RSUD SIMO PROGRAM PEMANTAUAN BERKALA PERALATAN KESEHATAN

Kabupaten Boyolali LEMBAR KERJA PEMELIHARAAN

JL. Kebon Ijo Simo Boyolali TAHUN 20....
Telp / Faks 0276 3294719
DOKUMEN TEKNIS
NO URAIAN BULAN 1 2 3 4 5 6
TANGGAL
1 Service manual
2 Wiring diagram

PERALATAN KERJA
NO URAIAN Merk/type/sn 1 2 3 4 5 6
1 Tool set elektronik dan mekanik
2 Thernohygrometer
3 Multimeter
4 Electro safety analyzer

BAHAN PEMELIHARAAN/OPERASIONAL DAN MATERIAL BANTU

NO URAIAN BULAN 1 2 3 4 5 6
1 Contact cleaner, jelly, cairan pembersih, kain lap halus,
2 Kertas perekam, kuas

KONDISI LINGKUNGAN
NO URAIAN STANDART 1 2 3 4 5 6
1 Suhu 19 -24 °C
2 Kelembapan 40 -60 %
3 Kelistrikan 220 VAC

KEGIATAN PEMELIHARAAN
BULAN
NO URAIAN PERIODE
1 2 3 4 5 6
1 Cek dan bersihkan seluruh bagian alat …. Bulan
2 Cek fungsi tombol dan indikator …. Bulan
3 cek dan bersihkan probe …. Bulan
 4 Cek fungsi self test …. Bulan
5 Cek sistem catu daya, perbaiki bila perlu …. Bulan
6 Lakukan sistem recording paper …. Bulan
7 Cek tampilan heart rate dan kontraksi …. Bulan
8 Cek keluaran volume suara, atur bila perlu …. Bulan
9 lakukan pengukuran arus bocor …. Bulan
10 Lakukan pengukuran tahanan kabel pembumian alat …. Bulan
11 Lakukan uji kinerja alat …. Bulan

LEMBAR KALIBRASI / PENGUJIAN

BULAN
NO URAIAN NILAI BATAS TOLERANSI STANDART

1
2
3
4

Sumber : Buku Pedoman pengujian dan kalibrasi alat kesehatan Depkes RI Dirjen YanMed Tahun 2001
Buku Modul Pelatihan teknisi elektromedik jilid 1, 2, 3 Depkes RI Tahun 2007
Medical equipment maintenance programme overview from WHO
SEHATAN CARDIOTOCOGRAPH (CTG)
MERK/TYPE :
SN :
RUANG :

7 8 9 10 11 12

7 8 9 10 11 12

7 8 9 10 11 12

7 8 9 10 11 12

BULAN
7 8 9 10 11 12
BULAN
 CARDIO TOCO GRAPHY
MERK/TYPE :
SN :
RUANG :
RSUD SIMO, BOYOLALI
LEMBAR KERJA PEMELIHARAAN ALAT
ALAT KERJA
HANDY TOOL SET
CLEANER TOOL SET
VACUM CLEANER

ALAT UKUR
NO URAIAN
1 MULTI METER MERK/SN :
2 THERMOHYGROMETER MERK/SN :
3 PRESURE METER MERK/SN :

KONDISI LINGKUNGAN
NO URAIAN JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOV DES
1 SUHU
2 KELEMBABAN
3 TEGANGAN LISTRIK

PEMERIKSAAN KONDISI FISIK/ TINDAKAN PEMELIHARAAN ALAT

TANGGAL
NO URAIAN
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOV DES
1 Cek dan bersihkan seluruh bagian alat
2 Cek fungsi tombol dan indikator
3 cek dan bersihkan probe
4 Cek fungsi self test
5 Cek sistem catu daya, perbaiki bila perlu
6 Lakukan sistem recording paper
7 Cek tampilan heart rate dan kontraksi
8 Cek keluaran volume suara, atur bila perlu
9 lakukan pengukuran arus bocor
10 Lakukan pengukuran tahanan kabel pembumian alat
11 Lakukan uji kinerja alat
12 PENGENCANGAN SAMBUNGAN
13 PEMBERSIHAN BREATING CIRCUIT

Ttd petugas
Ttd user
* Pengisian kolom V : Dikerjakan
X : Tidak dikerjakan

SARAN - SARAN
NO URAIAN KETERANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Aspek keselamatan kerja mengacu pada standar IEC nomor
kinerja, mengacu pada standar ECRI nomor

MENGETAHUI
PENGGUNA ALAT Ka. IPSRSUD SIMO,BOYOLALI

(…………………………………………… ) (……………………………………………………….)