INSTALASI FARMASI RUMAH SAKIT JIWA DR.

SOEHARTO HEERDJAN
FORMULIR RETUR OBAT,ALKES,BMHP RUANG RAWAT INAP

HARI/TANGGAL :
NAMA PASIEN :
NO.MR :
JAMINAN :
RUANGAN :
ALASAN RETUR :
NO NAMA OBAT SEDIAAN JUMLAH EXP.DATE KET
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

KEPALA RUANGAN PERAWAT RUANGAN PETUGAS FARMASI

(………………………………) (………………..) (…………………………….)

INSTALASI FARMASI RUMAH SAKIT JIWA DR. SOEHARTO HEERDJAN

FORMULIR RETUR OBAT,ALKES,BMHP RUANG RAWAT INAP

HARI/TANGGAL :
NAMA PASIEN :
NO.MR :
JAMINAN :
RUANGAN :
ALASAN RETUR :
NO NAMA OBAT SEDIAAN JUMLAH EXP.DATE KET
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

KEPALA RUANGAN PERAWAT RUANGAN PETUGAS FARMASI

(……………………) (……………………) (………………………….)