RSUD SIMO PROGRAM PEMANTAUAN BERKALA PERALATAN KESEHATAN

Kabupaten Boyolali LEMBAR KERJA PEMELIHARAAN

JL. Kebon Ijo Simo Boyolali TAHUN 20.....
Telp / Faks 0276 3294719
DOKUMEN TEKNIS
NO URAIAN BULAN 1 2 3 4 5
TANGGAL
1 Service manual
2 Wiring diagram

PERALATAN KERJA
NO URAIAN Merk/type/sn 1 2 3 4 5
1 Tool set elektronik
2 Thermohygrometer Greisnger/GFTB100/12071102
3 Multimeter Krisbow/kw06-272/09122968
4 Electric safety analizer Fluke/ESA615/2463004

BAHAN PEMELIHARAAN/OPERASIONAL DAN MATERIAL BANTU

NO URAIAN BULAN 1 2 3 4 5
1 Contact cleaner,pasta jelly,
kain lap/kertas tissue, kuas, jelly, baterai

KONDISI LINGKUNGAN
NO URAIAN STANDART 1 2 3 4 5
1 Suhu 19 -24 °C
2 Kelembapan 40 -60 %
3 Kelistrikan 220 VAC

KEGIATAN PEMELIHARAAN
BULAN
NO URAIAN PERIODE
1 2 3 4 5
1 Cek dan bersihkan seluruh bagian alat ... Bulan
2 cek fungsi tombol dan indikator ... Bulan
3 cek sistim catu daya, perbaiki bila perlu ... Bulan
 4 cek baterai , ganti bila perlu ... Bulan
5 cek keluaran volume suara, atur bila perlu ... Bulan
6 cek konektor, probe, bersihkan bila perlu ... Bulan
7 lakukan pengukuran arus bocor ... Bulan
8 lakukan pengukuran tahanan kabel pembumian alat ... Bulan
9 lakukan uji coba alat ... Bulan

LEMBAR KALIBRASI / PENGUJIAN

BULAN
NO URAIAN NILAI BATAS TOLERANSI STANDART

1
2
3
4

Sumber : Buku Pedoman pengujian dan kalibrasi alat kesehatan Depkes RI Dirjen YanMed Tahun 2001
Buku Modul Pelatihan teknisi elektromedik jilid 1, 2, 3 Depkes RI Tahun 2007
Medical equipment maintenance programme overview from WHO
RALATAN KESEHATAN DOPPLER
ARAAN MERK/TYPE :
SN :
RUANG :

6 7 8 9 10 11 12

6 7 8 9 10 11 12

6 7 8 9 10 11 12

6 7 8 9 10 11 12

BULAN
6 7 8 9 10 11 12
BULAN
 DOPPLER
MERK/TYPE :
SN :
RUANG :

RSUD SIMO, BOYOLALI

LEMBAR KERJA PEMELIHARAAN ALAT

ALAT KERJA
HANDY TOOL SET
CLEANER TOOL SET
VACUM CLEANER

ALAT UKUR
NO URAIAN TANGGAL
1 MULTI METER MERK/SN
2 THERMOHYGROMETER MERK/SN
3 PRESURE METER MERK/SN

KONDISI LINGKUNGAN
NO URAIAN TANGGAL
1 SUHU
2 KELEMBABAN
3 TEGANGAN LISTRIK

PEMERIKSAAN KONDISI FISIK/ TINDAKAN PEMELIHARAAN ALAT

TANGGAL
NO URAIAN
1 PEMBERSIHAN BODY LUAR
2 PEMBERSIHAN SELANG
3 PEMBERSIHAN REGULATOR
4 PEMBERSIHAN FLOW METER
5 PENGENCANGAN KABEL
6 PENGECEKAN TOMBOL/SAKLAR
7 PENGENCANGAN MUR, BAUT
8 PENGECEKAN O2 PRESSURE
9 PENGECEKAN N2O PRESSURE
10 PENGECEKAN AIR PRESSURE
11 PENGGANTIAN SODALIME
12 PENGENCANGAN SAMBUNGAN
13 PEMBERSIHAN BREATING CIRCUIT
14
15
16
Ttd petugas
Ttd user
* Pengisian kolom V : Dikerjakan
X : Tidak dikerjakan
* Sumber dari IPSRS RSUD Dr Moewardi
SARAN - SARAN
NO URAIAN KETERANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
 10

Aspek keselamatan kerja mengacu pada standar IEC nomor

kinerja, mengacu pada standar ECRI nomor

SURAKARTA,
MENGETAHUI SIMO, KEPALA IPS RSUD DR MOEWARDI
PENGGUNA ALAT KEPALA IPS.RSUD SIMO,BOYOLALI

( )

( ) ( )

DOPPLER
MERK/TYPE :
SN :
RUANG :
RSUD SIMO, BOYOLALI
LEMBAR KERJA PEMELIHARAAN ALAT
ALAT KERJA
HANDY TOOL SET
CLEANER TOOL SET
VACUM CLEANER

ALAT UKUR
NO URAIAN
1 MULTI METER MERK/SN :
2 THERMOHYGROMETER MERK/SN :
3 PRESURE METER MERK/SN :

KONDISI LINGKUNGAN
NO URAIAN JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOV DES
1 SUHU
2 KELEMBABAN
3 TEGANGAN LISTRIK

PEMERIKSAAN KONDISI FISIK/ TINDAKAN PEMELIHARAAN ALAT

TANGGAL
NO URAIAN
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOV DES
1 Cek dan bersihkan seluruh bagian alat
2 cek fungsi tombol dan indikator
3 cek sistim catu daya, perbaiki bila perlu
4 cek baterai , ganti bila perlu
5 cek keluaran volume suara, atur bila perlu
6 cek konektor, probe, bersihkan bila perlu
7 lakukan pengukuran arus bocor
8 lakukan pengukuran tahanan kabel pembumian alat
9 lakukan uji coba alat
10
11
12
13

Ttd petugas
 Ttd user
* Pengisian kolom V : Dikerjakan
X : Tidak dikerjakan

SARAN - SARAN
NO URAIAN KETERANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Aspek keselamatan kerja mengacu pada standar IEC nomor

kinerja, mengacu pada standar ECRI nomor

MENGETAHUI
PENGGUNA ALAT Ka. IPSRSUD SIMO

(…………………………………………… ) (……………………………………………)