RSUD SIMO PROGRAM PEMELIHARAAN BERKALA PERALATAN KESEHATAN

Kabupaten Boyolali LEMBAR KERJA PEMELIHARAAN

JL. Kebon Ijo Simo Boyolali TAHUN 20....
Telp / Faks 0276 3294719
DOKUMEN TEKNIS
NO URAIAN BULAN 1 2 3 4 5
TANGGAL
1 Service manual

PERALATAN KERJA
NO URAIAN Merk/type/sn 1 2 3 4 5
1 Tool set elektronik

BAHAN PEMELIHARAAN/OPERASIONAL DAN MATERIAL BANTU

NO URAIAN BULAN 1 2 3 4 5
1 kain lap/kertas tissue, oli, kuas, pelumas (grease)

KONDISI LINGKUNGAN
NO URAIAN STANDART 1 2 3 4 5
1 Suhu 19 -24 °C
2 Kelembapan 40 -60 %

KEGIATAN PEMELIHARAAN
BULAN
NO URAIAN PERIODE
1 2 3 4 5
1 Cek dan bersihkan seluruh bagian alat 6 bulan
2 cek aksesoris obgyn examination table standar 1 Bulan
3 cek pengereman meja 1 Bulan
4 cek pergerakan meja, aksesoris, beri grease bila perlu 3 Bulan
5 cek sistem pergerakan naik turun meja, perbaiki bila perlu 6 bulan
 6 cek volume oil , btambah bila perlu 6 bulan
7 lakukan uji kinerja alat 6 bulan

LEMBAR KALIBRASI / PENGUJIAN

BULAN
NO URAIAN NILAI BATAS TOLERANSI STANDART

1
2
3
4

Sumber : Buku Pedoman pengujian dan kalibrasi alat kesehatan Depkes RI Dirjen YanMed Tahun 2001
Buku Modul Pelatihan teknisi elektromedik jilid 1, 2, 3 Depkes RI Tahun 2007
Medical equipment maintenance programme overview from WHO
ERALATAN KESEHATAN OBGYN EXEMINATION TABLE
ARAAN MERK/TYPE :
SN :
RUANG :

6 7 8 9 10 11 12

6 7 8 9 10 11 12

6 7 8 9 10 11 12

6 7 8 9 10 11 12

BULAN
6 7 8 9 10 11 12
BULAN
 RSUD SIMO, BOYOLALI
LEMBAR KERJA PEMELIHARAAN ALAT

ALAT KERJA
HANDY TOOL SET
CLEANER TOOL SET
VACUM CLEANER

ALAT UKUR
NO URAIAN TANGGAL
1 MULTI METER MERK/SN
2 THERMOHYGROMETER MERK/SN
3 PRESURE METER MERK/SN

KONDISI LINGKUNGAN
NO URAIAN TANGGAL
1 SUHU
2 KELEMBABAN
3 TEGANGAN LISTRIK

PEMERIKSAAN KONDISI FISIK/ TINDAKAN PEMELIHARAAN ALAT

TANGGAL
NO URAIAN
1 PEMBERSIHAN BODY LUAR
2 PEMBERSIHAN SELANG
3 PEMBERSIHAN REGULATOR
4 PEMBERSIHAN FLOW METER
5 PENGENCANGAN KABEL
6 PENGECEKAN TOMBOL/SAKLAR
7 PENGENCANGAN MUR, BAUT
8 PENGECEKAN O2 PRESSURE
9 PENGECEKAN N2O PRESSURE
10 PENGECEKAN AIR PRESSURE
11 PENGGANTIAN SODALIME
12 PENGENCANGAN SAMBUNGAN
13 PEMBERSIHAN BREATING CIRCUIT
14
15
16
Ttd petugas
Ttd user
* Pengisian kolom V : Dikerjakan
X : Tidak dikerjakan
* Sumber dari IPSRS RSUD Dr Moewardi
SARAN - SARAN
NO URAIAN KETERANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
 10

Aspek keselamatan kerja mengacu pada standar IEC nomor

kinerja, mengacu pada standar ECRI nomor

MENGETAHUI SIMO,
PENGGUNA ALAT KEPALA IPS.RSUD SIMO,BOYOLALI

( ) (
 OBGYN EXEMINATION TABLE
MERK/TYPE :
SN :
RUANG :

LALI
AAN ALAT

TANGGAL

TANGGAL
 SIMO,
KEPALA IPS.RSUD SIMO,BOYOLALI