Anda di halaman 1dari 2

Nama pasien : ………………………………………………… Umur :

Ruang :……………………… kelas : …………… No. RM :

TANDA TANGAN DAN NAMA TERANG PEMBERI GELANG BAYI (NO. DMK DAN NAMA BAYI)

(…………………………………………………)
Tanda Tangan & Nama Terang

Anda mungkin juga menyukai