermatol Ther 2004;17:212‑8.
54. Sanders KW, Gage‑White L, Stucker FJ. Topical
mitomycin C in the prevention of keloid scar
recurrence. Arch Facial Plast Surg 2005;7:172‑5.
55. van de Kar AL, Kreulen M, van Zuijlen PP,
Oldenburger F. The results of surgical excision
and adjuvant irradiation for therapy‑resistant
keloids: A prospective clinical outcome study.
Plast Reconstr Surg 2007;119:2248‑54.
56. De Lorenzi F, Tielemans HJ, van der Hulst RR,
Rhemrev R, Nieman FH, Lutgens LC, et al. Is the
treatment of keloid scars still a challenge in 2006?
Ann Plast Surg 2007;58:186‑92.
57. Ogawa R, Mitsuhashi K, Hyakusoku H, Miyashita
T. Postoperative electron‑beam irradiation
therapy for keloids and hypertrophic scars:
Retrospective study of 147 cases followed for
more than 18 months. Plast Reconstr Surg
2003;111:547‑53.
58. Ragoowansi R, Cornes PG, Moss AL, Glees JP.
Treatment of keloids by surgical excision and
immediate postoperative single‑fraction
radiotherapy. Plast Reconstr Surg
2003;111:1853‑9.
59. Panizzon RG. Dermatologic radiotherapy.
Hautarzt 2007;58:701‑10.
60. Reish RG, Eriksson E. Scar treatments:
Preclinical and clinical studies. J Am Coll Surg
2008;206:719‑30.
61. Guix B, Henríquez I, Andrés A, Finestres F, Tello
JI, Martínez A. Treatment of keloids by
high‑dose‑rate brachytherapy: A seven‑year
study. Int J Radiat Oncol Biol Phys
2001;50:167‑72.
62. Brent B. The role of pressure therapy in
management of earlobe keloids: Preliminary
report of a controlled study. Ann Plast Surg
1978;1:579‑81.
11
63. Fulton JE Jr. Silicone gel sheeting for the
prevention and management of evolving
hypertrophic and keloid scars. Dermatol Surg
1995;21:947‑51.
64. Akaishi S, Akimoto M, Hyakusoku H, Ogawa R.
The tensile reduction effects of silicone gel
sheeting. Plast Reconstr Surg 2010;126:109e‑11e.
65. Gold MH, Foster TD, Adair MA, Burlison K,
Lewis T. Prevention of hypertrophic scars and
keloids by the prophylactic use of topical silicone
gel sheets following a surgical procedure in an
office setting. Dermatol Surg 2001;27:641‑4.
66. Mrowietz U, Seifert O. Keloid scarring: New
treatments ahead. Actas Dermosifiliogr 2009;100
Suppl 2:75‑83.
67. Alster TS, Handrick C. Laser treatment of
hypertrophic scars, keloids, and striae. Semin
Cutan Med Surg 2000;19:287‑92.
68. Goldman MP, Fitzpatrick RE. Laser treatment of
scars. Dermatol Surg 1995;21:685‑7.
69. Shaffer JJ, Taylor SC, Cook‑Bolden F. Keloidal
scars: A review with a critical look at therapeutic
options. J Am Acad Dermatol 2002;46 2 Suppl:
S63‑97.
70. Layton AM, Yip J, Cunliffe WJ. A comparison of
intralesional triamcinolone and cryosurgery in the
treatment of acne keloids. Br J Dermatol
1994;130:498‑501.
71. Edwards L. The interferons. Dermatol Clin
2001;19:139‑46, ix.
72. Berman B, Duncan MR. Short‑term keloid
treatment in vivo with human interferon alfa‑2b
results in a selective and persistent normalization
of keloidal fibroblast collagen,
glycosaminoglycan, and collagenase production
in vitro. J Am Acad Dermatol 1989;21 (4 Pt
1):694‑702.
73. Davison SP, Mess S, Kauffman LC, Al‑Attar A.
Ineffective treatment of keloids with interferon
alpha‑2b. Plast Reconstr Surg 2006;117:247‑52.
74. Poochareon VN, Berman B. New therapies for the
management of keloids. J Craniofac Surg
2003;14:654‑7.
75. España A, Solano T, Quintanilla E. Bleomycin in
the treatment of keloids and hypertrophic scars by
multiple needle punctures. Dermatol Surg
2001;27:23‑7.
76. Naeini FF, Najafian J, Ahmadpour K. Bleomycin
tattooing as a promising therapeutic modality in
large keloids and hypertrophic scars. Dermatol
Surg 2006;32:1023‑9.
77. Robles DT, Berg D. Abnormal wound healing:
Keloids. Clin Dermatol 2007;25:26‑32.
78. Uppal RS, Khan U, Kakar S, Talas G, Chapman
P, McGrouther AD. The effects of a single dose
of 5‑fluorouracil on keloid scars: A clinical trial
of timed wound irrigation after extralesional
excision. Plast Reconstr Surg 2001;108:1218‑24.
79. Fitzpatrick RE. Treatment of inflamed
hypertrophic scars using intralesional 5‑FU.
Dermatol Surg 1999;25:224‑32.
80. Apikian M, Goodman G. Intralesional
5‑fluorouracil in the treatment of keloid scars.
Australas J Dermatol 2004;45:140‑3.
81. Nanda S, Reddy BS. Intralesional 5‑fluorouracil
as a treatment modality of keloids. Dermatol Surg
2004;30:54‑6.
82. Margaret Shanthi FX, Ernest K, Dhanraj P.
Comparison of intralesional verapamil with
intralesional triamcinolone in the treatment of
hypertrophic scars and keloids. Indian J Dermatol
Venereol Leprol 2008;74:343‑8.
83. D’Andrea F, Brongo S, Ferraro G, Baroni A.
Prevention and treatment of keloids with
intralesional verapamil. Dermatology
2002;204:60‑2.
84. Berman B. Biological agents for controlling
excessive scarring. Am J Clin Dermatol 2010;11
Suppl 1:31‑4.
85. Schön MP, Schön M. Imiquimod: Mode of action.
Br J Dermatol 2007;157 Suppl 2:8‑13.
86. Prutkin L. Wound healing and Vitamin A acid.
Acta Derm Venereol 1972;52:489‑92.
87. Janssen de Limpens AM. The local treatment of
hypertrophic scars and keloids with topical
retinoic acid. Br J Dermatol 1980;103:319‑23.
88. Hansen DA. Treatment of hypertrophic scars with
retinoic acid. S Afr Med J 1979;56:1114.
89. Daly TJ, Golitz LE, Weston WL. Adouble‑blind
placebo‑controlled efficacy study on tretinoin
cream 0.05% in the treatment of keloids and
hypertrophic scars. J Invest Dermatol
1986;86:470.
90. Kim A, DiCarlo J, Cohen C, McCall C, Johnson
D, McAlpine B, et al. Are keloids really
“gli‑loids”?: High‑level expression of gli‑1
oncogene in keloids. J Am Acad Dermatol
2001;45:707‑11.
91. Zhibo X, Miaobo Z. Intralesional botulinum toxin
type A injection as a new treatment measure for
keloids. Plast Reconstr Surg 2009;124:275e‑7e.
92. Walker JJ. Ultrasound therapy for keloids. S Afr
Med J 1983;64:270.
93. Hosnuter M, Payasli C, Isikdemir A, Tekerekoglu
B. The effects of onion extract on hypertrophic
and keloid scars. J Wound Care 2007;16:251‑4.
94. Baumann LS, Spencer J. The effects of topical
Vitamin E on the cosmetic appearance of scars.
Dermatol Surg 1999;25:311‑5.
95. Lane JE, Waller JL, Davis LS. Relationship
between age of ear piercing and keloid formation.
Pediatrics 2005;115:1312‑4.
12
96. Tirgan MH, Shutty CM, Park TH.
Nine‑month‑old patient with bilateral earlobe
keloids. Pediatrics 2013;131:e313‑7.

13