Anda di halaman 1dari 14

IDENTITAS PASIEN

Nama Lengkap: An. G Jenis Kelamin : Laki-laki


Tempat/tanggal lahir :April 2004 Umur :11 tahun
Suku bangsa : Sunda Agama : Islam
Pendidikan : SD Alamat :Jamika
Hubungan dengan orang tua: anak kandung

ANAMNESIS

Diambil dari :Alloanamnesis dari Ibu Y (Ibu pasien)

Tanggal :Kamis 27Maret 2014 Jam :07.30 WIB

Keluhan utama :

Kencing hitam seperti minuman kola sejak 1 hari yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang :

Sembilan hari SMRS ibu pasien mengatakan bahwa anaknya mengeluh demam dan diare.
Demam tinggi sepanjang hari dan disertai dengan diare lebih dari lima kali sehari dengan
konsistensi cair. Kemudian diberikan obat diare dari warung dan penurun panas.
Tujuh hari SMRS ibu pasien mengatakan bahwa demam dan diarenya telah sembuh
setelah diberikan obat dari warung tanpa pergi ke dokter.Pasien mengeluh setiap malam batuk
produktif dengan dahak berwarna kuning kehijauan.
Enam hari SMRS pasien timbul bintik-bintik merah pada kedua lengan dan kaki, dan
pasien masih mengeluh sering batuk terutama pada malam hari.
Empat hari SMRS bintik-bintik pada kedua lengan dan kaki pasien sudah mulai
menghilang diikuti dengan mengelupasnya kulit lengan dan kaki.
Dua hari SMRS pada pagi hari bangun tidur, ibu pasien mengatakan bahwa anaknya
bengkak di seluruh permukaan wajahnya, terutama di bagian kelopak mata pasien.Dan bengkak
di kedua tangan dan kakinya.
Satu hari SMRS pada pagi hari bangun tidur, pasien mengalami bengkak di bagian wajah
serta kedua lengan dan kaki dan tidak kunjung mengempes.Dan juga disertai dengan buang air
kecil yang berwarna kehitaman, tanpa disertai sakit saat berkemih.Demam disangkal.
Ibu pasien mengaku bahwa anaknya tidak pernah mengalami hal seperti sebelumnya, dan
tidak memiliki riwayat penyakit kronis lainnya.Keluarga pun tidak pernah memiliki riwayat
penyakit seperti ini dan dirawayat penyakit kronis lainnya.Riwayat imunisasi lengkap dan
pertumbuhan dan perkembangan pasien tidak ada kelainan.
Riwayat Kelahiran (Birth History) :

Persalinan ditolong oleh bidan dengan persalinan normal, dan keadaan bayi normal.

Berat badan: 2.800 mg Panjang badan: 49 cm

Riwayat Imunisasi :

( + ) BCG, 1 kali (usia 3 bulan) ( + ) DPT, 6 kali (usia 2,4,6, 20 bulan, 5,10 tahun)

( + ) Polio, 6 kali (usia 0, 2,4,6, 20 bulan, 5 tahun)

( + ) Hep B, 3 kali (usia 0, 1, 6 bulan) ( + ) Campak, 2 kali (usia 9 bulan, 6 tahun)

Imunisasi lengkap sampai usia 11 tahun

Masih diperlukan booster untuk imunisasi DPT ketika usia 18 tahun

Riwayat Nutrisi (Nutritional History) :

Susu :ASI hingga usia 1,5 tahun

Makanan padat :tidak ditanyakan

Makanan sekarang : Nafsu makan menurun, dan seringkali dimuntahkan

Variasi: sayur, telur, daging, dan sup

Jumlah: setengah piring nasi dan lauk

Frekuensi :3 kali/hari

Riwayat Tumbuh Kembang (Developmental History):

Pasien aktif, bicara dan motorik semua sesuai dengan usianya, dan telah memasuki bangku
sekolah dasar, kelas 6 SD dengan prestasi yang cukup baik, dan tidak pernah tinggal kelas, dan
pergaulan dengan sesamapun cukup baik.

Penyakit Dahulu (Tahun, diisi bila ya (+), bila tidak (-))

( - ) Sepsis ( - ) Meningoencephalitis ( - ) Kejang Demam


( - ) Tuberkolosis ( - ) Pneumonia

( - ) Asma ( - ) Alergic Rhinitis ( - ) Alergi Lainnya

( + ) Diare Akut ( - ) Diare Kronis ( - ) Gastritis

( - ) Disentri ( - ) Kolera ( - ) Amoebiasis

( - ) Tifus abdominalis ( - ) DHF ( - ) ….

( - ) Cacar air ( - ) Campak ( - ) Difteri

( - ) Batuk rejan ( - ) Tetanus ( - ) Polio

( - ) Demam Rematik Akut ( - ) Penyakit Jantung Rematik ( - ) Pykt Jantung Bawaan

( - ) Glomerulonephritis ( - ) Sindroma Nefrotik ( - ) ISK

Lain-lain: ( - ) Operasi ( - ) Kecelakaan

Riwayat Keluarga

Penyakit Ya Tidak Hubungan


Alergi √
Asma √
Tuberkulosis √
Hipertensi √
Diabetes √
Kejang Demam √
Epilepsy √

Silsilah Keluarga ( Family’s Tree )

Riwayat Sosial Personal ( Socio-personal History )

Lingkungan tempat tinggal pasien bersih dan higenisitas personal serta keluarga juga bersih.
Anak aktif sehingga interaksi dengan lingkungan cukup baik.

ANAMNESIS SISTEM ( Review of System )


Catatlah keluhan tambahan positif disamping judul-judul yang bersangkutan

Harap diisi: Bila ya (+), bila tidak (-).

Kulit

( - ) Bisul ( - ) Rambut ( - ) Keringat Malam

( - ) Kuku ( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Sianosis

Kepala

( - )Trauma ( +) Sakit Kepala ( - ) Nyeri Pada Sinus

Mata

( - ) Merah ( - ) Nyeri

( - ) Sekret ( - ) Kuning / ikterus

( - ) Trauma ( - ) Ketajaman penglihatan

Telinga

( - ) Nyeri ( - ) Gangguan pendengaran

( - ) Sekret

Hidung

( - ) Rhinnorhea ( - ) Tersumbat

( - ) Nyeri ( - ) Gangguan penciuman

( - ) Sekret ( - ) Epitaksis

( - ) Trauma ( - ) Benda Asing / Foreign Body


Mulut

( - ) Bibir ( - ) Lidah, coated tounge

( - ) Gusi ( - ) Mukosa

Tenggorokkan

( - ) Nyeri tenggorokkan ( - ) Perubahan Suara

Leher

( + ) Benjolan ( - ) Nyeri leher

Thorax ( Jantung& Paru-paru)

(- ) Sesak napas ( -) Mengi

(+ ) Batuk ( -) Batuk darah

( -) Nyeri dada ( -) Berdebar-debar

Abdomen (Lambung/ Usus)

( - ) Mual ( + ) Muntah

( - ) Diare ( - ) Konstipasi

( - )Nyeri Epigastrium ( - ) Nyeri kolik

( - ) Tinja Berdarah ( - ) Tinja Berwarna Dempul

( - ) Benjolan

Saluran Kemih / Alat Kelamin

( - ) Disuria ( + ) Hematuria

( - )Enuresis ( mengompol )
Saraf dan Otot

( - ) Riwayat Trauma ( - ) Nyeri ( - ) Bengkak

Ekstremitas

( + ) Bengkak ( - ) Deformitas

( - ) Nyeri ( - ) Sianosis

Berat Badan

Berat badan rata-rata : 35 kg (SD 0 – SD +1)

Berat badan tertinggi : 37 kg (SD 0 – SD +1), satu bulan yang lalu

Berat badan sekarang : ( + ) tetap ( - ) naik kg ( - ) turun kg

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum: tampak sakitsedang, kesadaran Compos Mentis

Tanda-tanda Vital: T: 36,6oC RR: 20 kali/menit

HR:72 kali/menit BP:130/100 mmHg

Anthropometrik: TB: 146 cm BB:35kg

Kulit :kering, turgor baik, kuku bersih

Kepala : kepala dan rambut bersih, wajah tampak oedem

Mata : sklera ikterik -/-, konjungtiva anemis -/-, air mata +/+, cekung -/-, oedem +/+

Telinga : normal

Hidung : normal

Mulut : tonsil T1/T1tidak hiperemis tidak eksudat, tidak ada petechial, sumbing (-),

Tenggorokan : rongga mulut bersih, gigi geligi bersih, faring tampak hiperemis
Leher : kaku kuduk negative, brudzinsky negative

Thorax:

Paru-paru:

Inspeksi : tidak ada retraksi sela iga, pergerakkan dada simetris, pernapasan
abdominal torakal

Palpasi : tidak dilakukan

Perkusi : tidak dilakukan

Auskultasi :vesikuler di semua lapang paru, ronkhi -/-, wheezing -/-

Jantung

Inspeksi : tidak tampak iktus kordis

Auskultasi : bunyi jantung I-II reguler, gallop (-), murmur (-)

Palpasi : tidak dilakukan

Abdomen

Inspeksi : benjolan (-), hernia (-), perut tidak tampak cekung

Auskultasi : bising usus (+) normoperistaltik, nyeri tekan (-)

Perkusi : tidak dilakukan

Palpasi : turgor kulit baik, tidak ada defense muscular, tidak nyeri tekan

Hati : tidak teraba

Limpa : tidak teraba

Alat Kelamin (atas indikasi)

Pria :Penis: tidak dilakukan Skrotum: tidak dilakukan Testis: tidak dilakukan

Colok Dubur (atas indikasi)

Tidak dilakukan
Ekskremitas (lengan & tungkai):

Tonus : normotonus

Massa : normal

Sendi : bengkak, tidak ada nyeri

Kekuatan : Sensori:

+5 +5 + +

+5+5 + +

Edema : Cyanosis:

+ + - -

++ ++ - -

Pemeriksaan Neurologis (jika diperlukan)

Tingkat kesadaran : kompos mentis

Delirium : negative

Orientasi tempat, waktu, orang : baik

Adanya tremor, korea, ataksoa, dll :negative

Rangsang Meningeal : kaku kuduk (negative), Kernig (negative)

Brudzinsky (negative) Laseque (negative)

Saraf otak I : penciuman

Saraf otak II : penglihatan

Saraf otak III : gerak bola mata


Saraf otak IV : gerak bola mata

Saraf otak V : sensori daerah wajah

Saraf otak VI : gerak bola mata

Saraf otak VII : tersenyum, meringis, menutup mata simetris / tidak

Saraf otak VIII: pendengaran

Saraf otak IX : deviasi uvula

Saraf otak X : disfonia , disfagia , reflex muntah

Saraf otak XI : mengangkat bahu simetris / tidak

Saraf otak XII : deviasi lidah

Uji Koordinasi :

Refleks

Kanan Kiri
Refleks Tendon Normal Normal
Bisep Normal Normal
Trisep Normal Normal
Patela Normal Normal
Achiles Normal Normal
Refleks patologis Negative Negative
Refleks Primitif Negative Negative

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tanggal 27 Maret 2014 Pukul 15.24

PEMERIKSAAN URINALISIS

pH : 5,0 (NR: 5,0-7,3)

Protein : +++ (NR: - )

Leukosit : 12-15 (NR: 0-5/LPB)

Eritrosit : >100 (NR: 0-3/LPB

Bakteri :+
PEMERIKSAAN HEMATOLOGI

Hb : 10gr/dL (NR: anak 12,5-16,1 gr/dL)

Ht : 30 % (NR: anak 36% - 47%)

Leukosit : 6.700/mm3 (NR: anak 4.000-10.500/mm3)

Trombosit : 217.000/uL (NR: 150.000-400.000/uL)

Protein Total : 6,72 g/dL (NR: 6,4-8,1 g/dL)

Albumin : 2,70 g/dL (NR: 3,5-5,6 g/dL)

Globulin : 4,02 g/dL (NR: 2,5-2,9 g/dL)

ASTO : +/1000 (NR: - / 170-330 unit Todd)

CRP :- (NR: 0,8-7,6)

USG ABDOMEN

Efusi Pleura +

Asites +

RINGKASAN (RESUME / SAILENT FEATURES)

Anamnesis :

Sembilan hari SMRS pasien mengalami demam dan diare, sembuh dua hari
kemudian.Tujuh hari SMRS Pasien mengeluh setiap malam batuk produktif dengan dahak
berwarna kuning kehijauan.Enam hari SMRS pasien timbul bintik-bintik merah pada kedua
lengan dan kaki, dan pasien masih mengeluh sering batuk terutama pada malam hari.Empat hari
SMRS bintik-bintik pada kedua lengan dan kaki pasien sudah mulai menghilang diikuti dengan
mengelupasnya kulit lengan dan kaki.Dua hari SMRS pasien bangun tidur dengan keadaan wajah
dan kedua lengan dan kaki bengkak.Satu hari SMRS pasien kembali bangun tidur dengan
keadaan wajah dan kedua lengan kaki bengkak, disertai dengan buang air kecil berwarna
kehitaman.Bengkak menetap sepanjang hari dan disertai dengan bintik-bintik merah di kedua
lengan dan kaki.Riwayat penyakit dahulu disangkal, dan riwayat penyakit keluarga pun
disangkal.
Pemeriksaan Fisik :

Keadaan umum : tampak sakit sedang Kesadaran: Kompos Mentis

Tanda-tanda Vital: T: 36,6oC RR: 20 kali/menit HR:72 kali/menit TD: 130/100

Kulit:kering Kepala :wajah tampak oedem Mata:kelopak mata oedem +/+

Ekstermitas: Oedem + +

++ ++

Pemeriksaan Penunjang :

Tanggal 27 Maret 2014 Pukul 15.24

PEMERIKSAAN URINALISIS

Protein : +++ (NR: - )

Leukosit : 12-15 (NR: 0-5/LPB)

Eritrosit : >100 (NR: 0-3/LPB

Bakteri :+

PEMERIKSAAN HEMATOLOGI

Hb : 10gr/dL (NR: anak 12,5-16,1 gr/dL)

Ht : 30 % (NR: anak 36% - 47%)

Albumin : 2,70 g/dL (NR: 3,5-5,6 g/dL)

Globulin : 4,02 g/dL (NR: 2,5-2,9 g/dL)

ASTO : +/1000 (NR: - / 170-330 unit Todd)

CRP :- (NR: 0,8-7,6)

USG ABDOMEN

Efusi Pleura +

Asites +
DIAGNOSIS KERJA :

- Glomerulonefritis Akut Post Streptokokal

Dasar diagnosis :

- Dipikirkan bahwa glomerulus nefritis akut post streptokokal merupakan penyakit yang
diderita pasien oleh karena gejala-gejala yang khas. Keluhan urin yang berwarna
kehitaman dan bengkak atau oedem pada bagian wajah dan ekstremitas merupakan ciri
khas yang cukup kuat untuk menegakkan diagnosis dari pemeriksaan fisik. Gejala lain
yang juga menyertai dan memperkuat diagnosis adalah adanyahipertensi dan riwayat
demam, infeksi saluran pernafasan akut serta infeksi kulit berupa purpura. Dari
pemeriksaan laboratorium diperkuat dengan nilai ASTO +, proteinuria 3+, eritrosit >100.

DIAGNOSIS DIFERENSIAL:

- Infeksi Saluran Kemih

- IgA Nefropati (Berger Disease)

Dasar diagnosis deferensial :

- Infeksi saluran kemih


Dapat dipikirkan bahwa infeksi saluran kemih sebagai diagnosis banding atau diagnosis
penyerta dari penyakit yang diderita oleh pasien.Oleh karena pemeriksaan pada urin yang
menunjukkan bakteri + dan eritrosit >100 serta leukosit 12-15.
- IgA Nefropati (Berger Disease)
Dipikirkan bahwa IgA nefropati dapat menjadi kemungkinan lain dari gejala yang dialami
oleh pasien, karena ditemukannya hematuria dan oedem pada bagian wajah, ekstremitas.
Namun diagnosis ini dapat disingkirkan dengan pemeriksaan ASTO yg positif pada pasien.

PENATALAKSANAAN:

Medikamentosa :

Furosemid 1-2 mg/kgBB iv dengan dosis rumatan Luminal 4-8mg/kgBB/hr

Penisillin benzantin + prokain 900mg/300mg dalam 2 mL atau Amoksisilin 50mg/kgBB dibagi


dalam 3 dosis selama 10 hari.

Kaptopril 0,1mg/kgBB/kali setiap 8 jam


Non-medika mentosa :

Tirah baring

Diet Nefritis (Buah dan Sayuran, hindari roti, kafein, makanan pedas, berminyak, dan daging)

Edukasi :

Higenisitas, terapi dan pencegahan infeksi saluran nafas akut dan infeksi kulit, perbaikan gizi.

Rencana Pemeriksaan Lanjutan

Komplemen C3

Fungsi Ginjal (Ureum dan Kreatinin)

PROGNOSIS:

Prognosis vitam : bonam

Prognosis fungsionam : bonam

Prognosis sanasionam : bonam

Follow Up

Jumat, 28 Maret 2014

S : Pasien mengeluh muntah setiap makan, Urin masih berwarna kehitaman, tidak nyeri
ketika BAK, masih batuk setiap malam

O : KU/Kes: TSS/CM

TD: 130/100 N: 82x T: 36,3oC RR: 24x

Wajah oedem ++; ekstremitas: Lo ++/++ Up +/+

A : Glomerulonefritis akut post infeksi streptokokal

P : Lanjutkan terapi
Sabtu, 29 Maret 2014

S : Sudah ada perbaikan klinis. Urin berwarna kecoklatan seperti teh, masih sering batuk
ketika malam produktif berdahak putih. Pembengkakan sudah mulai membaik

O : KU/Kes: TSR/CM

TD: 140/110 N: 108x T: 36,8oC RR: 24x

Wajah oedem +; ekstremitas: Lo +/+ Up -/-

A : Glomerulonefritis akut post infeksi streptokokal

P : Lanjutkan terapi

Anda mungkin juga menyukai