ANAMNESIS
Keluhan utama :
Sembilan hari SMRS ibu pasien mengatakan bahwa anaknya mengeluh demam dan diare.
Demam tinggi sepanjang hari dan disertai dengan diare lebih dari lima kali sehari dengan
konsistensi cair. Kemudian diberikan obat diare dari warung dan penurun panas.
Tujuh hari SMRS ibu pasien mengatakan bahwa demam dan diarenya telah sembuh
setelah diberikan obat dari warung tanpa pergi ke dokter.Pasien mengeluh setiap malam batuk
produktif dengan dahak berwarna kuning kehijauan.
Enam hari SMRS pasien timbul bintik-bintik merah pada kedua lengan dan kaki, dan
pasien masih mengeluh sering batuk terutama pada malam hari.
Empat hari SMRS bintik-bintik pada kedua lengan dan kaki pasien sudah mulai
menghilang diikuti dengan mengelupasnya kulit lengan dan kaki.
Dua hari SMRS pada pagi hari bangun tidur, ibu pasien mengatakan bahwa anaknya
bengkak di seluruh permukaan wajahnya, terutama di bagian kelopak mata pasien.Dan bengkak
di kedua tangan dan kakinya.
Satu hari SMRS pada pagi hari bangun tidur, pasien mengalami bengkak di bagian wajah
serta kedua lengan dan kaki dan tidak kunjung mengempes.Dan juga disertai dengan buang air
kecil yang berwarna kehitaman, tanpa disertai sakit saat berkemih.Demam disangkal.
Ibu pasien mengaku bahwa anaknya tidak pernah mengalami hal seperti sebelumnya, dan
tidak memiliki riwayat penyakit kronis lainnya.Keluarga pun tidak pernah memiliki riwayat
penyakit seperti ini dan dirawayat penyakit kronis lainnya.Riwayat imunisasi lengkap dan
pertumbuhan dan perkembangan pasien tidak ada kelainan.
Riwayat Kelahiran (Birth History) :
Persalinan ditolong oleh bidan dengan persalinan normal, dan keadaan bayi normal.
Riwayat Imunisasi :
( + ) BCG, 1 kali (usia 3 bulan) ( + ) DPT, 6 kali (usia 2,4,6, 20 bulan, 5,10 tahun)
Frekuensi :3 kali/hari
Pasien aktif, bicara dan motorik semua sesuai dengan usianya, dan telah memasuki bangku
sekolah dasar, kelas 6 SD dengan prestasi yang cukup baik, dan tidak pernah tinggal kelas, dan
pergaulan dengan sesamapun cukup baik.
Riwayat Keluarga
Lingkungan tempat tinggal pasien bersih dan higenisitas personal serta keluarga juga bersih.
Anak aktif sehingga interaksi dengan lingkungan cukup baik.
Kulit
Kepala
Mata
( - ) Merah ( - ) Nyeri
Telinga
( - ) Sekret
Hidung
( - ) Rhinnorhea ( - ) Tersumbat
( - ) Sekret ( - ) Epitaksis
( - ) Gusi ( - ) Mukosa
Tenggorokkan
Leher
( - ) Mual ( + ) Muntah
( - ) Diare ( - ) Konstipasi
( - ) Benjolan
( - ) Disuria ( + ) Hematuria
( - )Enuresis ( mengompol )
Saraf dan Otot
Ekstremitas
( + ) Bengkak ( - ) Deformitas
( - ) Nyeri ( - ) Sianosis
Berat Badan
PEMERIKSAAN FISIK
Mata : sklera ikterik -/-, konjungtiva anemis -/-, air mata +/+, cekung -/-, oedem +/+
Telinga : normal
Hidung : normal
Mulut : tonsil T1/T1tidak hiperemis tidak eksudat, tidak ada petechial, sumbing (-),
Tenggorokan : rongga mulut bersih, gigi geligi bersih, faring tampak hiperemis
Leher : kaku kuduk negative, brudzinsky negative
Thorax:
Paru-paru:
Inspeksi : tidak ada retraksi sela iga, pergerakkan dada simetris, pernapasan
abdominal torakal
Jantung
Abdomen
Palpasi : turgor kulit baik, tidak ada defense muscular, tidak nyeri tekan
Pria :Penis: tidak dilakukan Skrotum: tidak dilakukan Testis: tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Ekskremitas (lengan & tungkai):
Tonus : normotonus
Massa : normal
Kekuatan : Sensori:
+5 +5 + +
+5+5 + +
Edema : Cyanosis:
+ + - -
++ ++ - -
Delirium : negative
Uji Koordinasi :
Refleks
Kanan Kiri
Refleks Tendon Normal Normal
Bisep Normal Normal
Trisep Normal Normal
Patela Normal Normal
Achiles Normal Normal
Refleks patologis Negative Negative
Refleks Primitif Negative Negative
PEMERIKSAAN PENUNJANG
PEMERIKSAAN URINALISIS
Bakteri :+
PEMERIKSAAN HEMATOLOGI
USG ABDOMEN
Efusi Pleura +
Asites +
Anamnesis :
Sembilan hari SMRS pasien mengalami demam dan diare, sembuh dua hari
kemudian.Tujuh hari SMRS Pasien mengeluh setiap malam batuk produktif dengan dahak
berwarna kuning kehijauan.Enam hari SMRS pasien timbul bintik-bintik merah pada kedua
lengan dan kaki, dan pasien masih mengeluh sering batuk terutama pada malam hari.Empat hari
SMRS bintik-bintik pada kedua lengan dan kaki pasien sudah mulai menghilang diikuti dengan
mengelupasnya kulit lengan dan kaki.Dua hari SMRS pasien bangun tidur dengan keadaan wajah
dan kedua lengan dan kaki bengkak.Satu hari SMRS pasien kembali bangun tidur dengan
keadaan wajah dan kedua lengan kaki bengkak, disertai dengan buang air kecil berwarna
kehitaman.Bengkak menetap sepanjang hari dan disertai dengan bintik-bintik merah di kedua
lengan dan kaki.Riwayat penyakit dahulu disangkal, dan riwayat penyakit keluarga pun
disangkal.
Pemeriksaan Fisik :
Ekstermitas: Oedem + +
++ ++
Pemeriksaan Penunjang :
PEMERIKSAAN URINALISIS
Bakteri :+
PEMERIKSAAN HEMATOLOGI
USG ABDOMEN
Efusi Pleura +
Asites +
DIAGNOSIS KERJA :
Dasar diagnosis :
- Dipikirkan bahwa glomerulus nefritis akut post streptokokal merupakan penyakit yang
diderita pasien oleh karena gejala-gejala yang khas. Keluhan urin yang berwarna
kehitaman dan bengkak atau oedem pada bagian wajah dan ekstremitas merupakan ciri
khas yang cukup kuat untuk menegakkan diagnosis dari pemeriksaan fisik. Gejala lain
yang juga menyertai dan memperkuat diagnosis adalah adanyahipertensi dan riwayat
demam, infeksi saluran pernafasan akut serta infeksi kulit berupa purpura. Dari
pemeriksaan laboratorium diperkuat dengan nilai ASTO +, proteinuria 3+, eritrosit >100.
DIAGNOSIS DIFERENSIAL:
PENATALAKSANAAN:
Medikamentosa :
Tirah baring
Diet Nefritis (Buah dan Sayuran, hindari roti, kafein, makanan pedas, berminyak, dan daging)
Edukasi :
Higenisitas, terapi dan pencegahan infeksi saluran nafas akut dan infeksi kulit, perbaikan gizi.
Komplemen C3
PROGNOSIS:
Follow Up
S : Pasien mengeluh muntah setiap makan, Urin masih berwarna kehitaman, tidak nyeri
ketika BAK, masih batuk setiap malam
O : KU/Kes: TSS/CM
P : Lanjutkan terapi
Sabtu, 29 Maret 2014
S : Sudah ada perbaikan klinis. Urin berwarna kecoklatan seperti teh, masih sering batuk
ketika malam produktif berdahak putih. Pembengkakan sudah mulai membaik
O : KU/Kes: TSR/CM
P : Lanjutkan terapi