BAGIAN ILMU KESEHATAN MATA Journal reading

FAKULTAS KEDOKTERAN JANUARI 2018

UNIVERSITAS PATTIMURA

Herpes Simplex Keratitis:

Challenges In Diagnosis And
Clinical Management
Pembimbing: dr. Carmila Tamtelahitu, Sp.M, M. Kes

Oleh: Yunita Y. Salaka

BAGIAN ILMU KESEHATAN MATA Journal reading
FAKULTAS KEDOKTERAN JANUARI 2018
UNIVERSITAS PATTIMURA

Herpes Simplex Keratitis:

Permasalahan dalam
Mendiagnosis dan Penanganan
Pembimbing: dr. Carmila Tamtelahitu, Sp.M, M. Kes

Oleh: Yunita Y. Salaka

Abstrak
• Virus Herpes simpleks menyebabkan penyakit pada mata, yaitu yang
paling sering keratitis herpetik stromal
• Keratitis Herpetik stromal akibat infeksi berulang.
• Awalnya infeksi merupakan infeksi subklinis. Reaktivasi menyebabkan
respon inflamasi  berkurangnya sensasi kornea, pembentukan
jaringan parut, hingga kebutaan.
• Keratitis herpes stroma didiagnosis dengan presentasi klinisnya pada
pemeriksaan slit-lamp, namun literatur tidak selalu mendukung
keakuratan temuan klinis ini.
Abstrak…. (cont.)
• polymerase chain reaction assay, uji imunosorben enzim-linked, antibodi
imunofluoresen, dan kultur virus telah memberikan diagnosis yang lebih pasti,
namun juga memiliki beberapa keterbatasan.
• Perawatan saat ini mengurangi keparahan lesi dan mengendalikan penyebaran
virus lebih lanjut, namun tidak memberikan penyembuhan.
Pendahuluan
• Tempat infeksi yang paling umum adalah mulut, genitalia, dan mata
dan juga otak
• infeksi bersifat unilateral, sekitar 1,3% -12% individu yang terkena
memiliki infeksi mata bilateral.
• Infeksi dapat terjadi pada segmen anterior dan posterior mata, epitel
kornea.
• Didiagnosis dengan presentasi klinisnya, namun presentasi atipikal
dari infeksi dapat menghambat diagnosis dan pengobatan yang
tepat.
Patofisiologi
• Infeksi primer terjadi setelah HSV menyebar melalui
kontak langsung dengan selaput lendir host.
• virus berpindah melalui neuron sensorik untuk
membentuk latensi pada ganglia trigeminal;
• infeksi bersifat asimtomatik sampai pengaktifan ulang
virus mengarah ke infeksi sekunder atau berulang.
• Herpetic stromal keratitis (HSK) terdiri dari tiga subtipe
utama: epitelial, stroma, dan endothelial
Patofisiologi
• SK berkembang sebagai akibat respon kekebalan terhadap
virus.
• Substipe stroma dapat dibagi lagi menjadi keratitis
diskiformis, immune SK, dan necrotizing keratitis.
• Keratitis endotel bermanifestasi sebagai rejection line-like
keratitis precipitate dan edema stroma. Variasi dalam
presentasi antara subtipe yang berbeda telah menimbulkan
tantangan dan permasalahan dalam mendiagnosis kondisi
ini secara akurat.
Gambar 1. Gambar 1 Gambar representatif dari berbagai kerusakan kornea akibat infeksi HSV1.
Catatan: (A) herpetik epitelial dendrit pada sambungan graft-host. (B) Subepitel bula besar akibat
endotelitis HSV. (C) Deposito ring-lipid yang mengelilingi keratitis diskular fokal. (D) Ulkus herpetik
geografis besar pada pasien HIV. (E) Keratouveitis herpetik dengan peradangan ruang anterior
(hipopon berlapis akibat akumulasi sel darah putih), endapan keratin berukuran kecil (agregat sel darah
putih pada permukaan endotel kornea), dan edema kornea (karena disfungsi endotel). (F) Dendrit
herpes epitelial. (G) Cacat epitel neurotrofik postherpetik akibat kerusakan saraf kornea oleh HSv1. (H)
Bintik kornea herpetik besar dengan inkarserasi iris ke sisi perforasi kornea.
Diagnosis
• Didiagnosis dengan presentasi klinisnya pada pemeriksaan
slit-lamp.
• Gejala umum meliputi kemerahan, kotoran mata, mata
berair, iritasi, gatal, nyeri, dan fotofobia.
• keratitis epitel : bintik granular kasar yang membentuk lesi
terpisah,
• Pemeriksaan fisik dapat mengungkapkan area yang memutih.
Pada pemeriksaan slit-lamp, keratitis epitel: lesi dendritik
dengan terminal bulb, batas yang membengkak, dan infiltrasi
sel intraepitelial.
Diagnosis
• SK pada pemeriksaan fisik tampak opak atau memutih, karena
infiltrasi stromal.
• bentuk nekrosis SK tampak berwarna abu-abu putih atau
opak, namun ada nekrosis dan ulkus yang menyertainya pada
pemeriksaan slint-lamp.
• lesi epitel atipikal, polymerase chain reaction (PCR) telah
digunakan untuk mengkonfirmasi HSK
• pengumpulan air mata dan uji antibodi imunofluoresensi
(IFA), juga telah digunakan untuk membantu identifikasi lesi
epitelial
Diagnosis
• Uji imunosorben Enzymelinked (ELISA) dan kultur virus telah
digunakan sebagai alat diagnostik untuk semua subkelompok
lesi.
• Lesi epitel dendritiform pada pemeriksaan slit-lamp bersifat
patognomonik untuk keratitis.
• lesi atipikal dapat membuat diagnosis menjadi sulit.
• Faktor-faktor yang mempengaruhi diagnosis meliputi lamanya
penyakit, penyakit sistemik, penggunaan obat sebelumnya,
dan transplantasi kornea, karena hal ini dapat mengubah
penampilan lesi pada pemeriksaan slit-lamp.
Diagnosis
• Infeksi amebic dan jamur telah keliru diidentifikasi sebagai
keratitis HSV.
• Rübben dkk, 8% dari lesi HSV yang didiagnosis secara klinis
diidentifikasi. PCR sebagai lesi yang disebabkan oleh anggota
keluarga Herpesviridae lainnya - virus varicella zoster.
• oleh El-Aal dkk, PCR mendeteksi 29,2% lebih banyak kasus
daripada kultur sel
• PCR lebih cenderung mengidentifikasi pasien yang hadir
dengan lesi khas atau pasien yang belum menggunakan obat
antiviral
Diagnosis
• McGilligan dkk, karena SK adalah hasil respon kekebalan
terhadap virus, bukan Infeksi virus itu sendiri, mungkin akan
menjelaskan hasil PCR yang negatif
• ada penurunan 80% virus yang dapat dideteksi pada pasien
yang telah mengkonsumsi 400 mg asiklovir dua kali sehari.
• Tes PCR memerlukan goresan kornea.
• infeksi berulang mungkin mengalami penurunan ketebalan
kornea.
• Kultur virus : gold standar dalam diagnosis
Permasalahan untuk Penanganan Secara Klinik
• Pengobatan terkini untuk HSK meliputi
Asiklovir :Asiklovir mempengaruhi DNA virus yang baru disintesis.
Gansiklovir, efek samping dapat menyebabkan penglihatan kabur,
tanda-tanda keratitis, dan iritasi mata
Triflurotimidin,
penciclovir,
Valasiklovir : memiliki biovalaibilitas yang baik
• pengobatan HSV saat ini tidak memberikan penyembuhan,
menurunkan durasi gejala dan membantu mempertahankan virus
dalam keadaan laten.
Permasalahan untuk Penanganan Secara Klinik
• kekambuhan penyakit HSV okular adalah 23,1% pada
pasien yang memakai asiklovir.
• Resiko kekambuhan adalah 20% selama 2 tahun, 40%
selama 5 tahun, dan 67% pada usia 7 tahun, dan
risikonya meningkat dengan episode berikutnya
• Perubahan tambahan akibat HSK : ketebalan kornea.
• Dalam penelitian yang dilakukan oleh Wilhelmus dkk,
ketebalan kornea SK disciform menurun 15% .
Tabel 1. Ringkasan pengobatan saat ini untuk
subtipe yang berbeda
Subgroup Treatment

epithelial subtype Antiviral agents13

Stromal subtype Combination of topical corticosteroids

and antiviral agents27

endothelial subtype Combination of topical corticosteroids

and antiviral agents50
Kesimpulan
• HSK adalah infeksi kornea yang disebabkan oleh HSV.
• Setelah infeksi primer dan pembentukan latensi di ganglia sensorik,
virus dapat distimulasi untuk memasuki siklus menular, yang mana ia
kembali ke kornea.
• Infeksi berulang ini menyebabkan berbagai komplikasi, khususnya
respons inflamasi, bisa membahayakan integritas kornea,
menyebabkan jaringan parut kornea dan pada kasus yang parah
terjadi kebutaan.
• HSK terutama merupakan diagnosis klinis berdasarkan temuan
pemeriksaan slit-lamp.
• Lesi epitel dendritiform pada pemeriksaan slit-lamp bersifat
patognomonik untuk keratitis.
• penelitian menunjukkan bahwa lesi okular yang disebabkan oleh
cytomegalovirus, herpes zoster, adenovirus, dan infeksi jamur telah
salah didiagnosis sebagai lesi HSK.
• Uji diagnostik lainnya, seperti uji PCR, ELISA, IFA, dan kultur virus,
telah memberikan diagnosis yang lebih pasti, namun memiliki
keterbatasan sendiri. variasi subtipe keratitis yang berbeda telah
membuat diagnosis lesi atipikal lebih sulit.
• Latensi HSV telah mencegah farmakoterapi untuk menghilangkan
virus.
• Perawatan farmakoterapi saat ini telah membantu mengurangi
kekambuhan dan mempertahankan latensi, namun infeksi sekunder
masih dapat terjadi.
• SK, sebagai akibat respon imunomodulasi, merupakan penyebab
utama penurunan sensasi kornea dan kebutaan.
• Asiklovir tidak efektif melawan tahap inflamasi SK, karena hanya ada
sedikit virus yang ditemukan selama puncak peradangan.
• Setiap episode infeksi berulang meningkatkan risiko episode
berikutnya dan selanjutnya mempersulit manajemen klinis.