LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT TERHADAP SDR.D DENGAN INTOKSIKASI

METANOL DI RUMAH SAKIT UMUM DR. SAIFUL ANWAR MALANG

Oleh :

KELOMPOK 1

Laporan Asuhan Keperawatan Gawat Darurat ini telah disetujui :

Malang, April 2018

Mengetahui,

Pembimbing Klinik Pembimbing Akademik

(______________________) (______________________)
NIP. _________________ NIP. __________________

1
 DAFTAR ISI
LEMBAR PENGESAHAN.......................................................................................................1

DAFTAR ISI............................................................................................................................ 2

BAB I LAPORAN PENDAHULUAN........................................................................................3

1.1. Konsep teori …………………………………………..…………………………………………3

1.2. Konsep Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Cedera Kepala……………………...12

BAB II Asuhan Keperawatan Gawat Darurat Trauma...........................................................25

BAB III PENUTUP................................................................................................................60

DAFTAR PUSTAKA..............................................................................................................61

2
 LAPORAN PENDAHULUAN
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
KASUS INTOXICASI/KERACUNAN

I. PENGERTIAN
Intoksikasi adalah masuknya zat racun kedalam tubuh baik melalui saluran
pencernaan, saluran nafas, atau melalui kulit atau mukosa yang menimbulkan gejala
klinis.
Racun adalah zat yang ketika ditelan, terhisap, diabsorpsi, menempel pada kulit, atau
dialirkan didalam tubuh dalam jumlah yang relative kecil menyebabkan cedera dari tubuh
dengan adanya reaksi kimia. Reaksi kimia racun mengganggu sistem kardiovaskular,
pernapasan sistem saraf pusat, hati, pencernaan (GI), dan ginjal (Nurarif & Kusuma,
2013).
Insektisida adalah bahan-bahan kimia bersifat racun yang dipakai untuk membunuh
serangga. Organofosfat adalah insektisida yang paling toksik di antara jenis pestisida
lainnya dan sering menyebabkan keracunan pada manusia (Arisman, 2008).

II. ETIOLOGI & KLASIFIKASI

A. KLASIFIKASI
Menurut Arisman, 2008 keracunan dibagi menjadi 3 yaitu :
1. Keracunan Hidrokarbon
2. Keracunan Makanan
3. Keracunan Bahan Kimia

B. ETIOLOGI
Penyebab keracunan ada beberapa macam dan akibatnya bisa mulai yang
ringan sampai yang berat.
1. Keracunan Hidrokarbon
Kelompok hidrokarbon yang sering menyebabkan keracunan adalah
minyak tanah, bensin, minyak cat ( tinner ) dan minyak untuk korek api
(Arisman, 2008).
2. Keracunan Makanan
a. Keracunan Jamur
Keracunan setelah memakan jamur belakangan ini sering terjadi. Ada
jamur yang mengandung racun amanitin dan muskarin dimana muskarin
merupakan zat alkaloid beracun yang menyebebkan paralisis otot dan
bereaksi sangat cepat.
b. Keracunan Makanan Kaleng
Disebabkan oleh kuman Clostridium botulinum, terdapat dalam
makanan kaleng yang diawetkan dan dikalengkan secara tidak sempurna
sehingga tercemar kuman tersebut.
c. Keracunan Jengkol
Pada keracunan jengkol terjadi penumpukan kristal asam pada tubuli,
ureter dan urethrae. Keluhan terjadi 5 - 12 jam sesudah makan jengkol.
d. Keracunan Ketela Pohon
Dapat terjadi karena ada ketela pohon yang mengandung asam
sianida (HCN) atau sianogenik glikosida. Ketela pohon pahit
mengandung lebih dari 50mg HCN per 100gr ketela pohon segar.
e. Keracunan Makanan yang Terkontaminasi
3
 Tidak jarang terjadi keracunan bahan makanan yang tercemar oleh
kuman, parasit, virus, maupun bahan kimia. Kuman-kuman yang dapat
menyebabkan keracunan bahan makanan ialah Staphilococcus,
Salmonella, Clostridium Botulinum, E. Coli, Proteus, Klebsiella,
Enterobacter, dll. Tercemarnya makanan biasanya melalui lalat, udara,
kotoran rumah tangga, dan terutama melalui juru masak yang menjadi
pembawa kuman. Kuman yang masuk kedalam makanan cepat
memperbanyak diri dan memproduksi toksin. Akibat keracunan
tergantung dari virulensi dan banyaknya kuman, sifat kuman ialah tidak
tahan panas (Arisman, 2008).

3. Keracunan Bahan Kimia

a. Keracunan Arsen
Lebih dari 20 abad yang lalu arsen digunakan baik oleh orang yunani
maupun roma untuk pengobatan maupun sebagai racun. Pada saat ini
tidak banyak obat mengandung arsen, akan tetapi kadang-kadang
dipakai pada pembuatan beberapa herbisida dan peptisida. Arsen dapat
juga ditemukan sebagai hasil sampingan dari peleburan timah, seng, dan
logam lainnya (Arisman, 2008).
b. Keracunan Asam Basa
Zat asam kuat seperti asam sulfat, asam klorida dan zat basa kuat
seperti KOH, NaOH banyak dipakai sebagai bahan kimia untuk keperluan
rumah tangga, seperti pembersih porselen, bahan anti sumbat saluran
air, pembasmi serangga, maupun untuk memasak seperti cuka bibit
(Arisman, 2008).
c. Keracunan Insektisida (Pestisida)
Walaupun tujuan pemakaian insektisida itu untuk membasmi berbagai
macam serangga seperti kecoa dan sebagainya. Bahan-bahan demikian
dapat pula membunuh manusia. Pestisida yang termasuk ke dalam
golongan organofosfat antara lain : Azinophosmethyl, Chloryfos,
Demeton Methyl, Dichlorovos, Dimethoat, Disulfoton, Ethion, Palathion,
Malathion, Parathion, Diazinon, Chlorpyrifos. Dengan demikian jika
barang tersebut tidak disimpan di tempat yang aman dan jauh dari
jangkauan anak-anak, maka kejadian keracuan baik melalui kontak
maupun inhalasi dan minum tidak dapat dihindarkan. Untuk
menanggulangi kejadian keracunan insektisida tidak mudah karena
bahan kimia yang dipergunakan oleh tiap produsen tidak sama (Prijanto,
2009).

III. MANIFESTASI KLINIK

1. Gejala Yang Paling Menonjol

Menurut Nurarif & Kusuma 2013, dalam buku Aplikasi Asuhan Keperawatan
Berdasarkan Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC gejala yang paling menonjol pada
keracunan meliputi :
a. Kelainan visus
b. Hiperaktivitas kelenjar ludah dan keringat
c. Gangguan saluran pencernaan
d. Kerusakan bernafas.

2. Keracunan Hidrokarbon

4
 a. Gejala klinik : terutama terjadi sebagai akibat dari iritasi pulmonal dan depressi
susunan saraf pusat.
b. Iritasi pulmonal : Batuk, sesak, retraksi, tachipneu, cyanosis, batuk darah dan
udema paru. Pada pemeriksaan foto thorak bisa didapatkan adanya infiltrat di
kedua lapangan paru, effusi pleura atau udema paru.
c. Depresi CNS (Central Nervous System) / SSP (Sistem Saraf Pusat) : Terjadi
penurunan kesadaran mulai dari apatis sampai koma, kadang-kadang disertai
kejang.
d. Gejala-gejala GI Tract : Mual, muntah, nyeri perut dan diare (Arisman, 2008).

3. Keracunan Makanan
a. Keracunan Jamur
Gejala klinik : Rasa mual, Muntah, Sakit perut, Mengeluarkan banyak ludah
dan keringat, Miosis, Diplopia, Bradikardi sampai konfusi (Kejang).
b. Keracunan Makanan Kaleng
Gejala klinik : Penglihatan kabur, refleks cahaya menurun atau negatif,
midriasis dan kelumpuhan otot-otot mata, Kelumpuhan saraf-saraf otak yang
bersifat simetrik, dysphagia, dysarthria, kelumpuhan (general paralyse).
c. Keracunan Jengkol
Gejala klinik : Sakit pinggang, nyeri perut, muntah, hematuria, oliguria sampai
anuria dan urin berbau jengkol, dapat terjadi gagal ginjal akut.
d. Keracunan Ketela Pohon
Gejala klinis : Tergantung pada kandungan asam sianida (HCN), kalau
banyak dapat menyebabkan kematian dengan cepat, penderita merasa mual,
perut terasa panas, pusing, lemah dan sesak, kejang, lemas, berkeringat, mata
menonjol, midriasis, mulut berbusa bercampur darah, warna kulit merah bata
(pada orang kulit putih) dan sianosis.
e. Keracunan Makanan yang Terkontaminasi
Gejala timbul 3-24 jam setelah makan makanan yang tercemar kuman terdiri
dari mual muntah, diare, sakit perut, disertai pusing dan lemas (Arisman, 2008).

4. Keracunan Bahan Kimia

a. Keracunan Arsen
Gejala klinis keracunan akut : Dalam 1 jam setelah menelan arsen sudah
timbul : Rasa tidak enak dalam perut, bibir terasa terbakar, sukar menelan
kemudian disusul sakit pada lambung dengan muntah-muntah dan diare berat,
adakalanya terdapat pula : oliguria sampai anuria, kejang otot dan rasa haus.
Gejala klinis keracunan kronis : Otot-otot lemah, gatal-gatal, pigmentasi, keratosis
kulit dan edema (Arisman, 2008).
b. Keracunan Asam Basa
Gejala : zat asam atau basa kuat dapat merusak epitel atau mukosa dan
disebut bahan korosif. Bahan ini akan membuat nekrosis di bagian tubuh yang
terkena, seperti kulit dan mata jika tersiram, saluran pernafasan jika terhirup,
saluran pencernaan seperti kulit mukosa mulut, esofagus, lambung jika terminum.
Dalam fase penyembuhan pada lokasi luka akan terbentuk jaringan granulasi
yang akan menyebabkan stiktura (peradangan pada esofagus karena akumulasi
jaringan parut) dan stenosis, sehingga menimbulkan kesukaran menelan. Untuk
5
 menghindarkan kejadian ini maka pada keracunan demikian tindakan cepat dan
tepat sangatlah penting (Arisman, 2008).
c. Keracunan Insektisida
Gejala keracunan organofosfat akan berkembang selama pemaparan atau 12
jam kontak. Pestisida yang masuk ke dalam tubuh akan mengalami perubahan
secara hidrolisa di dalam hati dan jaringan-jaringan lain. Hasil dari perubahan /
pembentukan ini mempunyai toksisitas rendah dan akan keluar melalui urine.
Adapun 3 gejala keracunan pestisida golongan organofosfat yaitu :
1) Gejala awal
Gejala awal akan timbul : mual/rasa penuh di perut, muntah, rasa lemas, sakit
kepala dan gangguan penglihatan.
2) Gejala Lanjutan
Gejala lanjutan yang ditimbulkan adalah keluar ludah yang berlebihan,
pengeluaran lendir dari hidung (terutama pada keracunan melalui hidung),
kejang usus dan diare, keringat berlebihan, air mata yang berlebihan,
kelemahan yang disertai sesak nafas, akhirnya kelumpuhan otot rangka.

3) Gejala Sentral
Gelaja sentral yan ditimbulkan adalah, sukar bicara, kebingungan, hilangnya
reflek, kejang dan koma.
4) Kematian, apabila tidak segera di beri pertolongan berakibat kematian
dikarenakan kelumpuhan otot pernafasan (Prijanto, 2009).

IV. PATOFISIOLOGI

Organofosfat adalah persenyawaan yang tergolong antikholinesterase. Dampak

organofosfat terhadap kesehatan bervariasi, antara lain tergantung dari golongan,
intensitas pemaparan, jalan masuk dan bentuk sediaan. Dalam tubuh manusia
diproduksi asetikolin dan enzim kholinesterase. Enzim kholinesterase berfungsi
memecah asetilkolin menjadi kolin dan asam asetat. Asetilkolin dikeluarkan oleh ujung-
ujung syaraf ke ujung syaraf berikutnya, kemudian diolah dalam Central nervous system
(CNS) dan akhirnya terjadi gerakan-gerakan tertentu yang dikoordinasikan oleh otak.
Apabila tubuh terpapar organofosfat, maka mekanisme kerja enzim kholinesterase
terganggu, dengan akibat adanya ganguan pada sistem syaraf. Ketika pestisida
organofosfat memasuki tubuh manusia atau hewan, pestisida menempel pada enzim
kholinesterase. Karena kholinesterase tidak dapat memecahkan asetilkholin, impuls
syaraf mengalir terus (konstan) menyebabkan suatu twiching yang cepat dari otot-otot
dan akhirnya mengarah kepada kelumpuhan. Pada saat otot-otot pada sistem
pernafasan tidak berfungsi terjadilah kematian.
Hadirnya pestisida golongan organofosfat di dalam tubuh juga akan menghambat
aktifitas enzim asetilkholinesterase, sehingga terjadi akumulasi substrat (asetilkholin)
pada sel efektor. Keadaan tersebut diatas akan menyebabkan gangguan sistem syaraf,
baik sistem saraf pusat, sistem saraf simpatis dan parasimpatis yang berupa aktifitas
kolinergik secara terus menerus akibat asetilkholin yang tidak dihidrolisis. Gangguan ini
selanjutnya akan dikenal sebagai tanda-tanda atau gejala keracunan (Prijanto, 2009).

PATH-WAY

Masuknya insektisida Intoksikasi

organofosfat ke insektisida
gastrointestinal organofosfat 6
 Respon Psikologis
Hambatan aktivikasi Penurunan asupan
enzim asetilkolinesterase makanan
(Ache)

Koping individu tidak efektif

kecemasan Akumulasi asetilkolin Ketidakseimbangan
pemenuhan informasi pada ujung saraf nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh

Efek stimulasi Efek stimulasi nikotinik

muskarinik pada saraf Efek stimulasi nikotinik muskarinik pada sistem
parasimpatis pada sistem saraf saraf pusat
simpatis

Bronkospasme, hipotensi, Agitasi, gagal nafas,

bradikardi, miosis, muntah, Takikardi, Hipertensi, penurunan tingkat
berkeringat, diare, sering Midriasis kesadaran dan koma
kencing dan hipersaliva.

Ketidakefektifan pola nafas

Resiko ketidakefektifan perfusi
Penurunan aliran udara, jaringan otak
hipoksia, penurunan aliran
darah sistemik, peningkatan
hilangnya cairan tubuh Gangguan tidak dapat
dikoreksi

Gangguan pertukaran gas

Ketidakefektifan perfusi
jaringan otak Gagal kardiorespirasi
Ketidakseimbangan elektrolit

Kematian

Efek akumulasi asetilkolin Kelelahan, Kelemahan Intoleransi Aktivitas

pada neuromuskular fisik, fasikulasi
junction

Sumber : Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC
2013

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium dengan pemeriksaan lengkap (urin, gula darah, cairan
lambung, analisa gas darah, darah lengkap, osmolalitas serum, elektrolit, urea,
kreatinin, glukosa, transaminase hati). EKG, untuk melihat dan memantau kerja dari
jantung, Foto toraks/abdomen, untuk melihat apakah terjadi perubahan pada organ
pernafasan dan organ pencernaan, Tes toksikologi kuantitatif (Boswick, 1997).
7
VI. PENATALAKSANAAN MEDIS
1. Pengobatan simptomatis / mengatasi gejala :
a. Gangguan sistem pernafasan dan sirkulasi : RJP
b. Gangguan sistem susunan saraf pusat :
1) Kejang : beri diazepam atau fenobarbital
2) Odem otak : beri manitol atau dexametason
c. Gejala : mual, muntah, nyeri perut, hipersalivasi, nyeri kepala, mata miosis,
kekacauan mental, bronchokonstriksi, hipotensi, depresi pernafasan dan kejang.
Tindakan : Atropin 2 mg tiap 15 menit sampai pupil melebar.
Atropin berfungsi untuk menghentikan efek acetylcholine pada reseptor
muscarinik, tapi tidak bisa menghentikan efek nikotinik.
Pada usia < 12 tahun pemberian atropin diberikan dengan dosis 0,05 mg/kgBB,
IV perlahan dilanjutkan dengan 0,02-0,05mg/kgBB setiap 5-20 menit sampai
atropinisasi sudah adekuat atau dihentikan bila :
1) Kulit sudah hangat, kering dan kemerahan
2) Pupil dilatasi (melebar)
3) Mukosa mulut kering
4) Heart rate meningkat
Pada anak usia > 12 tahun diberikan 1 - 2 mg IV dan disesuaikan dengan
respon penderita. Pengobatan maintenance dilanjutkan sesuai keadaan klinis
penderita, atropin diteruskan selama 24 jam kemudian diturunkan secara
bertahap. Meskipun atropin sudah diberikan masih bisa terjadi gagal nafas
karena atropin tidak mempunyai pengaruh terhadap efek nikotinik (kelumpuhan
otot) organofosfat
d. Antiemetik : zat-zat yang digunakan untuk menghambat muntah.
Obat antiemetik adalah : Antagonis reseptor 5-hydroxy-tryptamine yang
menghambat reseptor serotonin di Susunan Syaraf Pusat (SSP) dan saluran
cerna. Obat ini dapat digunakan untuk pengobatan post-operasi, dan gejala mual
dan muntah akibat keracunan. Beberapa contoh obat yang termasuk golongan
ini adalah : Domperidon, Ondansentron, Dolasetron (Boswick, 1997).

2. Pengobatan Supportif
Tujuan dari terapi suportif adalah adalah untuk mempertahankan homeostasis
fisiologis sampai terjadi detoksifikasi lengkap dan untuk mencegah serta mengobati
komplikasi sekunder seperti aspirasi, ulkus dekubitus, edema otak & paru,
pneumonia, rhabdomiolisis (kumpulan gejala yang ditimbulkan karena gangguan
dalam sel-sel otot), gagal ginjal, sepsis, dan disfungsi organ menyeluruh akibat
hipoksia atau syok berkepanjangan. Terapi : Hipoglikemia : glukosa 0,5-1g /kgBB IV,
Kejang : diazepam 0,2-0,3mg /kgBB IV (Boswick, 1997).

3. Kosongkan lambung (efektif bila racun tertelan sebelum 4 jam) dengan cara :
a. Dimuntahkan : Bisa dilakukan dengan cara mekanik (menekan reflek muntah di
tenggorokan), atau pemberian air garam atau sirup ipekak. Kontraindikasi : cara
ini tidak boleh dilakukan pada keracunan zat korosif (asam/basa kuat, minyak
tanah, bensin), kesadaran menurun dan penderita kejang.
b. Bilas lambung :
1) Pasien telungkup, kepala dan bahu lebih rendah.

8
 2) Pasang NGT dan bilas dengan : air, larutan norit, Natrium bicarbonat 5 %,
atau asam asetat 5 %.
3) Pembilasan sampai 20 X, rata-rata volume 250 cc.
4) Kontraindikasi : keracunan zat korosif & kejang (Arisman, 2009).

VII. KEMUNGKINAN DATA FOKUS

A. IDENTITAS
a). Identitas Klien
b). Identitas Penanggung Jawab

B. PENGKAJIAN
c). Primer Survey
1). Airway (A) : Kaji apakah terdapat sumbatan karena edema (inflamasi)
saluran pernapasan akibat dari keracunan gas (inhalasi) atau reaksi alergi
berat.
2). Breathing (B) : Nafas cepat atau lambat, keracunan asetaminofen dapat
menyebabkan depresi pusat nafas.
3). Circulation (C) : Kaji jika ada reaksi perdarahan lambung karena keracunan
zat korosif atau zat racun lain yang teringesti, kaji jika ada mual-muntah,
tanda dehidrasi, diare/GE.
4). Disability (D) : Kaji GCS, penurunan kesadaran akibat racun, reaksi pupil
terhadap cahaya, dan dilatasi pupil.
d). Secondary Survey
1). Exposure (E) : Kaji apakah terdapat luka atau lesi luar akibat terpapar racun
(tersiram zat kimia).
2). Fluid, Farenheit (F) : Observasi output urine jika terdapat dehidrasi atau
tanda-tanda syok (urine output : 1-2cc/kgBB/jam).
3). Get Vital Sign (G) : Kaji tanda-tanda vital, dan perubahanya secara
teratur. Lakukan bilas lambung segera untuk mengeliminasi racun.
4). Head To toe, History (H) : Monitoring kerja jantung jika keracunan
asetominopen.
Sumber : https://www.scribd.com/doc/231779366/Askep-Keracunan-Gadar

VIII. Analisa Data

Data Etiologi Masalah

Data Subjuektif : Intoksikasi intektisida
1. Klien menyatakan sulit untuk organofosfat Ketidakefektifan pola
nafas
bernafas
2. Klien menyatakan merasa seperti Hambatan aktivasi enzim
tercekik asetilkolinesterase

Data Objektif : Akumulasi asetilkolin pada

1. Perubahan kedalaman pernafasan ujung saraf
2. Takipnea
9
3. Suara nafas abnormal
Efek stimulasi nikotinik
muskarinik pada sistem
saraf pusat

Agitasi, gagal nafas.

Data Subjektif : Intoksikasi intektisida

1. Klien mengatakan penglihatanya organofosfat Gangguan
kabur Pertukaran Gas

Hambatan aktivasi enzim

Data Objektif : asetilkolinesterase
1. pH darah arteri abnormal
2. Dispnea
3. Hipoksia Akumulasi asetilkolin pada
4. Takikardi ujung saraf
5. Somnolen
Efek stimulasi nikotinik
muskarinik pada sistem
saraf simpatis

Takikardi, Hipertensi,
Midriasis
Data Subjektif : Masuknya insektisida
1. Klien menyatakan kawatir organofosfat ke GI Ansietas
karena perubahan dalam peristiwa
hidup. Intoksikasi insektisida
organofosfat

Data Objektif :
1. Perilaku : gelisah, agitasi Respon psikologis
2. Affektive: ketakutan,
3. Fisiologis: suara bergetar,
gemetar, peningkatan keringat,
4. Respirasi meningkat, nadi
meningkat, tekanan darah
meningkat

Data Subjektif : Intoksikasi insektisida

1. Klien menyatakan merasa letih, organofosfat Intoleran aktivitas
2. Klien menyatakan mersa lemah,

Efek akumulasi asetilkolin

Data Objektif : pada neuromuskular
1. Respon terkanan darah abnormal junction
terhadap aktivitas,

10
2. Respon frekuensi jantung
Kelelahan, kelemahan fisik
abnormal terhadap aktivitas,

IX. Diagnosa Keperawatan (NANDA 2012-2014 & Aplikasi Asuhan Keperawatan

Berdasarkan Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC 2013)
1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi, Ansietas. (00032)
Domain 4 (Aktivitas/Istirahat)
Kelas 4 (Respon Kardiovaskular/Pulmonal)
2. Gangguan Pertukaran Gas berhubungan dengan Ventilasi-Perfusi. (00030)
Domain 3 (Eliminasi dan Pertukaran)
Kelas 4 (Fungsi Pernapasan)
3. Ansietas berhubungan dengan pemajanan toksin. (00146)
Domain 9 (Koping/Toleransi Stres)
Kelas 2 (Respon Koping)
4. Intoleran aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum. (00092)
Domain 4 (Aktivitas/Istirahat)
Kelas 4 (Respon Kardiovaskular/Pulmonal)

11
X. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN (NIC-NOC)

Rencana Tindakan
No Diagnosa Keperawatan
Tujuan Intervensi Rasional
1. Ketidakefektifan pola nafas Tujuan : setelah dilakukan 1. Posisikan klien untuk 1. Posisi setengah duduk dapat
berhubungan dengan hiperventilasi, asuhan keperawatan memaksimalkan ventilasi. meringankan kerja dari otot-
ansietas. 1x24 jam pola nafas otot pernafasan,
klien teratur 2. Identifikasi klien perlunya 2. Mengetahui tindakan
Batasan karakteristik : pemasangan alat jalan selanjutnya yang perlu untuk
Data Subjuektif : Kriteria Hasil : nafas buatan. mempermudah klien
1. Klien menyatakan sulit untuk 3. Auskultasi suara nafas,
bernafas,
bernafas 1. Menunjukkan jalan nafas catat adanya suara
3. Mengetahui kondisi saluran
2. Klien menyatakan merasa seperti yang paten (Klien tidak tambahan.
pernapasan klien,
tercekik merasa tercekik, irama 4. Berikan bronkodilator bila
nafas teratur, frekuensi perlu.
4. Bronkodilator untuk
Data Objektif : pernafasan dalam
5. Monitor TTV. melebarkan saluran
1. perubahan kedalaman pernafasan rentang normal, tidak ada pernapasan untuk
2. takipnea suara nafas abnormal)
3. suara nafas abnormal pemenuhan O2 yang
2. Tanda-tanda vital dalam 6. Berikan Terapi oksigen adekuat,
rentang normal (tekanan sesuai indikasi. 5. Menunjukkan keadaan /
darah, nadi, perafasan, respon klien dan untuk
suhu). menentukan tindakan
selanjutnya
6. Untuk memenuhi kebutuhan
oksigen tubuh klien.

2. Gangguan pertukaran gas Tujuan : Setelah dilakukan 1. Monitor TTV 1.Menunjukkan keadaan /
berhubungan dengan ventilasi-perfusi. tindakan asuhan respon klien dan untuk
keperawatan 1x24 jam menentukan tindakan
Batasan Karakteristik : 2. Atur posisi klien menjadi
pertukaran gas klien selanjutnya
semi-fowler
kembali normal 2. Posisi semi-fowler dapat
12
 Data Subjektif : memaksimalkan ventilasi dan
1. Klien mengatakan penglihatanya Kriteria Hasil : meringankan kerja otot-otot
kabur 1. Tanda-tanda vital dalam 3.Auskultasi suara nafas. pernafasan
rentang normal, 3. Untuk mengetahui adanya
4. Identifikasi klien perlunya
Data Objektif : 2. Tidak ada Sianosis dan sumbatan jalan nafas atau
pemasangan alat jalan
1. pH darah arteri abnormal Dispnea tidak.
nafas buatan.
2. Dispnea 3. Peningkatan ventilasi dan 5. Monitor respirasi dan 4. Hasil identifikasi dapat
3. Hipoksia oksigenasi yang adekuat status O2. mempermudah klien dalam
4. Takikardi memenuhi oksigenasinya.
5. Somnolen 6. Kolaborasi untuk 5. Melihat perkembangan status
pemberian O2 sesuai O2 serta untuk menentukan
indikasi. tindakan selanjutnya.
6. Untuk pemenuhan kebutuhan
oksigenasi klien.

3. Ansietas berhubungan dengan Tujuan : Setelah dilakukan 1. Identifikasi tingkat 1. Untuk menentukan tingkat
pemajanan toksin asuhan keperawatan kecemasan. kecemasan klien dan untuk
selama 1x24 jam menentukan tindakan
Batasan Karakteristik : ansietas klien selanjutnya.
Data Subjektif : 2. Monitor TTV
berkurang. 2. Menunjukkan keadaan /
1. Klien menyatakan kawatir
respon klien dan untuk
karena perubahan dalam peristiwa
hidup. 3. Bantu klien mengenal menentukan tindakan
Kriteria hasil : situasi yang selanjutnya
Data Objektif : 1. Vital sign dalam batas menyebabkan 3. Klien dapat melakukan
1. Perilaku : gelisah, agitasi normal. kecemasan. latihan nafas dalam agar
2. Affektive: ketakutan, 2. Mengidentifikasi, 4. Dorong klien untuk perasaan cemas berkurang.
3. Fisiologis: suara bergetar, gemetar, mengungkapkan dan 4. Dengan mengungkapkan apa
mengungkapkan
peningkatan keringat, menunjukkan teknik untuk yang sedang dirasakan dapat
perasaan, ketakutan,
4. Respirasi meningkat, nadi
mengontrol cemas. persepsi. menurunkan tingkat
meningkat, tekanan darah
kecemasan.
meningkat. 5. Instruksikan klien
3. Postur tubuh, ekspresi
13
 wajah, bahasa tubuh dan menggunakan teknik 5. Teknik nafas dalam dapat
tingkat aktivitas relaksasi. memberikan rasa tenang
menunjukkan 6. berikan obat untuk kepada klien
berkurangnya kecemasan. mengurangi kecemasan. 6. kandungan obat langsung
berkerja pada otak sehingga
mengurangi rasa cemas klien.
4. Intoleran aktivitas berhubungan Tujuan : setelah dilakukan 1. Monitor TTV 1. Menunjukkan keadaan /
dengan kelemahan umum asuhan keperawatan respon klien dan untuk
selama 1x24 jam klien menentukan tindakan
Batasan karakteristik : dapat kembali 2. Bantu klien selanjutnya
Data Subjektif :
beraktivitas mengidentifikasi aktivitas 2. Untuk mengetahui apa saja
1. Klien menyatakan merasa letih,
2. Klien menyatakan mersa lemah, yang mampu dilakukan yang masih mampu dilakukan
Kriteria hasil : 3. Bantu klien untuk klien secara mandiri.
Data Objektif : 1. Vital sign normal mendapatkan alat 3. Mempermudah klien
1. Respon terkanan darah abnormal 2. Mampu berpindah dengan bantuan aktivitas seperti melakukan aktivitas dengan
terhadap aktivitas. atau tanpa alat kursi roda, krek. aman.
2. Respon frekuensi jantung 3. Status kardiopulmonari 4. Bantu klien dan keluarga
abnormal terhadap aktivitas, adekuat untuk mengidentifiasi 4. Untuk menapatkan evaluasi
4. Sirkulasi baik kekurangan dalam mengenai kegiatan apa yang
5. Status respirasi : berkativitas. memerlukan bantuan dan
pertukaran gas dan untuk menentukan tindakan
5. Monitor respon fisik,
ventilasi adekuat. yang lebih lanjut.
emosi, sosial dan
5. Respon fisik, emosi, sosial
spiritual.
dan spiritual yang belum baik
harus diperbaiki agar klien
memiliki semangat untuk
beraktivitas.

14
XI. DAFTAR PUSTAKA

Arisman. 2008. Keracunan Makanan:Buku Ajar Ilmu Gizi. EGC. Jakarta

Boswick, J. 1997. Perawatan Gawat Darurat. EGC. Jakarta
Herdman, T.H. 2012. NANDA International Nursing Diagnose Definition & Clasification,
2012-2014. Oxford. Wiley-Blackwell
Nurarif, H.N & Kusuma, H. 2013. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa
Medis & NANDA NIC-NOC. Mediaction Publishing. Yogyakarta.
Prijanto, B.T. 2009. Analisis Faktor Risiko Keracunan Pestisida Organofosfat Pada Keluarga
Petani Hortikultura Di Kecamatan Ngablak Kabupaten Magelang. Program
Pascasarjana Universitas Diponegoro Semarang. Semarang.
https://www.scribd.com/doc/231779366/Askep-Keracunan-Gadar, diakses tanggal : 16
Februari 2015, Pukul 20.15 WITA.

15
 BAB II
Asuhan Keperawatan Gawat Darurat Non Trauma
Intoksikasi Metanol

No. Registrasi : 1804171080 Tgl. Registrasi : 17-04-2018

Nama Pasien : Sdr.D No. MR : 11387064
Jenis Kelamin : Laki-Laki Usia : 16 Tahun 10 bulan
Alamat : Kepuh, RT 01/34 Sukun Malang

PRIMARY ASSESSMENT & RESUSCITATION

Cara datang ke IGD: Kategori Triage:
Berjalan V P1
V Dengan ambulans P2
Dengan polisi P3
Kendaraan pribadi P0

Tanda-tanda Vital
Tekanan darah = 156/70 mmHg
Suhu = 35,5 0C
Respirasi = 40 x/menit
Nadi = 68 x/menit
Saturasi = 98 %
GDA = 184 mg/dl
GCS:
E: 1 V: x M: 1
Data Subjektif
Keluhan Utama : Klien mulai mengalami penurunan kesadaran sejak di Rumah Sakit Islam
Aisiyah Malang

Alergi (Allergy):
Keluarga mengatakan klien tidak memiliki riwayat alergi terhadap makanan ataupun obat
tertentu.
Medikasi (Medication):
Keluarga klien mengatakan dirumah klien tidak mengkonsumsi obat-obatan apapun kecuali jika
klien sakit.
Riwayat Penyakit Dahulu (Past Medical History):
Keluarga mengatakan klien tidak pernah MRS sebelumnya, pasien tidak mempunyai riwayat
penyakit hipertensi ataupun DM.
Makan terakhir (Last Meal):
16
Klien makan nasi , lauk dan sayur pada 16 April 2018 pukul 12.00
Kejadian pemicu (Event)/ Mekanisme Injuri:
Keluarga Klien mengatakan jika pada Hari Minggu, 15 April 2018 diketahui klien minum
minuman keras oplosan bersama teman-temanya sebelum menonton pertandingan sepakbola
Arema. Sepulang menonton Arema, klien pulang dan mengeluh jika pandangannya kabur dan
kepalanya terasa sangat pusing. Klien juga bercerita jika saat menonton Arema telah terjadi
keributan dan klien mengatakan bahwa dirinya terkena gas air mata yang sudah di tembakkan
oleh petugas. Saat dirumah, kakak klien memberikan kompres pada mata klien dengan harapan
keadaan adiknya membaik. Namun saat keluarga klien menganggap bahwa keadaan klien tidak
kunjung membaik maka pada tanggal 16 Agustus pukul 08.00 klien dibawa ke RSIA. Dan saat di
RSIA pada tanggal 17 April 2018 klien terus mengalami penurunan kesadaran, maka oleh RSIA
dirujuk ke IGD RSSA Malang dan masuk ke ruang CC/P1.

Data Objektif:

Airway
 Paten
 Tidak paten
Temuan lainnya:
 Pangkal lidah jatuh ke belakang menutupi jalan nafas
 Terdengar suara nafas gargling / ngorok
Tindakan resusitasi:
 Membuka jalan nafas dengan head tilt chin lift
 Memasang oropharingeal tube no.7
 Memasang ETT no.7
Breathing Penggunaan otot bantu Irama pernafasan:
pernafasan:
 Reguler
Ya  Ireguler
 Tidak
Kesimetrisan gerak:
Kedalaman respirasi:
 Simetris
 Dangkal  Asimetris
 Dalam
Temuan lainnya:
 Pola napas takipnea
 Bunyi nafas vesikuler

17
  Napas cepat dan dangkal
Tindakan resusitasi:
 Memberikan posisi head up 300
 Memberikan support ventilator dengan PEEP 5cmH20
 Melakukan intubasi pemasangan endotrakeal tube ukuran 7
Circulation
 Anemis
Nadi:

 Pucat  Kuat
 Keringat dingin  Lemah
 Sianosis
 Reguler
 Jaundice
 Ireguler

Temuan lainnya:
 Akral teraba dingin
 CRT kembali dalam waktu 3 detik
 Kulit lembab turgor kulit normal
Tindakan resusitasi:
 Mengobservasi tanda tanda vital
 Mengobservasi tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial
 Mengobservasi perdarahan yang keluar
 Berikan infus NS 0,9% 20 tpm drip nabic 4 flash
Disability Temuan:
 AVPU : Patient Unconscious
 Kesadaran Koma
 GCS 1-x-1
 Pupil anisokor 4 mm / 4mm
 Reflek cahaya -/-

Tindakan resusitasi:
Menilai tingkat kesadaran /GCS
Berikan drip NE 0,05 -2mcg
Exposure/environmenta Temuan:
l control  Pada saat pakaian klien di buka tidak terdapat deformitas
tulang belakang
 Pada saat pakaian di buka tidak terdapat bekas luka
Tindakan resusitasi:
 Memberikan selimut untuk menghindari hipotermia.
 Memasang pagar pengaman bed
18
SECONDARY ASESSMENT
Full Set Vital Sign Tekanan darah = 120/70 mmHg
Suhu = 36 0C
Respirasi = 40 x/menit
Nadi = 65 x/menit
Saturasi = 98 %
GDA = 237 mg/dl
GCS:
E: 1 V: x M: 1
Family presence Jelaskan tentang kehadiran keluarga dan dukungan
keluarga terhadap pasien:
 Keluarga yang mengatar klien ke IGD RSSA ada 5 orang
 Saat di IGD RSSA kakak klien bergantian dengan ayah
klien untuk menemani klien di dalam ruang critical care.
Focused adjunct Tindakan invasif lain yang dilakukan pada pasien:
 Penggantian pemasangan infus di vena femoralis
 Pemasangan dower kateter dengan ukuran no. 16
Give Comfort Measure Tindakan yang dilakukan perawat untuk meningkatkan
kenyamanan pasien:
 Memberikan posisi head up 300

History & Head to Toe Asessment

Riwayat pengobatan
Riwayat penyakit
dahulu
Riwayat penyakit
keluarga
Keluarga mengatakan bahwa klien tidak mengonsumsi obat-
obatan.
Keluarga mengatkan klien tidak pernah MRS sebelumnya, klien
tidak mempunyai riwayat penyakit hipertensi ataupun DM.
Keluarga klien mengatakan di keluarganya tidak ada yang
menderita penyakit menular atau penyakit generative seperti
diabetes, Tb atau sebagainya.

1. Rambut dan :  Tidak terdapat luka robek pada kepala

kulit kepala  Tidak teraba massa
2. Kulit dan :  Clammy skin CRT= 3 detik
kuku
 Clubbing finger
 Sianosis
 Persebaran warna kulit merata
 Tidak terdapat bekas luka/luka terbuka.

19
  Turgor kulit normal kembali dalam 2 detik
 Kondisi kulit lembab
 Kulit teraba dingin
3. Mata : Letak mata: Pupil: Refleks cahaya=

 Simetris  Normal Eksothalmus:

 Asimetris  Isokor  Ya
 Anisokor  Tidak
Ket :
Diameter 4 / 4 mm

 Konjungtiva anemis
 Sklera berwarna merah
 Mata teraba kenyal
4. Hidung : Lubang hidung: Perdarahan:

 Simetris  Asimetris  Ya  Tidak

 Tidak ada pergeseran pada tulang rawan hidung

 Tidak terdapat lesi dan massa

5. Telinga : Posisi: Pendengaran: Gendang Kelenjar limfe:
 Simetris
 Normal
telinga:  Normal
 Asimetris
 Menurun  Utuh  Membesar
 Tinitus  Sobek Ket:
Ket :
Tidak terkaji Ket:

6. Mulut : Sianosis: Mukosa mulut: Gigi: Tonsil= Tidak

 Ya  Normal  Lengkap terkaji

 Tidak  Kering  Tidak

 Hipersalivasi lengkap
Lidah:
Bau mulut:
Bicara: Gusi:  Ditengah
 Ya  Jatuh ke
  Normal
 Tidak Normal
 Pelo
 Perdarahan belakang
Ket:
Ket: tidak terkaji
karena
terpasang OPA
no.7
Terpasang ETT pada mulut no.7
20
7. Leher : Kelenjar limfe: Kelenjar tiroid: Deviasi Distensi vena:

 Normal  Normal trakhea:

 Ada
 Pembesaran  Pembesaran  Ada  Tidak ada
Ket: Ket: Tidak  Tidak ada Ket:
Tidak teraba teraba Ket: Tidak tampak
pembesaran pembesaran Trakea terletak bendungan
kelenjar limfe kelenjar tiroid tepat ditengah vena jugularis

8. Dada : Bentuk dada: Paru-paru: Jantung:

 Normal Suara nafas Bunyi jantung
 Barrel chest tambahan: tambahan:
 Pigeon chest
 Ada  Ada
Ket:  Tidak ada  Tidak ada

Payudara Taktil fremitus: Ictus cordis:

 Simetris  Sama  Tampak
 Asimetris  Tidak sama Tidak tampak

Produksi abnormal

 Ada
 Tidak ada
Inspeksi:
- Pergerakan dinding dada simetris
- Persebaran warna kulit merata
- Tidak ada lesi, luka, dan massa
Perkusi :
- Terdengar sonor pada ICS 1-5 dekstra dan ics 1-3 sinistra
- Terdengar pekak pada ICS 4-5 sinistra
Palpasi :
- Taktil fremitus teraba kuat kanan dan kiri
- Ictus cordis teraba pada ics 5 midklavicula sinistra line tinggi
denyutan ± 1 cm
Auskultasi :
- Suara nafas vesikuler
- BJ 1 : tunggal
21
 - BJ II : tunggal

9. Perut : Bentuk Bising usus: Perkusi: Nyeri tekan:

abdomen:
 Normal  Timpani  Ada
 Supel  Meningkat  Hipertimpani  Tidak ada
 Distensi  Menurun Ket:
Terdengar Pembesaran
pada sebagian hepar:
besar lapang  Ada
paru  Tidak ada
 Persebaran warna kulit merata dan tidak ada jejas

 Tidak teraba massa pada abdomen

10.Ekstremitas : Kelengkapan Kelainan Pitting Kekuatan otot:
jari: bentuk kaki: oedema:

 Normal  Ada  Ada 1 1

 Lebih dari  Tidak ada  Tidak ada

1 1
normal
 Kurang dari
normal
Suhu akral:
Refleks  Hangat
abnormal:  Dingin
 Ada
 Tidak ada
Ekstremitas atas :

- Tidak teraba krepitasi

- P : Nadi teraba lemah dan lambat

- M : klien tidak mampu menggerakan tangan kanan dan kiri

- S : klien tidak berespon saat tangan di gores

Ekstremitas Bawah :
- Tidak teraba krepitasi
- Tidak bengkak pada kaki kanan dan kiri
- P : Nadi teraba lemah dan lambat

22
 - M : klien tidak mampu menggerakan kaki kanan dan kiri
- S : klien tidak berespon saat kaki di gores
11. Genetalia : Perdarahan abnormal: Keputihan abnormal:

 Ada  Ada
 Tidak ada  Tidak ada
Terpasang dower kateter no.16

Focused Asessment:
 Klien mengalami penurunan kesadaran
 Kesadaran : KOMA
 GCS E1 Vx M1
 Pupil anisokor diameter 4mm/4mm reflek cahaya -/-
 Suara napas terdengar snooring / ngorok
 Klien support ventilator dengan PEEP 5 CMH2O

23
PEMERIKSAAN PENUNJANG
JENIS PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN KET
DEWASA NORMAL
Hematologi
 Hemoglobin (HGB) 16.70 g/dL 13.4 – 17.7 N
 Eritrosit (RBC) 5.81 10 4.0 – 5.5 H
 Leukosit (WBC) 33.07 103µL 4.3 – 10.3 H
 Hematokrit 50.50 % 40 – 47 H
 Trombosit (PLT) 495 103µL 142 – 424 H
 MCV 86.90 fl 80 – 93 N
 MCH 28.70 pg 27 – 31 N
 MCHC 33.10 g/dL 32 – 36 N
 RDW 13.70 % 11.5 – 14.5 N
 PDW 13.2 fl 9 – 13 H
 MPV 10.6 fl 7.2 – 11.1 N
 P-LCR 30.5 % 15.0 – 25.0 H
 PCT 0.53 % 0.150 – 0.400 L
 NRBC Absolute 0.00 103µL
 NRBC Percent 0.0 %
Hitung Jenis
 Eosinosil 0.1 % 0–4 N
 Basofil 0.3 % 0–1 N
 Neutrofil 80.6 % 51- 57 H
 Limfosit 10.0 % 25 – 33 L
 Monosit 9.0 % 2-5 H
 Immature Granulosit 1.19 103µL
 Immature Granulosit (1%) 3.60 %
 Lain – Lain
KIMIA KLINIK
FAAL HATI
 AST/SGOT 38 U/L 0 – 40 N
 ALT/SGPT 13 U/L 0 – 41 N
Albumin 4.41 g/dL 3.5 - 5.5 N
METABOLISME KARBOHIDRAT
 Glukosa Darah Sewaktu 204 mg/dL < 200 N
FAAL GINJAL
 Ureum 37.00 mg/dL 16.6 – 48.5 N
 Kreatinin 2.31 mg/dL < 1.2 H
KIMIA KLINIK ELEKTROLIT
ELEKTROLIT SERUM
 Natrium (Na) 150 mmol/L 136 - 145 H
 Kalium (K) 5.18 mmol/L 3.5 - 5.0 H
 Klorida (CI) 104 mmol/L 98 - 106 L

24
FOTO EKG

25
TERAPI OBAT
Nama dan Dosis Rute
Fungsi Obat
Obat Pemberian
Nacl 0.9 %/20 tpm IV Digunakan untuk
menggantikan cairan tubuh
yang hilang, sebagai
pengatur keseimbangan
cairan tubuh, mengatur kerja
fungsi otot jantung,
mendukung metabolisme
tubuh dan merangsang kerja
saraf
Nabic drip 4 flash IV Untuk menetralkan asam
darah pada keadaan asidosis
Leucoverin 6X 50 IV Menetralkan toksisits
mg antagonis folic accit
(methotrexate), anemia
megaloblastik.
Omeprazol 1X4 IV Digunakan dalam
mg pengobatan penyakit refluks
gastroesofagus,
ulkuspeptikum, dan
syndrome Zollinger-elison
Metoclopramide IV Metoclopramide adalah obat
3 X 10 mg yang digunakan untuk
meredakan mual dan muntah
yang dapat disebabkan oleh
migrain, efek samping dari
prosedur bedah, kemoterapi,
atau radioterapi.
Norepinephrine IV Hipotensi akut. Terapi
drip 0,05 penunjamg untuk henti
-2mcg/kgBB/meni jantung dan hipotensi berat.
t Untuk memperbaiki dan
menjaga tekanan darah yang
adekuat

26
Diazepam 10mg IV Neurotik, psikosomatik,
reumatik, dan gangguan otot
akibat trauma. Gejala putus
alcohol, status epileptikus,
kondisi pra dan pasca op
SA 2 ampul 0,5 g IV Mengeringkan sekret,
meringankan bradikardi.

Actrapid 10 iu IV Digunakan untuk mengobati

diabetes mellitus yang
membutuhkan insulin
CA glukonas 1gr IV Obat untuk terapi dalam
keadaan kekurangan kalsium

27
ANALISIS DATA
Tgl No. Data Etiologi Masalah
Dx
5 1 DATA SUBJEKTIF Masuknya bahan kimia Ketidakefektifan
April Klien mengalami penurunan Intoksikasi perfusi jaringan
2018 kesadaran Hambatan aktifasi enzim serebral
DATA OBJEKTIF asetilkolinisterase (Ache)
 Kesadaran koma Akumulasi asetikolin pada
 GCS : E1 Vx M1 ujung syaraf
 AVPU : Patient Efek stimulasi nikotinik pada
Unconcious syaraf simpati
 Pupil anisokor 4 mm / Takikardi/bradikardi,
4mm hipertensi/hipotensi,midriasis/
 Reflek cahaya -/- miosis
 CRT kembali dalam 3
detik Ketidakefektifan perfusi
jaringan serebral
2 DATA SUBJEKTIF Masuknya bahan kimia Gangguan
Klien mengalami penurunan Intoksikasi Pertukaran Gas
kesadaran Hambatan aktifasi enzim
DATA OBJEKTIF asetilkolinisterase (Ache)
Airway : Akumulasi asetikolin pada
 Nafas tidak paten ujung syaraf
 Support Ventilator Efek stimulasi muskarinik pada
dengan PEEP 5 syaraf parasimpatis
cmH20 Bronkospasme,
 Terdengar suara nafas Takikardi/bradikardi,
mengorok hipertensi/hipotensi,midriasis/
miosis, muntah,berkeringat,
diare,keringkencing,hipersaliv
a
Hipoksia, penurunan aliran
darah sistemik, hilangnya
cairan tubuh
Gangguan Pertukaran Gas

3 DATA SUBJEKTIF Syok anafilatik

28
Klien mengalami penurunan
kesadaran
DATA OBJEKTIF Hipoksia Jaringan
Keadaan Umum :
 Klien tidak sadar Tekanan perfusi jaringan
 GCS : 1 1 1 menurun
Breathing :
 Nafas cepat dan Tekanan darah menurun
dangkal
 Irama pernafasan Aliran Darah Balik (venous
ireguler return) menurun
 Pergerakan dinding
dada simetris Maldistribusi volume
 Pola nafas takipneu sirkulasi
 Bunyi nafas vesikuler
TTV : Pelebaran Pembuluh Darah
 TD=90/50 mmHg
 Suhu = 35,5 Syok anafilatik
0
C
 Respirasi =40
x/menit
 Nadi =68
x/menit
 Saturasi =98 %
dengan support
ventilator
 GDA =204
mg/dl
Hasil Lab:
 Kalium : 5.18 (H)
 Klorida : 104 (L)
 Leukosit : 33.07 (H)
 MCV : 28.70 (N)
 P-LCR :30.5 (H)
 PCT : 0.53 (L)

29
DIAGNOSIS KEPERAWATAN
Tgl No. Diagnosis Keperawatan
Dx
17 1 Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan distress sistem saraf
april pusat
2018 2 Gangguan Pertukaran Gas

3 Syok anafilatik b/d intoksikasi manitol.

30
TUJUAN, KRITERIA HASIL, DAN RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Tgl No. Tujuan & Kriteria Intervensi Rasional

Dx hasil
17 1 Setelah dilakukan 1. Tentukan faktor-faktor 1. Penurunan tanda/gejala
April asuhan yg menyebabkan neurologis atau
2018 keperawatan 3 x 24 koma/penurunan kegagalan dalam
jam klien perfusi jaringan otak pemulihannya setelah
menunjukan status dan potensial serangan awal,
sirkulasi dan tissue peningkatan TIK. menunjukkan perlunya
2. Pantau /catat status
perfusion cerebral pasien dirawat di
neurologis secara
membaik. perawatan intensif.
teratur dan 2. Mengkaji tingkat
NOC :
Circulation status bandingkan dengan kesadaran dan
Tissue Prefusion :
nilai standar GCS. potensial peningkatan
cerebral 3. Evaluasi keadaan
TIK dan bermanfaat
KH : pupil, ukuran,
dalam menentukan
 Nilai GCS kesamaan antara kiri
lokasi, perluasan dan
meningkat yaitu dan kanan, reaksi
perkembangan
12 terhadap cahaya.
kerusakan SSP.
4. Pantau tanda-tanda
 Kesadaran 3. Reaksi pupil diatur oleh
vital: TD, nadi,
membaik yaitu saraf cranial okulomotor
frekuensi nafas,
compos mentis (III) berguna untuk
 menunjukkan suhu.
menentukan apakah
5. Pantau intake dan out
konsentrasi dan batang otak masih baik.
put, turgor kulit dan
orientasi Ukuran/ kesamaan
pupil mata membran mukosa.
6. Turunkan stimulasi ditentukan oleh
isokor, simetris
eksternal dan berikan keseimbangan antara
+/+.
 Bebas dari kenyamanan, seperti persarafan simpatis dan

aktivitas kejang. lingkungan yang parasimpatis. Respon

tenang. terhadap cahaya
 Tidakada 7. Tinggikan kepala
mencerminkan fungsi
ortostatik pasien 15-45 derajad
31
 hipertensi sesuai indikasi/yang yang terkombinasi dari
dapat ditoleransi. saraf kranial optikus (II)
 Tanda-tanda 8. Berikan oksigen
dan okulomotor (III).
vital dalam tambahan sesuai 4. Peningkatan TD
batas normal indikasi. sistemik yang diikuti
. TD : 9. Berikan obat sesuai
Systole :110- oleh penurunan TD
indikasi, misal:
140 mmHg diastolik (nadi yang
Diastole :60- diuretik, steroid,
membesar) merupakan
100 mmHg. antikonvulsan,
tanda terjadinya
RR : 16- analgetik, sedatif,
peningkatan TIK, jika
24x/menit. antipiretik.
N : 60- diikuti oleh penurunan
100x/menit. kesadaran.
S : 36.5°C- Hipovolemia/hipertensi
37.5°C. dapat mengakibatkan
kerusakan/iskhemia
cerebral. Demam dapat
mencerminkan
kerusakan pada
hipotalamus.
Peningkatan kebutuhan
metabolisme dan
konsumsi oksigen
terjadi (terutama saat
demam dan menggigil)
yang selanjutnya
menyebabkan
peningkatan TIK.
5. Bermanfaat sebagai
ndikator dari cairan total
tubuh yang terintegrasi
dengan perfusi
jaringan.
6. Memberikan efek
ketenangan,
menurunkan reaksi
fisiologis tubuh dan
meningkatkan istirahat

32
 untuk mempertahankan
atau menurunkan TIK.
7. Meningkatkan aliran
balik vena dari kepala
sehingga akan
mengurangi kongesti
dan oedema atau
resiko terjadinya
peningkatan TIK.
8. Menurunkan
hipoksemia, yang mana
dapat meningkatkan
vasodilatasi dan volume
darah serebral yang
meningkatkan TIK.
9. Diuretik digunakan
pada fase akut untuk
menurunkan air dari sel
otak, menurunkan
edema otak dan TIK,.
Steroid menurunkan
inflamasi, yang
selanjutnya
menurunkan edema
jaringan. Antikonvulsan
untuk mengatasi dan
mencegah terjadinya
aktifitas kejang.
Analgesik untuk
menghilangkan nyeri .
Sedatif digunakan
untuk mengendalikan
kegelisahan, agitasi.
Antipiretik menurunkan
atau mengendalikan
demam yang
mempunyai pengaruh

33
 meningkatkan
metabolisme serebral
atau peningkatan
kebutuhan terhadap
oksigen.
2 Setelah dilakukan 1. Posisikan pasien 1. Untuk memudahkan
asuhan untuk ekspansi paru/ventilasi
keperawatan 3 x memaksimalkan paru dan menurunkan
24 diharapkan ventilasi adanya kemungkinan
2. Auskultasi suara
klien dapat lidah jatuh yang
nafas, catat hasil
mempertahankan menyumbat jalan napas.
penurunan daerah
pola nafas yang 2. Untuk memonitor
ventilasiatau tidak
efektif kepatenan jalan nafas
NOC : adanya suara adventif 3. Perubahan dapat
 Respiratory 3. Pantau frekuensi,
menandakan awitan
status : irama dan kedalaman
komplikasi pulmo atau
Ventilation pernafasan. Catat
menandakan luasnya
 Respiratory ketidakteraturan
keterlibatan otak.
status : Airway pernafasan
Pernafasan lambat,
patency 4. Pantau TTV klien
Vital sign Status 5. Kolaborasi periode aprea dapat
KH : memberikan O2 menandakan perlunya
1.Suara nafas yang
sesuai advis dokter ventilasi mekanik
bersih, tidak ada 4. Dengan perubahan TTV
sianosis dan mendadak dapat
dyspneu menentukan peningkatan
2.Menunjukkan
TIK dan trauma batang
jalan nafas yang
otak
paten (klien tidak 5. Memaksimalkan O2 pada
merasa tercekik,
arteri dan membantu
irama nafas,
dalam mencegah hipoksia
frekuensi
pernafasan
dalam rentang
normal, tidak ada
suara nafas
abnormal
3.Tanda Tanda vital
dalam rentang

34
 normal (tekanan
darah, nadi,
pernafasan)
4. Pola nafas
normal (irama
teratur, RR =16-
24x/m
5.Tidak ada
pernafasan
cuping hidung
6.Pergerakan
dinding dada
simetris
3 

35
IMPLEMENTASI
No.
Tgl Waktu Implementasi TT
Dx
Mengukur/mengobservasi TTV
(TD,nadi,RR,suhu,SpO2)
Memberikan posisi head up 300
Menilai GCS klien
21.00
1 Memeriksa kondisi pupil meliputi reflek terhadap
cahaya dan diameter pupil
17
Memantau adanya tanda-tanda muntah proyektil, papila
april
edema, hipertermia , dan kejang
2018
Membatasi kunjungan keluarga
22.00 Mengukur/mengobservasi TTV
(TD,nadi,RR,suhu,SpO2)
1
Memasang iv line di vena femoralis
Memberikan cairan infus NS 20 tpm
22.30 Mengukur/mengobservasi TTV
1
(TD,nadi,RR,suhu,SpO2)
01.30 1 Mengukur/mengobservasi TTV
(TD,nadi,RR,suhu,SpO2)
Memberikan obat injeksi ranitidin 50 mg, citicolin 250
mg, keterolac 30mg, asam tranexamat 500 mg
02.15 1 Mengukur/mengobservasi TTV

18 02.30 (TD,nadi,RR,suhu,SpO2)
02.30 1 Memberikan cairan infus mannitol 20% 200 cc
april 04.00 1 Mengukur/mengobservasi TTV
2018 05.00 (TD,nadi,RR,suhu,SpO2)
Melakukan RJP
Melakukan Begging
06.00 1 Mememeriksa GCS
Memeriksa kondisi pupil meliputi reflek terhadap
cahaya dan diameter pupil

17 21.00 2 Memberikan O2 sesuai advis dokter

Memanantau TTV (TD, Nadi, RR, SPO2) klien
april
2018
21.20 2 Memposisikan pasien head up 30o

21.30 2 Mengauskultasi suara nafas

Memantau frekuensi, irama dan kedalaman pernafasan
36
 22.00 2 Mengukur/mengobservasi TTV
(TD,nadi,RR,suhu,SpO2)

22.30 2 Mengauskultasi suara nafas

Memantau frekuensi, irama dan kedalaman pernafasan

23.00 2 Mengukur/mengobservasi TTV

(TD,nadi,RR,suhu,SpO2)
23.30 2 Mengauskultasi suara nafas
Memantau frekuensi, irama dan kedalaman pernafasan

24.00 2 Mengukur/mengobservasi TTV

(TD,nadi,RR,suhu,SpO2)
01.30 3
17 02.15 3 Mengukur/mengobservasi TTV

april 02.30 (TD,nadi,RR,suhu,SpO2)

03.30 3 Mengeluarkan sumbatan lendir dan darah dari mulut
2018
serta mayo dengan menggunakan suction
04.00 3 Mengukur/mengobservasi TTV
05.00 (TD,nadi,RR,suhu,SpO2)
06.00 3 Mendengarkan suara nafas
Mengeluarkan sumbatan lendir dan darah dari mulut,
mayo serta hidung dengan menggunakan suction
07.00 3 Mengukur/mengobservasi TTV
(TD,nadi,RR,suhu,SpO2)

37
EVALUASI
No.
Tgl Waktu Evaluasi TT
Dx
S:
Klien mengalami penurunan kesadaran
O:
RR : 27 x/menit
Terdapat suara nafas vesikuler
Irama nafas ireguler
Klien tidak mampu mengeluarkan sumbatan secara
mandiri
17 April Jalan nafas paten dengan menggunakan opa
1 24.00
2018 Tidak ada suara nafas tambahan baik ronchi
maupun wheezing
- - - -
- - - -
- -
Ronchi Wheezing
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi

2 17 April 24.00 S:
2018 Klien mengalami penurunan kesadaran
O:
Klien terpasang ETT 7cm dengan O2 15 lpm
Terpasang mayo 100 mm
Suara nafas vesikuler tidak terdapat suara nafas
tambahan
Klien menggunakan otot bantu pernapasan dada
Suara napas terdengar stridor
Masih terdapat sumbatan berupa darah dan lender
pasien terlihat sesak napas
Pola nafas irregular
TTV
TD : 124/66 mmHg
N : 144 x / menit
S : 370C

38
 RR : 27 x / menit
SpO2 : 100 %
A: Masalah Teratasi Sebagian
P: Lanjutkan Intervensi
3 17 April 07.00 S:
2018 Klien mengalami penurunan kesadaran
O:
K/U : menurun
Kesadaran : koma
GCS : E1 Vx M2
Klien terpasang infus NS 20 tpm di femoralis
Klien tampak gelisah
Pupil isokor dengan diameter 4mm/4mm
Reflek cahaya -/-
Urine output 700 cc /8 jam
A: Masalah Teratasi Sebagian
P: Lanjutkan Intervensi

39
IMPLEMENTASI
Tanggal Jam No.Dx Implementasi
18 April 07.30 1 Mengukur/mengobservasi TTV
2018 (TD,Nadi,Suhu,RR,SpO2)
08.00 Memeriksa GCS
08.10 Memperbaiki posisi head up 30º
08.40 Memeriksa reaksi pupil mata (reflek cahaya)
Membatasi kunjungan keluarga

09.10 Memberikan obat injeksi

Ranitidine 50 mg, ketorolac 30 mg, asam tranexamat
500 mg.
12.40 Kolaborasi pemberian obat dan terapi
Pirazetam 3 gr
Citicolin 3x250 mg
Antrain 1x1 gr
Omeprazole
Metoclopiramide
Manitol 100 cc

07.30 2 Mengukur/mengobservasi TTV

(TD,Nadi,Suhu,RR,SpO2)
07.45 Memeriksa pola napas klien meliputi frekuensi, irama,
kedalaman dan irama napas
08.10 Memperbaiki posisi head up 30º
08.15 Mengauskultasi suara napas tambahan
08.20 Melakukan suction untuk mengeluarkan lendir dan
darah dalam mulut dan mayo

07.30 3 Mengukur/mengobservasi TTV

(TD,Nadi,Suhu,RR,SpO2)
08.10 Memperbaiki posisi head up 30º

40
EVALUASI

No.Dx Tanggal Waktu Evaluasi TT

1 18 April 14.00 S:
2018 Klien mengalami penurunan kesadaran
O:
- Keadaan umum : buruk
- Kesadaran : koma
- GCS : E1VxM1
- Pupil isokor 4mm/mm
- Reflek cahaya -/-
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
2 18 April 14.00 S : Klien mengalami penurunan kesadaran
2018 O:
- Keadaan umum : buruk
- Kesadaran : Koma
- Klien mengalami penurunan kesadaran
- Terpasang infus Ns 0,9% 20 tpm di femoralis
- Suara nafas stridor
- Jalan napas paten dengan menggunakan OPA
- Tidak ada suara nafas tambahan ronchi
maupun wheezing
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
3 18 April 14.00 S : Klien mengalami penurunan kesadaran
2018 O:
- Klien terpasang ETT O2 15 lpm
- Terpasang OPA 100 mm
- Tidak ada suara nafas tambahan
- Suara nafas stridor
- Adanya otot bantu nafas
- TTV
TD : 112/75 mmHg
N : 128 x/menit
S : 37,2 ºC
RR : 30 x/menit
SPO2 : 100%
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi

41
IMPLEMENTASI

NO.DX TGL WAKTU IMPLEMENTASI TT

3 7-4-2018 14.00,14.30, 1. Memonitor TTV : TD,N,S,RR, & SPO2.
15.00,16.00
17.00. 2. memeriksa keadaan pupil mata : reflek
16.15 cahaya dan kesimetrisan mata.

3. Melihat tonus pergerakan otot.

4. Memantau apakah terjadi tekanan
17.35 intrakranial atau tidak.
5. Mencatat perubahan pasien dalam
18.00
merespon simulus.
6. Melihat jalannya cairan apakah lancar
15.46
atau tidak.
7. Berkolaborasi pemberian obat :
a. Pirazetam 3gr.
16.40
b. Citicolin 3x 250mg.
c. Antrain.1x1gr
d. Omeprazole.
15.00
e. Metoclopiramide.
f. Manitol 100 cc.
8. Mencatat jumlah output urine.

15.30

42
2 7-4-2018 14.00 1. memantau pergerakan dinding dada.
14.00 2. memantau RR/irama pernafasan.
17.35 3. melihat pada pasien apakah terjadi batuk
atau tidak.
17.36 4. melihat apakah pasien mengeluarkan
secret atau tidak.
15.00 5. berkolaborasi pemberian manitol 100 cc.

3 7-4-2018 14.00 1. Melihat dan memonitor jalannya O2

15.00 2. membersihkan sekret dari mulut dan hidung
14.00,15.00, 3. Mempertahankan posisi pasien dengan
16.00,17.00, posisi Head Up.
18.35. 4. Memantau kecemasan pasien terhadap
oksigenasi.

14.00,15.30, 5. memonitor TTV : TD,N,RR, & S.

16.00,17.00,
18.35

14.00,15.00, 6. Memantau pergerakan dinding dada.

16.00,17.00

43
EVALUASI

NO.DX TGL WAKTU EVALUASI TT

1 7-4-2018 19.35 S:-
WIB. O : -Ukuran pupil pasien an- isokor, reflek
cahaya -/-.
- GCS : x-x-2.
- Akral teraba panas.
-pergerakan tonus otot ekstremitas kanan
atas terlihat bergerak.
-Terlihat ada respon menggumam ketika
dipanggil.
- jalannya cairan infus NS 20 tpm lancar.
- jumlah output urine 1.300cc.
A : Masalah teratasi sebagian.
P : Lanjutkan intervensi.

2 7-4-2018 18.35 S:-

WIB. O : - kesadaran somnolen.
- Pasien terlihat sesak.
- Terpasang O2 10 lpm.
- Suara nafas terdengar stridor
- Pernafasan pasien terdengar cepat dan
dangkal.
- Pola pernafasan irregular.
A : Masalah teratasi sebagian.
P : Lanjutkan intervensi.

44
3 7-4-2018 19.35 S:-
WIB.
O : -Airway: paten
-Breathing : spontan.
-Circulasi : lancar.
-TD :135/80 mmHg, S: 38,5°C, N :
168x/mnt, RR : 37x/mnt.
-SPO2 : 99-100%.
-terdapat retraksi dada
-Pasien terlihat gelisah ekstremitas atas dan
bawah terlihat terpasang restrain.
A : Masalah teratasi sebagian.
P : Lanjutkan intervensi.

45
 BAB III
PENUTUP

3.1. KESIMPULAN

Intoksikasi adalah masuknya zat racun kedalam tubuh baik melalui saluran pencernaan,
saluran nafas, atau melalui kulit atau mukosa yang menimbulkan gejala klinis. Yang dapat
disebakan oleh hidrokarbon, makanan dan zat kimia.
Dari kasus ditas dengan diagnose intoksikasi manitol didapatkan 3 diagnosa
keperawatan yaitu, gangguan perfusi jaringan serebral, gangguan pertukaran gas dan
syok anafilatik.

3.2. SARAN
Saran yang dapat disampaikan yaitu
1. Dapat menerapkan asuhan keperawatan pada klien dengan intoksikasi metanol
2. Dapat menentukan Batasan GCS
3. Lebih teliti dalam memberikan intervensi keperawatan kepada klien dengan
intoksikasi metanol
4. Dapat memberikan Pendidikan kesehatan terhadap keluarga maupun klien, baik di
rumah sakit maupun di lingkungan sekitar.

46
 DAFTAR PUSTAKA

Dewi, Ni Made Ayu A. 2013. Autoregulasi Serebral Pada Cedera Kepala. Bagian/SMF Ilmu
Kedokteran Bedah Fakultas Kedokteran Udayana.
Mansjoer, Arief. 2010. Kapita Selekta Kedokteran , edisi 4. Jakarta : Media
Aesculapius.
Diklat RSUP Dr. M. Djamil Padang. (2006). Pelatihan Penanggulangan Penderita Gawat
darurat (PPGD). RSUP. Dr.M.Djamil Padang.
Fakultas Kedokteran Universitas Pelita Harapan. 2005. Cedera Kepala. Jakarta: Deltacitra
Grafind.
Ganong, William F. (2005). Review of Medical Physiology. California: McGraw Hill
Professional.
Gilbert, Gregory., D’Souza, Peter., Pletz, Barbara. (2009). Patient assessment routine
medical care primary and secondary survey. San Mateo County EMS Agency.
Gloria M. Bulechek, (et al).2013. Nursing Interventions Classifications (NIC) 6th Edition.
Missouri: Mosby Elsevier
Hudak, Carolyn M. 2010. Keperawatan Kritis Pedekatan Holistik Edisi 6 Volume 2. Jakarta:
EGC
Jakarta Medical Service 119 Training Division, 2012
Kidd, Pamela s. (2011). Pedoman Keperawatan Emergensi. Jakarta : EGC
Moorhed, (et al). 2013. Nursing Outcomes Classifications (NOC) 5th Edition. Missouri:
Mosby Elsevier
Morton, Patricia G, et al. (2011). Keperawatan Kritis: Pendekatan Asuhan Holistik. Jakarta:
EGC
Muttakin, arif. 2008. Asuhan keperawatan dengan klien gangguan sistem persyaratan.
Jakarta : Salemba Medika
NANDA Internasional. (2012). Diagnosa Keperawatan: Definisi dan Klasifikasi 2012-2014.
Jakarta: EGC.
NANDA International. 2012. Diagnosis Keperawatan: Definisi, Dan Klasifikasi 2012-
2014/Editor, T. Heather Herdman; Alih Bahasa, Made Sumarwati, Dan Nike Budhi
Subekti ; Editor Edisi Bahasa Indonesia, Barrah Bariid, Monica Ester, Dan Wuri
Praptiani. Jakarta; EGC.
Oman, K. S., McLain. J. K., & Scheetz, L. J. (2002). Panduan Belajar Keperawatan
Emergensi. Jakarta: EGC.
PERDOSSI cabang Pekanbaru. 2007. Simposium trauma kranio-serebral tanggal 3
November 2007. Pekanbaru : PERDOSI.

47
Potter, Patricia A. & Anne G. Perry. (2006). Fundamental Keperawatan: Konsep, Proses,
dan Praktik. Jakarta: EGC.
Price, Sylvia A. & Lorraine Wilson. (1995). Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-proses
Penyakit. Edisi 4. Jakarta: EGC.
Wilkinson, Douglas. A., Skinner, Marcus. W. (2000). Primary trauma care standard edition.
Oxford : Primary Trauma Care Foundation.

48