Urutan Dokumen Rekam Medis Dalam Status Pasien

Nomer Urut Nama Dokumen

1 SEP (Surat eligibility peserta) BPJS Kesehatan
2 Surat Rujukan bila pasien dari poliklinik
3 Surat pengantar rawat inap
4 Ringkasan keluar dan masuk (lembar kuning)
5 Surat persetujuan perawatan
6 General Consent (lembar biru)
7 Pengkajian IGD/Poliklinik
8 Formulir edukasi terintegrasi pasien/keluarga
9 Formulir surveilans infeksi nosokomial
10 Check list orientasi rawat inap
11 Riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik
12 Lembar permintaan konsultasi
13 Formulir transfer pasien intra rumah sakit
14 Catatan perkembangan pasien terintegrasi
15 Rekapan hasil pemeriksaan laboratorium
16 Hasil-hasil pemeriksaan penunjang (EKG, LAB, EXPERTISE RONTGENT, USG, DLL)
17 Formulir pengkajian keperawatan anak/dewasa
18 Formulir-formulir rencana keperawatan sesuai diagnosa keperawatan
19 Klasifikasi pasien berdasarkan derajat ketergantungan (diisi tiap dinas pagi)
20 pengkajian nyeri
21 Pengkajian ulang nyeri (formulir baru)
22 Pengkajian resiko jatuh
23 Protokol pencegahan resiko jatuh (sesuai kategori)
24 Formulir grafik tanda vital
25 Catatan pemberian obat dan pemakaian alkes
26 Daftar infus sehari
27 Catatan pengawasan keperawatan (harian) disusun sesuai tanggal
28 Catatan operan shift dan catatan keperawatan (bolak balik) disusun sesuai tanggal
29 Resume keperawatan
30 Check list pasien pulang
31 Billing tindakan
32 Rekapan penempelan resep
33 Kelengkapan administrasi lain: KTP, KK, BPJS

Bila ada transfusi masukkan dokumen-dokumen transfusi (inform consent,

Note: pengawasan, dll) setelah hasil pemeriksaan penunjang.
Inform consent di letakkan sebelum hasil expertise (hasil bimbingan rontgent harus
ada informed consent) yang dilakukan di radiologi
form APS dan rujuk boleh di letakkan setelah ringkasan keluar masuk