Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.

com

CaseRepOrt

Herpes Zoster Ophthalmicus

Thomas Catron, MD Pusat Medis Kabupaten Alameda, Rumah Sakit Umum Dataran Tinggi, Departemen
H.Gene Hern, MD, MS Pengobatan Darurat

Redaktur Bagian Pengawas:Eric R. Snoey, MD

Riwayat penyerahan: Diserahkan pada 15 November 2007; Revisi Diterima Tidak Ada; Diterima 22 Februari 2008. Cetak
ulang tersedia melalui akses terbuka di www.westjem.org
[BaratJEM. 2008;9:174-176.]

PERKENALAN
Herpes zoster adalah diagnosis umum di gawat
darurat (ED). Disebabkan oleh reaktivasi virus
varicellazoster (VZV), zoster biasanya muncul sebagai
ruam dermatom yang menyakitkan. Selain keterlibatan
kulit atau mukosa, reaktivasi VZV umumnya
mempengaruhi bagian mata dari saraf trigeminal dan
kemudian mata. Manifestasi ini disebut herpes zoster
ophthalmicus (HZO). HZO dianggap sebagai
kedaruratan oftalmologis, karena gejala sisa sering
berupa nyeri kronis yang parah dan kehilangan
penglihatan. Untuk memastikan tindak lanjut yang
tepat dan untuk meminimalkan morbiditas, diagnosis
HZO yang akurat dan tepat waktu di UGD sangatlah
penting. Meskipun biasanya diagnosis mudah dibuat Gambar 1.Penyerapan fluorescein dendritik dari Herpes zoster
berdasarkan riwayat dan temuan kulit, mata.

LAPORAN KASUS membran, nares, dan orofaring. Pasien tidak memiliki

Seorang pria Tionghoa berusia 64 tahun datang ke UGD dengan
penglihatan kabur selama lima hari di mata kanannya. Pengaburan
itu dikaitkan dengan fotofobia ringan dan sakit kepala sebelah kanan
yang dia gambarkan sebagai rasa sakit yang membakar di dahinya.
Pasien tidak memakai lensa korektif dan menyangkal adanya trauma,
paparan bahan kimia, sekret, sensasi benda asing, kontak sakit, atau
riwayat masalah serupa. Peninjauan sistem positif selama sekitar satu
minggu malaise, mialgia, dan demam subyektif. Pasien menyangkal
sakit tenggorokan, rinore, perubahan pendengaran, ruam, atau
masalah lainnya. Pasien tidak tahu apakah dia pernah menderita
cacar air atau sariawan, dan dia menyangkal adanya masalah medis,
operasi, alergi, atau obat-obatan sebelumnya.
Pemeriksaan fisik menunjukkan laki-laki yang tampak sehat tanpa
tekanan dengan tanda-tanda vital sebagai berikut: detak jantung 72
kali/menit, tekanan darah 145/84 mm Hg, pernapasan 14 kali/menit,
suhu mulut 36,8°C dan saturasi oksigen udara ruangan sebesar 97%.
Ujian HENT tidak menunjukkan ruam atau lesi yang jelas; namun,
pasien mengalami hiperestesi ringan di dahi kanannya. Dia memiliki
saluran telinga yang normal, timpani
limfadenopati servikal atau auricular.
Pemeriksaan oftalmologi signifikan untuk iritasi konjungtiva
ringan di sisi kanan tanpa eksudat atau jaringan parut kornea yang
jelas. Pasien memiliki kelopak mata normal dan refleks pupil
konsensual dengan ketidaknyamanan ringan pada pemeriksaan pupil
ipsilateral dan kontralateral. Gerakan ekstraokular utuh tanpa
diplopia. Ketajaman visual adalah 20/20 di mata kiri, 20/80 di kanan,
dan 20/20 di keduanya. Bidang visual normal dan simetris.
Pemeriksaan funduskopi mengungkapkan dasar mata yang tampak
normal tanpa bukti perdarahan, oklusi vaskular, papilledema, atau
ablasi retina. Tekanan intraokular normal secara bilateral. Ujian
lampu celah ruang anterior menunjukkan tidak ada ulserasi kornea
atau sel dan suar. Pewarnaan fluorescein menghasilkan lesi kornea
dendritik bercabang 7mm (Gambar 1). Sisa ujiannya biasa-biasa saja.
Pasien dimulai dengan asiklovir oral dan
sikloplegik topikal. Oftalmologi dikonsultasikan, dan
pasien dipulangkan ke klinik oftalmologi, dimana
temuan UGD dikonfirmasi. Di klinik pasien dimulai

Jurnal BaratdariKedokteran Darurat 174 Jilid IX,TIDAK. 3 : Agustus 2008

Catron dkk
steroid topikal selain antivirus dan sikloplegik, dan dipulangkan
ke rumah dengan tindak lanjut dini oleh oftalmologi.
DISKUSI
Virus varicella-zoster memanifestasikan dirinya sebagai dua
sindrom berbeda pada manusia. Selama infeksi primer, virus
menyebabkan cacar air. Setelah infeksi awal, VZV tetap laten di dorsal
root ganglia neuron sensorik, kemungkinan muncul kembali sebagai
herpes zoster di kemudian hari dalam kehidupan pasien.
Di Amerika Serikat, tingkat infeksi primer VZV mencapai hampir
100% pada usia 60 tahun; namun, angka ini kemungkinan akan
menurun dengan meluasnya penggunaan vaksin VZV. Risiko varicella
zoster seumur hidup adalah antara 10-20% pada pasien yang pernah
menderita cacar air. Risiko reaktivasi termasuk penurunan respon
imun yang dimediasi sel-T termasuk yang disebabkan oleh penuaan
normal, HIV/AIDS, dan pengobatan imunosupresif.
Herpes zoster ophthalmicus adalah presentasi zoster yang
relatif umum. Menurut definisi HZO adalah reaktivasi VZV di divisi
oftalmik saraf trigeminal (V ), dan menyumbang 10-25% dari 1
semua kasus herpes zoster.1Sementara HZO tidak selalu
mempengaruhi struktur mata, banyak komplikasi akut dan jangka
panjang yang terkait dengan penyakit ini adalah akibat dari
toksisitas virus langsung ke mata atau respon peradangan
berikutnya di dalam mata. Diperkirakan sekitar 50% dari mereka
yang didiagnosis dengan HZO akan mengalami komplikasi.
Banyak dari hasil yang buruk ini dapat dicegah atau diperbaiki
dengan pengenalan dini, pengobatan, dan rujukan.
Secara klasik, HZO dimulai dengan gejala seperti flu termasuk
demam, mialgia, dan malaise selama kurang lebih satu minggu.
Biasanya, pasien kemudian mengalami ruam dermatom unilateral
yang nyeri pada distribusi satu atau lebih cabang V : supraorbital,
lakrimal,
1
dan nasocilliary. Manifestasi kulit biasanya dimulai sebagai
ruam makula eritematosa, berkembang selama beberapa hari
menjadi papula, vesikel, dan kemudian pustula. Ini akhirnya pecah
dan berkeropeng, dan pada individu imunokompeten akan sembuh
selama dua sampai tiga minggu. Pada sekitar 60% kasus, pasien akan
mengeluhkan prodromal dermatom yang menyakitkan sebelum
timbulnya ruam. Keterlibatan okular tidak selalu dalam HZO; namun,
pada pasien dengan keterlibatan saraf nasocilliary (tanda Hutchinson)
beberapa rangkaian kasus menunjukkan 100% berkembang menjadi
patologi mata.2Kira-kira sepertiga dari mereka tanpa keterlibatan
nasosilia akhirnya akan mengalami manifestasi mata.3Sebaliknya,
pada sebagian kecil pasien (seperti pasien kami), gejala okular akan
mendominasi.4
Pemeriksaan fisik harus mencakup pemeriksaan oftalmologi
menyeluruh termasuk inspeksi eksternal, ketajaman visual, lapang
pandang, gerakan mata ekstra, respon pupil, funduskopi, tekanan
intraokular, pemeriksaan lampu celah ruang anterior, dan pemeriksaan
kornea dengan dan tanpa pewarnaan. Seperti pada pasien kami,
Jilid IX,TIDAK. 3 : Agustus 2008
Herpes Zoster Opthalmicus
diagnosis banding mencakup berbagai patologi: keratitis herpes
simpleks, konjungtivitis virus atau bakteri lainnya, uveitis,
glaukoma, trauma, paparan bahan kimia, oklusi vaskular, migrain,
sakit kepala cluster, neuritis trigeminal, neuritis optik, vaskulitis,
dan lain-lain. Jika ada ruam klasik, pemeriksaan singkat akan
membatasi perbedaan ini; namun, seperti pada pasien kami, ini
tidak akan cukup untuk mendiagnosis pasien dengan keterlibatan
okular murni. Keterlibatan okular klasik ditandai dengan keratitis
dendritik atau punctata (Gambar 1). Pola infeksi ini terjadi pada
sekitar 65% pasien dengan HZO;4namun, temuan mata lainnya
lebih sering dan berkisar dari konjungtivitis sederhana hingga
nekrosis dan pelepasan retina. Setiap struktur di mata mungkin
terlibat.4
Tes diagnostik jarang diindikasikan, karena diagnosis hampir
selalu dapat dibuat dengan kombinasi riwayat dan fisik. Dimungkinkan
untuk menggunakan apusan Tzanck atau pewarnaan Wright untuk
menentukan apakah lesi mengandung virus tipe herpes (walaupun ini
tidak akan membedakan antara VZV dan virus herpes lainnya). Kultur
virus, uji imunofluoresensi langsung, atau PCR juga dapat digunakan
untuk memastikan diagnosis.
Di ED pengobatan terdiri dari perawatan luka lokal, kontrol
nyeri, inisiasi pengobatan antivirus, dan antibiotik jika diperlukan.
Asiklovir dan antivirus serupa lainnya telah terbukti secara
signifikan mengurangi hasil buruk yang terkait dengan HZO jika
dimulai dalam 72 jam setelah gejala awal.5,6,7,8
Studi melaporkan berkurangnya rasa sakit selama wabah,
berkurangnya kemungkinan neuralgia pasca herpes, peningkatan
laju penyembuhan kulit, penurunan durasi pelepasan virus, dan
penurunan kejadian keterlibatan kornea. Tidak terbukti bahwa
pasien memperoleh manfaat ini jika pengobatan dimulai setelah
jangka waktu 72 jam, tetapi mengingat profil efek samping obat
yang sangat rendah dan gejala sisa komplikasi yang serius,
sebagian besar dokter merekomendasikan pemberian antivirus
selama tujuh minggu pertama. sampai 10 hari gejala.
Steroid (topikal dan sistemik) juga dapat berperan dalam
pengobatan HZO. Dalam beberapa penelitian, steroid sistemik telah
terbukti mempercepat penyembuhan kulit dan mengurangi rasa sakit
awal; namun, belum ada penelitian definitif yang menunjukkan
berkurangnya kejadian jangka panjang neuralgia pascaherpetik atau
komplikasi okular.9,10Demikian pula, steroid topikal dapat membantu
dalam penanganan awal nyeri akibat uveitis atau skleritis; namun,
mereka memiliki sejumlah efek samping yang serius dan potensi
komplikasi dan tidak boleh digunakan tanpa pengobatan anti-virus
secara bersamaan.4Selalu dapatkan konsultasi oftalmologis sebelum
memulai pengobatan steroid.
Obat opiat oral dan antiinflamasi nonsteroid sering
diindikasikan untuk nyeri dan dapat ditambah dengan
penggunaan sikloplegik pada pasien yang menunjukkan
gambaran iritis.
Pada individu sehat dengan keterlibatan mata minimal, sebagian
besar sumber menyarankan pengobatan rawat jalan dengan tujuh
sampai 10 hari asiklovir oral dengan dosis 800mg.
175 Jurnal BaratdariKedokteran Darurat
Herpes Zoster Opthalmicus
lima kali sehari. Agen antivirus lain (valacyclovir dan famciclovir)
menawarkan manfaat yang setara dan telah mengurangi frekuensi
pemberian dosis, yang dapat meningkatkan kepatuhan pasien. Dalam
kasus berisiko tinggi, pemberian asiklovir IV diindikasikan.
Penerimaan dianjurkan bagi mereka dengan imunodefisiensi yang
diketahui, pasien dengan obat imunosupresif, keterlibatan beberapa
dermatom (yang dapat mengindikasikan imunosupresi), keterlibatan
retina, ulserasi kornea, atau superinfeksi bakteri yang serius. Semua
pasien dengan kemungkinan diagnosis HZO memerlukan konsultasi
oftalmologis sebelum keluar dari ED untuk memastikan evaluasi
penuh untuk komplikasi yang lebih serius. Untuk pasien yang akhirnya
dipulangkan ke rumah, tindak lanjut oftalmologi dini adalah wajib.
KESIMPULAN
HZO adalah reaktivasi VZV yang berpotensi serius dalam
distribusi divisi oftalmik saraf trigeminal. Biasanya entitas ini hadir
dengan temuan klasik yang membuat diagnosis menjadi
sederhana; namun, seperti halnya dengan pasien kami, HZO
dapat dengan mudah dikacaukan dengan patologi mata yang
lebih umum dan jinak. Pemeriksaan oftalmologi lengkap
diperlukan pada pasien dengan penurunan penglihatan atau
mata merah. Setelah diagnosis HZO ditegakkan, terapi antivirus
dan tambahan yang sesuai harus dimulai dan konsultasi
oftalmologi harus diminta untuk evaluasi dan pengobatan
komplikasi umum.
Alamat Korespondensi:H. Gene Hern, Jr. MD, MS,
Departemen Kedokteran Darurat, Pusat Medis Alameda
County, Rumah Sakit Umum Highland, 1411 E 31st St,
Oakland, CA 94602-1018. Email: gene_hern@yahoo.com .
Jurnal BaratdariKedokteran Darurat
Catron dkk
REFERENSI
1. Ragozzino MW, Melton LJ 3d, Kurland LT, Chu CP, Perry HO. Studi
berbasis populasi herpes zoster dan gejala sisa nya.Obat. 1982;
61:310-316.
2. Zaal MJ, Völker-Dieben HJ, D'Amaro J. Nilai prognostik tanda Hutchinson
pada herpes zoster ophthalmicus akut.Graefes Arch Clin Exp
Ophthalmol. 2003; 241:187-191.
3. Harding SP, Lipton JR, Wells JC. Riwayat alami herpes zoster
ophthalmicus: prediktor postherpetic neuralgia dan keterlibatan
okular.Br J Oftalmol. 1987; 71:353-358.
4. Syaikh S, Ta CN. Evaluasi dan pengelolaan herpes zoster
ophthalmicus.Saya Dokter Fam. 2002; 66:1723-1730.
5. Severson EA, Baratz KH, Hodge DO, Burke JP. Herpes zoster
ophthalmicus di olmsted county, Minnesota: apakah antivirus
sistemik membuat perbedaan?Arch Oftalmol. 2003; 121:386-390.
6. Morton P, Thomson AN. Asiklovir oral dalam pengobatan herpes
zoster dalam praktik umum.NZ Medi J. 1989; 102:93-95.
7. Huff JC, Bean B, Balfour HH Jr, Laskin OL, Connor JD, Corey L, dkk.
Terapi herpes zoster dengan asiklovir oral.Am J Med. 1988;
85:84-89.
8. McGill J, Chapman C, terapi Mahakasingam M. Asiklovir pada infeksi
herpes zoster. Panduan praktis.Trans Ophthalmol Soc UK. 1983;
103:111-114.
9. Kayu MJ, Johnson RW, McKendrick MW, dkk. Uji coba asiklovir secara
acak selama 7 hari atau 21 hari dengan dan tanpa prednisolon untuk
pengobatan herpes zoster akut.N Engl J Med. 1994; 330:896-900.
10. Whitley RJ, Weiss H, Gnann JW, dkk. Asiklovir dengan dan tanpa
prednison untuk pengobatan herpes zoster. Percobaan acak,
terkontrol plasebo. Institut Nasional Alergi dan Kelompok Studi
Antiviral Kolaborasi Penyakit Menular.Ann Intern Med. 1996;
125:376-383.
176 Jilid IX,TIDAK. 3 : Agustus 2008