PEMERINTAH KOTA SIBOLGA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS AEK HABIL
Jalan Merpati Nomor 58 Sibolga
Telepon (0631) 23345 Kode Pos 22536

EVALUASI KONDISI SARANA SESUAI DENGAN YANG DIBUTUHKAN ( berdasarkan Permenkes

75/2014 )

WAKTU EVALUASI : Juli 2016

Dibutuhk Rencana Tindak

Unit Sarana dan Kebutuhan Keadaan / Jumlah Keadaan Tindak Lanjut
No Nama Sarana dan Prasarana an Lanjut
Prasarana Tersedia
(sesuai Permenkes 75/2014) Baik Rusak Ya/Tidak

1. Sarana 1. Bangunan Puskesmas Induk 1. Syarat Lokasi

a. Tidak didirikan di daerah berbahaya Memenuhi syarat Lanjutkan PemeliharaanMelanjutkan Pemeliharaan

b. Mudah dijangkau Memenuhi syarat Lanjutkan PemeliharaanMelanjutkan Pemeliharaan
c. Kontur tanah baik Memenuhi syarat Lanjutkan PemeliharaanMelanjutkan Pemeliharaan
d. Parkir memadai Memenuhi syarat Lanjutkan PemeliharaanMelanjutkan Pemeliharaan
e. Keamanan baik Memenuhi syarat Lanjutkan PemeliharaanMelanjutkan Pemeliharaan
f. Tersedia utilitas publik Memenuhi syarat Lanjutkan PemeliharaanMelanjutkan Pemeliharaan
g. Tersedia pengelolaan kesehatan
Memenuhi syarat Lanjutkan PemeliharaanMelanjutkan Pemeliharaan
lingkungan

h. Tidak diadaerah SUTT dan SUTET Memenuhi syarat Lanjutkan PemeliharaanMelanjutkan Pemeliharaan

2 Desain Melanjutkan Pemeliharaan

a. Memperhatikan zona privasi
Memenuhi syarat Lanjutkan PemeliharaanMelanjutkan Pemeliharaan
kegiatan dan zona pelayanan
b. Pencahayaan dan penghawaan
Memenuhi syarat Lanjutkan PemeliharaanMelanjutkan Pemeliharaan
yang nyaman

c. Tersedia pendingin obat dan vaksin Memenuhi syarat Lanjutkan PemeliharaanMelanjutkan Pemeliharaan

d.. Koridor lurus dan langit - langit min

Memenuhi syarat Lanjutkan PemeliharaanMelanjutkan Pemeliharaan
2,8 m

Page 1 of 3
 Tersedia lambang Puskesmas didepan
3. Tidak tersedia Mengajukan ke Dinas unMengajukan ke Dinas untuk pengadaan
bangunan
4. Ketersediaan minimal ruangan

1. R.administrasi kantor Tersedia Lanjutkan PemeliharaanMelanjutkan Pemeliharaan

2. R. Kepala Puskesmas Tersedia Lanjutkan PemeliharaanMelanjutkan Pemeliharaan

3. R. Rapat Tersedia Lanjutkan PemeliharaanMelanjutkan Pemeliharaan

4. R. Pendaftaran dan rekam medik Tersedia Lanjutkan PemeliharaanMelanjutkan Pemeliharaan

5. R. Tunggu Tersedia Lanjutkan PemeliharaanMelanjutkan Pemeliharaan

6. R. Pemeriksaan umum Tersedia Lanjutkan PemeliharaanMelanjutkan Pemeliharaan

7.R. Gawat Darurat Tersedia Lanjutkan PemeliharaanMelanjutkan Pemeliharaan

8. R. Kes.Anak dan Imunisasi Tersedia Lanjutkan PemeliharaanMelanjutkan Pemeliharaan

9. R. Kes Ibu dan KB Tersedia Lanjutkan PemeliharaanMelanjutkan Pemeliharaan

10. R. Kes Gimul Tersedia Lanjutkan PemeliharaanMelanjutkan Pemeliharaan

11. R. ASI Tersedia Lanjutkan PemeliharaanMelanjutkan Pemeliharaan

12. R. PromKes Tersedia Lanjutkan PemeliharaanMelanjutkan Pemeliharaan

13. R. Farmasi Tersedia Lanjutkan PemeliharaanMelanjutkan Pemeliharaan

14. R. Perslainan Tersedia Lanjutkan PemeliharaanMelanjutkan Pemeliharaan

15. Rawat Pasca Persalinan Tersedia Lanjutkan PemeliharaanMelanjutkan Pemeliharaan

16. R. Tindakan Tersedia Lanjutkan PemeliharaanMelanjutkan Pemeliharaan

17. Rawat Inap Tersedia Lanjutkan PemeliharaanMelanjutkan Pemeliharaan

18. KM/WC ( Laki-laki&Perempuan) Tersedia Lanjutkan PemeliharaanMelanjutkan Pemeliharaan

19. Laboratorium Tersedia Lanjutkan PemeliharaanMelanjutkan Pemeliharaan

20. R. Cuci linen Tersedia Lanjutkan PemeliharaanMelanjutkan Pemeliharaan

21. R.Sterisisasi Tersedia Lanjutkan PemeliharaanMelanjutkan Pemeliharaan

22. R. Penyelenggaraan makanan Tersedia Lanjutkan PemeliharaanMelanjutkan Pemeliharaan

23. R. KM/WC rawat inap Tersedia Lanjutkan PemeliharaanMelanjutkan Pemeliharaan

24. R. KM/WC Petugas Tersedia Lanjutkan PemeliharaanMelanjutkan Pemeliharaan

Page 2 of 3
 25, R. Jaga Petugas Tersedia Lanjutkan PemeliharaanMelanjutkan Pemeliharaan
26, Gudang Umum Tersedia Lanjutkan PemeliharaanMelanjutkan Pemeliharaan

27, Rumah Dinas Tenaga Kesehatan Tersedia Lanjutkan PemeliharaanMelanjutkan Pemeliharaan

28, Parkir roda 2 dan 4 serta Garasi

Tersedia Lanjutkan PemeliharaanMelanjutkan Pemeliharaan
Ambulans dan Pusling
5 Komponen Bangunan Melanjutkan Pemeliharaan

1. Atap Kuat,tidak bocor,tahan lama

Memenuhi syarat Lanjutkan PemeliharaanMelanjutkan Pemeliharaan
dan tidak tempat perindukan vektor

2. Langit-langit kuat, warna terang dan

Memenuhi syarat Lanjutkan PemeliharaanMelanjutkan Pemeliharaan
mudah dibersihkan
3, Dinding keras, rata tidak
Memenuhi syarat Lanjutkan PemeliharaanMelanjutkan Pemeliharaan
menyebabkan silau
4, Lantai Kuat, kedap air, warna terang
Memenuhi syarat Lanjutkan PemeliharaanMelanjutkan Pemeliharaan
dan mudah dibersihkan
5. KM/WC lantainya tidak licin, air
Memenuhi syarat Lanjutkan PemeliharaanMelanjutkan Pemeliharaan
buangan tidak tergenang
Bangunan Puskesmas
2 1. Ketersediaan minimal ruangan Melanjutkan Pemeliharaan
Pembantu

1. R. Pendaftaran dan administrasi Tersedia Lanjutkan PemeliharaanMelanjutkan Pemeliharaan

2. R. Tunggu Tersedia Lanjutkan PemeliharaanMelanjutkan Pemeliharaan

3. R. Pemeriksaan Umum Tersedia Lanjutkan PemeliharaanMelanjutkan Pemeliharaan
4. R. KIA dan KB Tersedia Lanjutkan PemeliharaanMelanjutkan Pemeliharaan
5. KM/WC petugas dan Pasien Tersedia Lanjutkan PemeliharaanMelanjutkan Pemeliharaan

6. Rumah Dinas Tenaga Kesehatan Tersedia Lanjutkan PemeliharaanMelanjutkan Pemeliharaan

7. Parkir Tersedia Lanjutkan PemeliharaanMelanjutkan Pemeliharaan

Diketahui : Sibolga, 30 Juli 2016

Kepala UPTD Puskesmas Aek Habil Penanggung jawab Sarana, Prasarana dan Peralatan
Kota Sibolga

dr. IVONNA HASFIKA M. TIMBUL

NIP. 19771001 200701 2 002 NIP. 19850604 201101 1 011

Page 3 of 3