FORMULIR PENGENDALIAN AKTUALISASI OLEH MENTOR

Nama :
NIP :
Unit Kerja :
Jabatan :
Isu :
Nama mentor: Dr. dr. Aryono Hendarto, SpA(K)

Penyelesaian Kegiatan Catatan Mentor Media Paraf

Tanggal
No Mentor
1 7 Mei Berdiskusi tentang isu Isu yang akan Telepon
2019 yang akan dibahas pada diangkat disetujui
rancangan aktualisasi
2 13 Mei Melakukan diskusi Mentor memberikan E-mail
2019 mengenai draft masukan untuk
rancangan isu yang telah menambahkan
dibuat kegiatan dengan
melakukan diseminasi
kepada staf medis
DPJP Departemen
Ilmu Kesehatan Anak
lain
 FORMULIR PENGENDALIAN AKTUALISASI OLEH COACH
Nama :
NIP :
Unit Kerja :
Jabatan :
Isu :

Nama coach : dr. Titien R. Kusairi, M.M.Kes

Media Paraf
Penyelesaian
No Tanggal Catatan Coach coaching Coach
Kegiatan
1 10 Mei Berdiskusi dengan Isu disepakati Tatap muka
2019 coach mengenai isu
yang akan diangkat
untuk rancangan
aktualisasi
2 14 Mei Melakukan diskusi Tatap muka
2019 mengenai draft
rancangan isu yang
telah disetujui oleh
mentor