Asuhan Keperawatan Pasien dengan SNH

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA NY. S DENGAN STROKE NON HEMORAGIK
DI RUANG CENDANA RSUD Prof. DR. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO

OLEH :
ETIKA NURASIH
(I4B015003)

KEPERAWATAN DEWASA I
SEMESTER 1

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN
JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM PROFESI NERS
PURWOKERTO

2015
 ASUHAN KEPERAWATAN
PADA NY. S DENGAN STROKE NON HEMORAGIK
DI RUANG CENDANA RSUD Prof. DR. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO

Pengkajian dilakukan pada : Senin, 26 Oktober 2015, pukul 21.00 WIB.

Di Ruang Cendana RSUD Prof. DR. Margono Soekarjo Purwokerto

I. PENGKAJIAN

A. Identitas

1. Identitas Pasien
Nama : Ny. S
Umur : 60 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama Pendidikan : Islam
Pekerjaan : SMP
Alamat :-
No RM :-
Diagnosa Medis : xxxxxxx
: Stroke Non Hemoragik (SNH)

B. Riwayat Kesehatan

1. Keluhan Utama

Pasien mengeluh lemah pada kaki kiri

2. Riwayat Penyakit Sekarang

 Pasien datang dari IGD RSUD Margono Soekarjo pada hari Minggu, 25 Oktober 2015 dengan
keluhan lemah pada kaki kiri dan tidak bisa digerakkan. Pasien mengatakan kaki kirinya tiba-tiba
saja terasa berat dan lama-lama sulit untuk digerakkan pada hari Minggu pagi sekitar pukul
05.00 WIB pada saat pasien berjalan-jalan di sekitar halaman rumahnya.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan belum pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya. Saat ini merupakan
pertama kalinya pasien di rawat. Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit lain yang
berat seperti DM, Jantung dan Paru, tetapi pasien mengatakan beberapa bulan lalu saat
memeriksakan kesehatannya di klinik kesehatan nilai GDS pernah mencapai 300 mg/dL. Pasien
memeliki riwayat hipertensi.
4. Riwayat Keluarga

Dalam keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit menular,

penyakit keturunan maupun penyakit kejiwaan. Dalam keluarga pasien
belum ada yang pernah sakit yang sama seperti yang dialami pasien
sekarang.

C. Pola Kesehatan Fungsional

1. Pola persepsi kesehatan - manajemen kesehatan

DS : Pasien menganggap kesehatan itu penting, sehingga saat sakit pasien langsung meminta
pertolongan tenaga kesehatan. Keputusan untuk datang ke tenaga kesehatan dirundingkan
dengan suami dan anaknya. Pasien rutin mengontrol kesehatannya di klinik kesehatan di dekat
tempat tinggalnya. Suami pasien mengatakan belum memahami hal-hal yang harus dilakukan
untuk kesembuhan isterinya selain dengan obat-obatan.
DO : -

2. Pola nutrisi – metabolik

DS : Pasien mengatakan sebelum dan selama sakit nafsu makan baik. Makan 3x sehari habis satu
porsi makanan berat seperti nasi, sayur, dan lauk. Minum habis 6-8 gelas air putih sehari.
 Sebelum sakit pasien mengatakan jarang minum-minuman yang pekat seperti teh dan kopi.
Selama sakit pasien hanya minum air putih saja.
DO : -

3. Pola eliminasi
a. Pola defekasi
DS : Pasien dan keluarga pasien mengatakan sebelum dan selama sakit kebiasaan BAB 1x
sehari, konsistensi lunak, sedikit-sedikit, warna kuning.
DO : Abdomen supel.
b. Pola eliminasi urin
DS : Pasien mengatakan sebelum sakit lancar 4-5 kali sehari, warna kuning jernih saat BAK.
Selama sakit pun BAK lancar 5-6 kali sehari menggunakan pispot di tempat tidur pasien karena
belum bisa mobilisasi.
DO : pasien tidak terpasang DC

4. Pola aktifitas - latihan

DS : Pasien mengatakan mengalami keterbatasan dalam melakukan perawatan
diri, seperti mandi, toileting, berpakaian, bergerak di tempat tidur dan
berpindah.
DO : Pasien terlihat tidak dapat bergerak bebas karena kaki kiri belum bisa
digerakkan.

Kemampuan dalam perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan/minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi/ROM √
Keterangan : 0 : mandiri, 1: dengan alat, 2 : dibantu orang lain, 3 : di bantu
orang lain dan alat, 4 : tergantung total.

5. Pola persepsi - kognitif

Alat Indera:
a. Penglihatan
DS : Pasien mengatakan masih dapat melihat objek yang besar dan masih dapat membaca tulisan
dengan baik.
DO : Pasien tidak menggunakan kacamata.
b. Pendengaran
DS : Pasien mengatakan masih dapat mendengar suara dengan jelas.
DO : Saat berbicara terkadang pasien sambil melihat mimik muka lawan bicara. Pasien terlihat
fokus saat diajak berbicara.
c. Pengecap
DS : Pasien mengatakan masih dapat merasakan rasa asin, manis, dan pahit.
DO: pasien mengatakan rasa roti yang ada di mejanya manis.
d. Persepsi Nyeri
DS : Pasien mengatakan masih dapat merasakan nyeri, begitu pula pada kaki kirinya yang tidak
bisa digerakkan.
DO : Pasien tampak menahan nyeri saat kaki kiri dicubit.
DO : Pasien mampu berbicara dengan baik
DS : Pasien merupakan lulusan SMP. Pasien tidak memiliki riwayat gangguan kejiwaan.

6. Pola istirahat-tidur
DS : Pasien mengatakan pola tidur teratur, biasa tidur 5-8 jam dan merasa tidurnya nyenyak. Saat
di RS pasien mengatakan tidur 5-6 jam sehari.
DO : Pasien terlihat akan beristirahat saat dikaji.

7. Pola konsep diri

a. Gambaran diri/body image
DS : Pasien merasa ingin segera sembuh dengan keadaan tubuhnya saat ini.
b. Identitas diri
DO : Pasien adalah seorang perempuan
c. Peran
DS : Pasien berperan sebagai seorang isteri, ibu dan seorang nenek. Pasien merupakan anak
kelima dari sepuluh bersaudara.
d. Ideal diri
DS : Pasien mengatakan bahwa dirinya ingin kembali sehat seperti sebelumnya.
e. Harga diri
DS : Pasien tidak merasa malu atas penyakitnya, dan menerima apa yang terjadi saat ini.

8. Pola peran dan hubungan

 DS : Pasien merupakan seorang isteri, ibu dan nenek. Pasien memiliki
hubungan yang baik dengan keluarganya.

DO : Selama di rumah sakit, pasien ditunggu oleh suami dan bergantian

dengan anaknya.

9. Pola seksualitas dan reproduksi

DS : Pasien sudah menikah.

DO : Pasien seorang perempuan dan memiliki dua orang anak perempuan.

10. Pola koping – toleransi stress

DS : Pasien mengatakan jika ada masalah pasien selalu bercerita kepada suami dan anaknya.
DO : Suami pasien merupakan penanggung jawab atas perawatan pasien selama di RS.

11. Pola keyakinan dan nilai

Pasien merupakan orang Jawa, sehari-hari menggunakan bahasa Jawa. Pasien beragama islam.
Pasien yakin dengan berdoa, dirinya akan diberi kesembuhan oleh Alloh swt.

D. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum : Cukup

2. Kesadaran : compos mentis dengan E = 4, V = 5, M = 6; GCS = 15
3. Postur tubuh : Tidak ada kifosis, lordosis dan skoliosis, pasien tampak kaki kiri tidak bisa
digerakkan.
4. Tanda – tanda vital
a. Frekuensi pernafasan : 20x/menit
b. Nadi : 80x/menit
c. Suhu : 37 0C
 d. Tekanan darah : 150/90 mmHg

5. Head to toe
a. Kepala : bentuk mesochepal, tidak ada lesi.
1) Rambut : beruban, lurus, tidak berketombe, tampak bersih.
2) Mata : bentuk simetris, tidak tampak sekret, pupil isokor tidak ada midriasis, konjunctiva tidak
anemis, sklera tidak ikterik.
3) Wajah : bentuk oval
4) Hidung : bentuk simetris, tidak ada sumbatan, tidak ada sekret.
5) Mulut : simetris, tidak menceng, mukosa lembab, bibir tidak sianosis, lidah kotor, tidak ada
stomatitis.
6) Telinga : bentuk simetris, tidak ada serumen
b. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar limfe, tidak ada peningkatan JVP.
c. Dada
1) Paru-paru
Inspeksi : gerakan dada simetris, tidak tampak retraksi dinding dada, tidak ada lesi.
Palpasi : tidak ada krepitasi, vokal fremitus sama kiri dan kanan, tidak ada penurunan maupun
peningkatan getaran.
Perkusi : terdengar sonor pada seluruh lapang paru ICS 1-6
Auskultasi : terdengar vesikuler, tida terdengar wheezing, ronki, dan krekels.
2) Jantung
Inspeksi : tidak tampak pulsasi aorta di ICS 2 kanan
Palpasi : tidak teraba nyeri
Perkusi : terdengar pekak pada ICS 2 kanan dan kiri sampai dengan ICS 5 kiri.
Auskultasi : S1>S2, reguler, tidak terdengar murmur dan S3 atau bunyi gallop.
d. Abdomen
nspeksi : umbilikus simestris, tidak terdapat luka
Auskultasi : Bising usus 8x/menit
erkusi : Terdengar timpani, terdengar pekak dari ICS 6 ke arah umbilikus
Palpasi : perut supel, tidak distensi, tidak terdapat nyeri tekan, kandung kemih tidak teraba penuh.
e. Genitalia : Laki-laki, terdapat luka post operasi TURP, terpasang kateter, terpasang irigasi
grojog dan terpasang traksi.

f. Ekstremitas
1) Ekstremitas atas : terpasang infus Asering 20 tpm, tidak dapat bergerak bebas.
2) Ekstremitas bawah : Tidak terdapat oedeme, tidak ada varises, ekstermitas kiri tidak bisa
digerakkan
3) Kekuatan otot :
Tangan kanan Tangan kiri
(5) (5)
Kaki kanan Kaki kiri
(5) (2)

Keterangan :
0 = tidak ada kontraksi
1 = hanya kontraksi
2 = hanya bergeser
3 = hanya bisa mengangkat tetapi tidak mampu menahan gravitasi
4 = mampu melawan gravitasi tetapi tidak mampu menahan beban
5 = mampu melawan beban
g. Kulit : Warna kuning langsat, turgor kulit baik, akral hangat.

E. Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan Laboratorium
Interpreta
Tanggal Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
si
25/10/2015 Hematologi
Paket darah rutin
 Hemoglobin 14,5 g/dL 11,2-15,7 Normal
Leukosit 10730 u/L 4800-10800 Normal
Hematokrit 45 % 34-45 Normal
Eritrosit 4,9 10^6/uL 4,7-6,1 Normal
Trombosit 286.000 10^3/uL 150.000- Normal
450.000
MCH 29,8 pg 27-31 Normal
MCHC 32,4 g/dL 33-37 Normal
MCV 91,8 fL 79-99 Normal
Diff Count
Eosinofil 0,7 % 2-4 Turun
Basofil 0,7 % 0-1 Normal
Limfosit 19,9 % 25-40 Turun
Monosit 6,2 % 2-8 Normal

Kimia Klinik
Ureum 16,9 mg/dL 14,98-38,52 Normal
Creatinin 0,85 mg/dL 0,8-1,3 Normal
Glukosa 245 mg/dL <200 Naik
Na 136 mmol/L 136-145 Normal
Klorida 99 mmol/L 98-107 Normal

Kalium 3,7 mmol/L 3,5-5,1 Normal

2. Pemeriksaan Radiologi
Tanggal Pemeriksaan Hasil
25/10/2015 EKG - Normal sinus Rhytm
- Prolonged QT
 26/10/2015 CT scan - Infark Lobus Occipitalis

F. Terapi Medikasi

Tanggal Jenis Terapi Dosis Cara Waktu Indikasi

Pemberian Pemberian
25/10/2015 Ranitidin 2.1 amp IV 9,19 Histamin
Ceftriaxone 2.1 vial IV 9,19 Antagonis
Amplodipine 1.5 mg oral 18 Antibiotik
Aspilet 1.100 mg oral 19

26/10/2015 Ranitidin 2.1 amp IV 9,19 Histamin

Ceftriaxone 2.1 vial IV 9,19 Antagonis
Amplodipine 1.5 mg oral 18 Antibiotik
Aspilet 1.100 mg oral 19

II. ANALISA DATA

Tanggal /
Symptom Etiologi Problem Paraf
Jam
26 DS: Keluarga pasien mengatakan Kurangnya Defisit
Oktober belum memahami hal-hal yang paparan pengetahuan
2015 / harus dilakukan untuk terhadap
21.00 kesembuhan pasien selain obat- sumber Etika
obatan informasi

DO:-
26 DS : Pasien mengatakan kaki kiri Sumbatan Perfusi jaringan
Oktober berat dan sulit digerakkan pembuluh serebral tidak
2015 / DO : darah otak efektif Etika
21.00  Monoparesis Inferior sinistra
 CT Scan Infark lobus Occipitalis
26 DS : Pasien mengatakan kaki kiri Penurunan Kerusakan
Oktober berat dan sulit digerakkan Etika
kekuatan otot mobilitas fisik
 2015 / DO :
21.00  Monoparesis Inferior sinistra
 CT Scan Infark lobus Occipitalis
 ADL di tempat tidur

III. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN (Dx)

1. Perfusi jaringan serebral tidak efektif b.d sumbatan pembuluh darah otak
2. Kerusakan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan otot
3. Defisit pengetahuan b. d kurangnya paparan terhadap sumber informasi
IV. RENCANA KEPERAWATAN

Diagnosa
No Tujuan Intervensi
Keperawatan
1. Perfusi jaringan serebral Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor status neurologis klien- Unt
tidak efektif b.d. keperawatan selama 2x24 jam dengan GCS kesa
Sumbatan pembuluh diharapkan : 2. Letakkan kepala agak
darah otak Perfusi jaringan adekuat, ditinggikan dengan posisi netral
dengan kriteria hasil : 3. Kelola obat sesuai order
-Status neurologic normal 4. Monitor tanda-tanda vital
-TTV dalam batas normal 5. Pantau ukuran, bentuk, - Unt
kesimetrisan, dan reaktivitas umu
pupil
6. Pantau adanya penglihatan
kabur, ketajaman penglihatan
7. Pantau adanya sakit kepala
8. Pantau tingkat kesadaran dan
orientasi
9. Pantau adanya parestesi: mati
rasa dan kesemutan
10. Pantau status cairan termasuk
asupan dan haluaran
11. Kolaborasi pemberian therapy
medis

Diagnosa
No Tujuan Intervensi
Keperawatan
2. Kerusakan Setelah dilakukan tindakan Terapi Exercise : Pergerakan
mobilitas fisik keperawatan selama 2x 24 sendi ROM exer
berhubungan jam dapat teridentifikasia) Pastikan keterbatasan gerak mempertah
dengan tidak Mobility level sendi yang dialami sendi, men
nyaman nyeri, Joint movement: aktif. b) Kolaborasi dengan fisioterapi sirkulasi, m
intoleransi Self care:ADLs c) Pastikan motivasi klien untuk kontraktur
aktivitas, Dengan criteria hasil: mempertahankan pergerakan kenyaman
penurunan kekuatan
a) aktivitas fisik meningkat sendi
otot. b) ROM normal d) Pastikan klien untuk
c) Melaporkan perasaan mempertahankan pergerakan
peningkatan kekuatan sendi
kemampuan dalam bergerak e) Pastikan klien bebas dari nyeri
d) klien _ant melakukan sebelum diberikan latihan
aktivitas f) Anjurkan ROM Exercise aktif:
e) kebersihan diri klien jadual; keteraturan, Latih ROM
terpenuhi walaupun dibantu pasif.
oleh perawat atau keluarga Exercise promotion
a) Bantu identifikasi program Pengetahu
latihan yang sesuai akan mem
b) Diskusikan dan instruksikan melakukan
pada klien mengenai latihan
yang tepat
Exercise terapi ambulasi
a) Anjurkan dan Bantu klien duduk Meningka
di tempat tidur sesuai toleransi membantu
b) Atur posisi setiap 2 jam atau atau mem
sesuai toleransi dan fungsi
c) Fasilitasi penggunaan alat _antu
Self care assistance:
Bathing/hygiene
a) Dorong keluarga untuk
berpartisipasi untuk kegiatan Memfasili
mandi dan kebersihan diri klien memenuhi
b) Berikan bantuan sampai klien perawatan
dapat merawat secara mandiri membantu
c) Monitor kebersihan kuku, kulit dapat
d) Monitor kemampuan perawatan melakukan
diri klien
e) Dorong klien melakukan
aktivitas normal keseharian
sesuai kemampuan
f) Promosi aktivitas sesuai usia
Self care
assistance:dressing/groming
a) Berikan baju sesuai ukuran
b) Fasilitasi klien menyisir
c) Pelihara privasi ketika
berpakaian
Self care assistance:feeding
a) Identifikasi preskripsi diet
b) Set tray makanan dan meja
secara aktraktif
c) Kreasikan lingkungan menarik
d) Monitor dan catat intake
Self care assistance:toileting
a) Dorong keluarga untuk
berpartisipasi untuk kegiatan
toileting
b) Berikan bantuan sampai klien
 dapat melakukan eliminasi
secara mandiri
c) Fasilitasi kebersihan /hygiene
toilet setelah dipakai
d) Anjurkan klien membiasakan
jadwal rutin ketoilet, sesuai
kebutuhan dan kemampuan
e) Berikan privasi

Diagnosa
No Tujuan Intervensi
Keperawatan
3. Defisit pengetahuan b.d. Setelah diberikan penjelasan Teaching : Dissease Process Klie
Kurangnya paparan selama 2 x keluarga mengerti
1. Tentukan tingkat pengetahuan akan
terhadap sumber proses penyakit klien dan klien dan keluarga tentang klien
informasi program perawatan klien proses penyakit akan
dengan kriteria hasil: 2. Jelaskan tentang patofisiologi akan
penyakit peny
Keluarga klien mampu: 3. Gambarkan tentang tanda dan
Menjelaskan kembali tentang gejala penyakit
proses penyakit, mengenal 4. Jelaskan tentang proses penyakit
kebutuhan perawatan dan 5. Identifikasi tentang penyebab
pengobatan tanpa cemas yang mungkin
6. Sediakan informasi tentang
kondisi klien
7. Sediakan informasi tentang
diagnosa klien
8. Diskusikan perubahan gaya
hidup yang mungkin diperlukan
untuk mencegah komplikasi di
masa yang akan datang dan atau
kontrol proses penyakit
9. Jelaskan alasan dilaksanakannya
tindakan atau terapi
10. Gambarkan komplikasi yang
mungkin terjadi
11. Anjurkan klien untuk mencegah
efek samping dari penyakit
12. Anjurkan klien untuk
melaporkan tanda dan gejala
yang muncul pada petugas
kesehatan

V. IMPLEMENTASI

HARI/ JAM NO IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

TANGGAL DX KEPERAWATAN
Selasa 21.00 1 - Monitor tanda-tanda Jam 21.30 WIB
27 -10-2015 vital : suhu tubuh, S:
tekanan darah, nadi dan Klien mengatakan
respirasi kepalanya sedikit
21.10 - Monitor status pusing, tangan dan kaki
neurologis klien dengan kirinya masih sulit
GCS digerakkan
- Memantau tingkat O:
kesadaran dan orientasi - TD : 150/90 mmHg, N:
- Memantau adanya 88x/menit R:20x/menit,
kelemahan anggota S:36,30C
gerak - GCS : E4 V5 M6 = 15,
tidak mengalami
disorientasi

A:
Masalah perfusi jaringan
serebral tidak efektif
belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi :
- Monitor tanda-tanda
vital
- Monitor status
neurologis
- Kolaborasi pemberian
therapy medis
- Memantau kelemahan
anggota gerak
Rabu 07.20 1 - Monitor tanda-tanda Jam 07.30 WIB
28-10-2015 vital : tekanan darah, S:
nadi dan respirasi Klien mengatakan kaki
- Memantau adanya kiri belum bisa
kelemahan anggota digerakkan dan masih
gerak berat
O:
- TD: 140/70 mmHg, N:
84x/menit R: 24x/menit,
s : 36,4 0C
A:
Masalah perfusi jaringan
serebral tidak efektif
belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi :
- Monitor tanda-tanda
 vital
- Monitor status
neurologis
- Kolaborasi pemberian
therapy medis
- Memantau kelemahan
anggota gerak
Selasa, 21.15 2- Mengkaji kemampuan Jam 21.30 WIB
26-10-2015 klien terhadap S:
pergerakan - Keluarga klien
- Mengkaji kemandirian mengatakan sulit
klien dalam perawatan menggerakkan kaki kiri,
diri sulit berjalan, sehingga
21.20 - Dorong keluarga untuk semua aktivitas
berpartisipasi untuk dilakukan di tempat
kegiatan mandi dan tidur.
kebersihan diri klien O:
- Menganjurkan klien - Posisi klien miring kiri
untuk merubah posisi - Kebersihan diri klien
tiap 2 jam. dibantu keluarga
- Menganjurkan kepada A:
keluarga supaya klien Masalah kerusakan
memakai baju yang mobilitas fisik belum
longgar teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Kaji kemampuan klien
terhadap pergerakan
- Bantu ADL klien
Rabu, 06.00 2- Membantu perawatan Jam 06.30 WIB
28-10-2015 diri klien : perineal care S:
06.10 - Menganjurkan klien - Klien mengatakan
untuk merubah posisi nyaman setelah perineal
tiap 2 jam. care dan tempat tidur
- Menciptakan dirapihkan dan
lingkungan yang nyaman dibersihkan
: merapihkan tempat - Klien mengatakan kaki
tidur kiri lemah
O:
- Posisi klien miring kiri
- Klien terlihat nyaman
- Genitalia klien tampak
bersih
- Tempat tidur klien
bersih dan rapi
- Klien masih kesulitan
 dalam menggerakkan
kaki kiri
A:
Masalah kerusakan
mobilitas fisik belum
teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Kaji kemampuan klien
terhadap pergerakan
- Bantu ADL klien
Rabu , 06.35 2- Mengkaji kemampuan Jam 06.40 WIB
28-10-2015 klien terhadap S:
pergerakan - Klien mengatakan kaki
- Menjelaskan pada klien kiri berat, sulit berjalan,
& keluarga tujuan semua aktivitas masih
latihan pergerakan sendi dilakukan di tempat
- Mengkaji kemampuan tidur.
ROM klien O:
- Menganjurkan klien - Klien dapat melakukan
untuk merubah posisi ROM aktif pada
tiap 2 jam. ekstremitas kiri atas,
ekstermitas kanan dan
ROM pasif pada
ekstremitas kiri bawah

A:
Masalah kerusakan
mobilitas fisik belum
teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Anjurkan klien
melakukan ROM secara
rutin
- Kaji kemampuan klien
terhadap pergerakan
Selasa, 21.25 3- Menentukan tingkat Jam 21.30 WIB
27-10-2015 pengetahuan klien dan S:
keluarga tentang proses Keluarga klien
penyakit mengatakan sudah
- Mengidentifikasi mengetahui tentang
tentang penyebab yang penyakit yang di derita
mungkin klien, tetapi keluarga
- Menganjurkan klien tidak tahu hal-hal yang
untuk melaporkan tanda harus dilakukan agar
dan gejala yang muncul klien bisa sembuh selain
pada petugas kesehatan dengan obat-obatan.
 O: -
A:
Masalah defisit
pengetahuan belum
teratasi
P:
- Berikan penyuluhan
kesehatan tentang
tindakan Range Of
Motion (ROM)
Rabu 07.00 3.- Menjelaskan pada klien Jam 07.10 WIB
28-10-2015 dan kelurga alasan S:
dilakukan tindakan atau Keluarga mengatakan
terapi ROM sudah mengetahui
- Menjelaskan pada klien manfaat dari ROM,
& keluarga tujuan dan tetapi masih belum hapal
manfaat latihan urutan gerakan-gerakan
pergerakan sendi ROM yang harus
(ROM). dilakukan
- Menjelaskan langkah- O:
langkah tindakan ROM keluarga klien
kooperatif, menyimak
dengan baik, dapat
mempraktekannya.
A:
Masalah PK defisit
pengetahuan teratasi
sebagian
P:
Lanjutkan intervensi :
- Bantu keluarga
melakukan ROM
VI. EVALUASI

Hari/Tanggal No EVALUASI
DX
Selasa, 1
27 Oktober S:
2015 Klien mengatakan kepalanya sedikit pusing, tangan dan kaki kirinya masih sulit
Jam 21.30 O:
- TD : 150/90 mmHg, N: 88x/menit R:20x/menit, S:36,30C
- GCS : E4 V5 M6 = 15, tidak mengalami disorientasi

A:
Masalah perfusi jaringan serebral tidak efektif belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi :
- Monitor tanda-tanda vital
- Monitor status neurologis
- Kolaborasi pemberian therapy medis
- Memantau kelemahan anggota gerak

Rabu, 1 S:
28 Oktober Klien mengatakan kaki kiri belum bisa digerakkan dan masih berat
2015 O:
Jam 07.30 - TD: 140/70 mmHg, N: 84x/menit R: 24x/menit, s : 36,4 0C
A:
Masalah perfusi jaringan serebral tidak efektif belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi :
- Monitor tanda-tanda vital
- Monitor status neurologis
- Kolaborasi pemberian therapy medis
Memantau kelemahan anggota gerak

Selasa, 2 S:
27 Oktober - Keluarga klien mengatakan sulit menggerakkan kaki kiri, sulit berjalan, sehingg
2015 aktivitas dilakukan di tempat tidur.
Jam 21.30 O:
- Posisi klien miring kiri
- Kebersihan diri klien dibantu keluarga
A:
Masalah kerusakan mobilitas fisik belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
 - Kaji kemampuan klien terhadap pergerakan
- Bantu ADL klien

S:
Rabu, 2 - Klien mengatakan kaki kiri berat, sulit berjalan, semua aktivitas masih dilakuka
28 Oktober tidur.
2015 O:
Jam 07.30 - Klien dapat melakukan ROM aktif pada ekstremitas kiri atas, ekstermitas kanan
pasif pada ekstremitas kiri bawah

A:
Masalah kerusakan mobilitas fisik belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Anjurkan klien melakukan ROM secara rutin
- Kaji kemampuan klien terhadap pergerakan

Selasa, 3 S:
27 Oktober Keluarga klien mengatakan sudah mengetahui tentang penyakit yang diderita kl
2015 keluarga masih belum paham mengenai hal-hal yang harus dilakukan untuk kes
Jam 21.30 klien selain obat-obatan.
O:
-
A:
Masalah defisit pengetahuan teratasi sebagian
P:
- Berikan penyuluhan kesehatan tentang tindakan Range Of Motion (ROM)
- Bantu keluarga melakukan ROM

Rabu, 3
28 Oktober S:
2015 Keluarga mengatakan sudah mengetahui manfaat dari ROM, tetapi masih belum
Jam 07.30 urutan gerakan-gerakan ROM yang harus dilakukan
O:
keluarga klien kooperatif, menyimak dengan baik, dapat mempraktekannya.
A:
Masalah PK defisit pengetahuan teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi :
Bantu keluarga melakukan ROM