HOME ABOUT ME CONTACT ME DISCLAIMER PRIVACY POLICY PASANG IKLAN Text to search...

Serba - serbi Perawat

Home Askep 1 Askep 2 More Serba-serbi Motivasi Kristiani Menu 7

Home » Endokrin » Asuhan Keperawatan Diabetes Melitus Menurut NIC - NOC

Asuhan Keperawatan Diabetes Melitus Menurut NIC -

NOC
ASUHAN KEPERAWATAN DIABETES MELITUS (Teori) 

KUNJUNGI ASKEP KASUS DIABETES MELITUS >> DISINI

2.1.1        Definisi
Terdapat beberapa pengertian definisi diabetes mellitus, antara lain :
a.       Diabetes mellitus ditandai dengan adanya intoleransi glucose. Penyakit ini terjadi akibat
ketidakseimbangan antara supply insulin dan kebutuhan insulin. DM dapat terjadi akibat
tidak terpenuhinya insulin sesuai kebutuhan atau insulin yang diproduksi tidak efektif
sehingga terjadi tingginya kadar glucosa darah. DM juga menyebabkan gangguan
metabolisme protein dan lemak. DM berhubungan dengan microvascular, macrovascular,
dan neuropathy.
b.          Diabetes mellitus adalah penyakit dimana seseorang mengeluarkan atau mengalirkan
sejumlah urin manis (Elisabeth. C, 2001)
c.            Diabetes mellitus merupakan penyakit menahun dengan komplikasi yang baru terlihat
lima belas tahun atau dua puluh tahun kemudian. (Hartono. A, 2001)
d.      Diabetes Melitus ( DM ) adalah penyakit metabolik yang kebanyakan herediter, dengan
tanda – tanda hiperglikemia dan glukosuria, disertai dengan atau tidak adanya gejala
klinik akut ataupun kronik, sebagai akibat dari kuranganya  insulin efektif di dalam tubuh,
gangguan primer terletak pada metabolisme karbohidrat yang biasanya disertai juga
gangguan metabolisme lemak dan protein. ( Askandar, 2000).

2.2.2        Etiologi
DM mempunyai etiologi yang heterogen, dimana berbagai lesi dapat menyebabkan
insufisiensi insulin, tetapi determinan genetik biasanya memegang peranan penting pada
mayoritas DM. Faktor lain yang dianggap sebagai kemungkinan etiologi DM yaitu :
1.      Kelainan sel beta pankreas, berkisar dari hilangnya sel beta sampai kegagalan sel beta
melepas insulin.
2.      Faktor – faktor lingkungan yang mengubah fungsi sel beta, antara lain agen yang dapat
menimbulkan infeksi, diet dimana pemasukan karbohidrat dan gula yang diproses secara
berlebihan, obesitas dan kehamilan.
3.      Gangguan sistem imunitas. Sistem ini dapat dilakukan oleh autoimunitas yang disertai
pembentukan sel – sel antibodi antipankreatik dan mengakibatkan kerusakan sel - sel
penyekresi insulin, kemudian peningkatan kepekaan sel beta oleh virus.
4.          Kelainan insulin. Pada pasien obesitas, terjadi gangguan kepekaan jaringan terhadap
insulin akibat kurangnya reseptor insulin yang terdapat pada membran sel yang responsir
terhadap insulin.

2.2.4   Patofisiologis
       Diabetes Tipe II
Pada diabetes tipe II terdapat dua masalah utama yang berhubungan dengan insulin,
yaitu retensi insulin dan gangguan sekresi insulin. Normalnya insulin akan terikat dengan
reseptor khusus pada permukaan sel. Sebagai akibat terikatnya insulin dengan reseptor
tersebut, terjadi suatu rangkaian reaksi dalam metabolisme glukosa didalam sel. Resistensi
insulin pada diabetes tipe II disertai dengan penurunan reaksi intra sel ini. Dengan demikian
insulin menjadi tidak efektif untuk menstimulasi pengambilan glukosa oleh jaringan.
Untuk mengatasi resistensi insulin dan mencegah terbentuknya glukosa dalam darah,
harus terdapat peningkatan jumlah insulin yang disekresikan. Pada penserita toleransi
glukosa terganggu, keadaan ini terjadi akibat sekresi insulin yang berlebihan, dan kadar
glukosa akan dipertahankan pada tingkat yang normal atau sedikit meningkat. Namun
demikian, jika sel-sel beta tidak mampu mengimbangi peningkatan kebutuhan akan insulin,
maka kadar glukosa akan meningkat dan terjadi diabetes tipe II.
Meskipun terjadi gangguan sekresi insulin yang merupakan ciri khas diabetes tipe II,
namun masih terdapat insulin dengan jumlah yang adekuat untuk mencegah pemecahan
lemak dan produksi badan keton yang menyertainya. Karena itu, ketoasidosis diabetik tidak
terjadi pada diabetes tipe II. Meskipun demikian, diabetes tipe II yang tidak terkontrol dapat
menimbulkan masalah akut lainnya yang dinamakan sindrom hiperglikemik hiperosmoler
nonketotik (HHNK).
Diabetes tipe Iipaling sering terjadi pada penderita diabetes yang berusia lebih dari 30
 tahun dan dan obesitas. Akibat intoleransi glukosa yang berlangsung lambat (selama
bertahun-tahun) dan progresif, maka awitan diabetes tipe II dapat berjalan tanpa terdeteksi.
Jika gejalanya dialami pasien, gejala tersebut sering bersifat tingan dan dapat mencakup
kelelahan, iritabilitas, poliuria, polidipsia, luka pada kulit yang lama sembuh-sembuh, infeksi
vagina atau pandangan yang kabur (jika kadar glukosanya sangat tinggi).
Untuk sebagian besar pasien (kurang lebih 75%), penyakit diabetes tipe II yang
dideritanya ditemukan secara tidak sengaja (misalnya, pada saat pasien menjalani
pemeriksaan laboratorium yang rutin). Salah satu konsekuensi tidak terdeteksinya penyakit
diabetes selama bertahun-tahun adalah bahwa komplikasi diabetes jangka panjang
(misalnya, kelainan mata, neuropati perifer, kelainan vaskuler oerifer) mungkin sudah terjadi
sebelum diagnosis ditegakkan.
Penanganan primer diabetes tipe II adalah dengan menurunkan berat badan, karena
resistensi insulin bekaitan dengan obesitas. Latihan merupakan unsur yang penting pula
untuk meningkatkan efektifitas insulin. Obat hipoglikemia oral dapat ditambahkan jika diet
dan latihan tidak berhasil menurunkan kadar glukosa hingga tingkat yang memuaskan, maka
insulin dapat digunakan. Sebagian pasien memerlukan insulin untuk sementara waktu selama
periode stres fisiologik yang akut, seperti selama sakit atau pembedahan.

2.2  KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

Proses keperawatan adalah suatu metode sistematik untuk mengkaji respon manusia
terhadap masalah-masalah dan membuat rencana keperawatan yang bertujuan untuk mengatasi
masalah – masalah tersebut. Masalah-masalah kesehatan dapat berhubungan dengan klien
keluarga juga  orang terdekat atau masyarakat. Proses keperawatan mendokumentasikan
kontribusi perawat dalam mengurangi / mengatasi masalah-masalah  kesehatan.
Proses keperawatan terdiri dari lima tahapan, yaitu : pengkajian, diagnosa keperawatan,
perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi.
2.2.1    Pengkajian
                  Pengkajian merupakan tahap dimana perawat mengumpulkan data secara
sistematis, memilih dan mengatur data yang dikumpulkan dan mendokumentasikan data
dalam format yang didapat. Untuk itu diperlukan kecermatan dan ketelitian tentang
masalah-masalah klien sehingga dapat memberikan arah terhadap tindakan keperawatan
(Tarwoto, 2006). Keberhasilan proses keperawatan sangat bergantung pada tahap ini
yang terbagi atas :
·   Pengumpulan data
            Pengumpulan data yang akurat dan sistematis akan membantu dalam menentukan
status kesehatan dan pola pertahanan penderita , mengidentifikasikan,  kekuatan dan
kebutuhan penderita yang dapt diperoleh melalui anamnese, pemeriksaan fisik,
pemerikasaan laboratorium serta pemeriksaan penunjang lainnya.
·   Anamnese
a.       Identitas penderita
          Meliputi nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan, alamat, status
perkawinan, suku bangsa, nomor register, tanggal masuk rumah sakit dan diagnosa
medis.
b.      Keluhan Utama
          Menggambarkan alasan seseorang masuk rumah sakit. Pada umumnya keluhan
utamanya yakni adanya rasa kesemutan pada kaki / tungkai bawah, rasa raba yang
menurun, adanya luka yang tidak sembuh – sembuh dan berbau, adanya nyeri pada
luka.
      Untuk memperoleh pengkajian yang lengkap tentang rasa nyeri klien digunakan:
                                                      1.            Provoking Incident: apakah ada peristiwa yang menjadi yang menjadi

faktor presipitasi nyeri.

                                                      2.            Quality of Pain: seperti apa rasa nyeri yang dirasakan atau digambarkan

klien. Apakah seperti terbakar, berdenyut, atau menusuk.

                                                      3.            Region : radiation, relief: apakah rasa sakit bisa reda, apakah rasa sakit

menjalar atau menyebar, dan dimana rasa sakit terjadi.

                                                      4.            Severity (Scale) of Pain: seberapa jauh rasa nyeri yang dirasakan klien,

bisa berdasarkan  skala nyeri atau klien menerangkan seberapa jauh rasa
sakit mempengaruhi kemampuan fungsinya.
                                                      5.            Time: berapa lama nyeri berlangsung, kapan, apakah bertambah buruk

pada malam hari atau siang hari.

c.    Riwayat kesehatan sekarang
Menggambarkan perjalanan penyakit yang saat ini sedang dialaminya. Berisi
tentang kapan terjadinya luka, penyebab terjadinya luka serta upaya yang telah
dilakukan oleh penderita untuk mengatasinya.

d.   Riwayat kesehatan dahulu

Adanya riwayat penyakit DM atau penyakit – penyakit  lain yang ada kaitannya
dengan defisiensi insulin misalnya penyakit pankreas.  Adanya riwayat penyakit
jantung, obesitas, maupun arterosklerosis, tindakan medis yang pernah di dapat
maupun obat-obatan yang biasa digunakan oleh penderita.
e.    Riwayat kesehatan keluarga
Dari genogram keluarga biasanya terdapat salah satu anggota keluarga yang juga
menderita DM atau penyakit keturunan yang dapat menyebabkan terjadinya
 defisiensi insulin misal hipertensi, jantung.

f.     Riwayat psikososial

Meliputi informasi mengenai prilaku, perasaan dan emosi yang dialami penderita
sehubungan dengan penyakitnya serta tanggapan keluarga terhadap penyakit
penderita.
g.    Genogram
Genogram dapat menunjukan riwayat kesehatan keluarga, adanya faktor keturunan
atau genetik sebagai faktor predisposisi penyakit yang di derita klien. Pada kasus
diabetes militus, salah satu penyebabnya menyebutkan bahwa beberapa orang bisa
menjadi pembawa bakat (berupa gen). 
h.    Pola kegiatan sehari-hari ( 11 pola Gordon )
1.      Pola persepsi management kesehatan
            Menjelaskan tentang persepsi atau pandangan klien terhadap sakit yang
dideritanya, tindakan atau usaha apa yang dilakukan klien sebelum dating
kerumah sakit, obat apa yang telah dikonsumsi pada saat akan dating kerumah
sakit. Pada pasien gangren kaki diabetik  terjadi perubahan persepsi management
kesehatan karena kurangnya pengetahuan tentang dampak gangren kaki diabetik
sehingga menimbulkan persepsi yang negatif terhadap dirinya dan
kecenderungan untuk tidak mematuhi prosedur pengobatan dan perawatan yang
lama, oleh karena itu perlu adanya penjelasan yang benar dan mudah dimengerti
pasien.
2.      Pola nutrisi dan metabolisme
       Menggambarkan asupan nutrisi, keseimbangan cairan dan elektrolit, kondisi
rambut, kuku dan kulit, kebiasaan makan, frekuensi makan, nafsu makan,
makanan pantangan, makanan yang disukai dan banyaknya minum yang dikaji
sebelum dan sesudah masuk RS. Pada pasien DM akibat produksi insulin tidak
adekuat atau adanya defisiensi insulin maka kadar gula darah tidak dapat
dipertahankan sehingga menimbulkan keluhan sering kencing, banyak makan,
banyak minum, berat badan menurun dan mudah lelah. Keadaan tersebut dapat
mengakibatkan terjadinya gangguan nutrisi dan metabolisme yang dapat
mempengaruhi status kesehatan  penderita.
3.      Pola eliminasi
            Menggambarkan pola eliminasi klien yang terdiri dari frekuensi, volume,
adakah disertai rasa nyeri, warna dan bau. Pada kasus DM adanya hiperglikemia
menyebabkan terjadinya diuresis osmotik yang menyebabkan pasien sering
kencing (poliuri) dan pengeluaran glukosa pada urine     (glukosuria ). Pada
eliminasi alvi relatif tidak ada gangguan.
4.      Pola tidur dan istirahat
       Menggambarkan penggunaan waktu istirahat atau waktu senggang, kesulitan
dan hambatan dalam tidur, pada pasien dengan kasusu DM Adanya poliuri, nyeri
pada kaki yang luka dan situasi rumah sakit yang ramai akan mempengaruhi
waktu tidur dan istirahat penderita, sehingga pola tidur dan waktu tidur penderita
mengalami perubahan.
5.      Pola aktivitas dan latihan
       Menggambarkan kemampuan beraktivitas sehari-hari, fungsi pernapasan dan
fungsi sirkulasi. Pada kasus DM adanya luka gangren dan kelemahan otot – otot
pada tungkai bawah menyebabkan penderita tidak mampu melaksanakan
aktivitas sehari-hari secara maksimal, penderita  mudah mengalami kelelahan.

Skala ketergantungan :
a)      Pasien mendiri
b)      Pasien bergantung pada alat
c)      Pasien bergantung pada orang
d)     Pasien bergantung pada alat dan orang
e)      Pasien total care
   Aktivitas menggunakan tonus otot:
a)      Tidak ada kontraksi
b)      Ada kontraksi tapi tidak ada pergerakan sendi
c)      Ada pergerakan sendi tapi tidak bisa menahan gaya  grafitasi
d)     Dapat menahan gravitasi sedang
e)      Dapat menahan sekuat-kuatnya gaya gravitasi
6.      Pola  kognitif  perceptual
            Menggambarkan pola kemampuan klien untuk proses berpikir, pola
penglihatan, pendengaran, pengecapan, penciuman dan persepsi sensasi nyeri
serta kemampuan berkomunikasi dan mengerti akan penyakitnya. Pasien dengan
gangren  cenderung mengalami neuropati / mati rasa pada luka sehingga tidak
peka terhadap adanya trauma.
7.      Pola persepsi dan konsep diri
            Menggambarkan citra diri, identitas diri, harga diri dan ideal diri seseorang
dimana perubahan yang terjadi pasa kasus DM adanya perubahan fungsi dan
struktur tubuh akan menyebabkan penderita mengalami gangguan pada
gambaran diri. Luka yang sukar sembuh, lamanya perawatan, banyaknya biaya
 perawatan dan pengobatan menyebabkan pasien mengalami kecemasan dan
gangguan peran pada keluarga ( self esteem ).
8.      Pola hubungan dan peran
            Menggambarkan tentang hubngan klien dengan lingkungan disekitar serta
hubungannya dengan keluarga dan orang lain. Seseorang dengan kasus DM akan
menyebabkan Luka gangren yang sukar sembuh dan berbau menyebabkan
penderita malu dan menarik diri dari pergaulan.
9.      Pola seksual dan reproduksi
       Meggambarkan tentang seksual klien. Dampak angiopati dapat terjadi pada
sistem pembuluh darah di organ reproduksi sehingga menyebabkan gangguan
potensi sek, gangguan kualitas maupun  ereksi, serta memberi dampak pada
proses ejakulasi serta orgasme.
10.  Pola mekanisme koping dan toleransi terhadap stress
       Menggambarkan kemampuan koping pasien terhadap masalah yang dialami
dan dapat menimbulkan ansietas. Lamanya waktu perawatan, perjalanan penyakit
yang kronik, perasaan tidak berdaya karena ketergantungan menyebabkan reaksi
psikologis yang negatif  berupa marah, kecemasan, mudah tersinggung dan lain –
lain, dapat menyebabkan penderita tidak mampu menggunakan mekanisme
koping yang konstruktif / adaptif.
11.  Pola tata nilai dan kepercayaan
       Menggambarkan sejauh mana keyakinan pasien terhadap kepercayaan yang
dianut dan bagaimana dia menjalankannya. Adanya perubahan status kesehatan
dan penurunan fungsi tubuh serta luka pada kaki tidak menghambat penderita
dalam melaksanakan ibadah tetapi mempengaruhi pola ibadah penderita.

Pemeriksaan fisik
a.       Status kesehatan umum
      Meliputi keadaan penderita, kesadaran, suara bicara, tinggi badan, berat badan dan
tanda – tanda vital.
b.       Kepala dan leher
          Kaji bentuk kepala, keadaan rambut, adakah pembesaran pada leher, telinga
kadang-kadang berdenging, adakah gangguan pendengaran, lidah sering terasa
tebal, ludah menjadi lebih kental, gigi mudah goyah, gusi mudah bengkak dan
berdarah, apakah penglihatan kabur / ganda, diplopia, lensa mata keruh.
c.       Sistem integumen
      Turgor kulit menurun, adanya luka atau warna kehitaman bekas luka, kelembaban
dan shu kulit di daerah  sekitar ulkus dan gangren, kemerahan pada kulit sekitar
luka, tekstur rambut dan kuku.
d.      Sistem pernafasan
      Adakah sesak nafas, batuk, sputum, nyeri dada. Pada penderita DM mudah terjadi
infeksi.
e.       Sistem kardiovaskuler
      Perfusi jaringan menurun, nadi perifer lemah atau   berkurang, takikardi/bradikardi,
hipertensi/hipotensi, aritmia, kardiomegalis.
f.        Sistem gastrointestinal
      Terdapat polifagi, polidipsi, mual, muntah, diare, konstipasi, dehidrase, perubahan
berat badan, peningkatan lingkar abdomen, obesitas.
g.       Sistem urinary
      Poliuri, retensio urine, inkontinensia urine, rasa panas atau sakit saat berkemih.
h.       Sistem muskuloskeletal
          Penyebaran lemak, penyebaran masa otot, perubahn tinggi badan, cepat lelah,
lemah dan nyeri, adanya gangren di ekstrimitas.
i.         Sistem neurologis
          Terjadi penurunan sensoris, parasthesia, anastesia, letargi, mengantuk, reflek
lambat, kacau mental, disorientasi.

Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan adalah :
a.      Pemeriksaan darah
Pemeriksaan darah meliputi : GDS > 200 mg/dl, gula darah puasa >120 mg/dl dan
dua jam post prandial > 200 mg/dl.
b.      Urine
Pemeriksaan didapatkan adanya glukosa dalam urine. Pemeriksaan dilakukan
dengan cara Benedict ( reduksi ). Hasil dapat dilihat melalui perubahan warna pada
urine : hijau ( + ), kuning ( ++ ), merah ( +++ ), dan merah bata  ( ++++ ).
c.      Kultur pus
Mengetahui jenis kuman pada luka dan memberikan antibiotik yang sesuai dengan
jenis kuman.

     Analisa Data

Data yang sudah terkumpul selanjutnya dikelompokan dan dilakukan analisa
serta sintesa data. Dalam mengelompokan data dibedakan atas data subyektif dan data
 obyektif dan berpedoman pada teori Abraham Maslow yang terdiri dari :
1.      Kebutuhan dasar atau fisiologis
2.      Kebutuhan rasa aman
3.      Kebutuhan cinta dan kasih sayang
4.      Kebutuhan harga diri
5.      Kebutuhan aktualisasi diri
Data yang telah dikelompokkan tadi di analisa sehingga dapat diambil
kesimpulan tentang masalah keperawatan dan kemungkinan penyebab, yang dapat
dirumuskan dalam bentuk diagnosa  keperawatan meliputi aktual, potensial, dan
kemungkinan.

     Diagnosa keperawatan

                        Diagnosa keperawatan adalah penilaian klinis tentang respon individu, keluarga
atau komunitas terhadap proses kehidupan/ masalah kesehatan. Aktual atau potensial
dan kemungkinan dan membutuhkan  tindakan keperawatan untuk memecahkan
masalah tersebut.
                        Adapun diagnosa keperawatan yang muncul pada pasien diabetes mellitus
 adalah sebagai berikut :
1.      Intoleransi aktifitas berhubungana kelemahan tubuh.
2.      Resiko injury berhubungan dengan penurunan fungsi tubuh.
3.          Ketidakseiimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
intake makanan yang kurang.
4.      Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya.
5.      Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit, diet, perawatan dan pengobatan
berhubungan dengan kurangnya informasi.

     Perencanaan
                                Setelah merumuskan diagnosa keperawatan, maka intervensi dan aktivitas
keperawatan perlu ditetapkan untuk mengurangi, menghilangkan, dan mencegah
masalah keperawatan penderita. Tahapan ini disebut perencanaan keperawatan yang
meliputi penentuan prioritas, diagnosa keperawatan, menetapkan sasaran dan tujuan,
menetapkan kriteria evaluasi dan merumuskan intervensi dan aktivitas keperawatan.

Pelaksanaan
           Pelaksanaan adalah tahap pelaksananan terhadap rencana tindakan keperawatan
yang telah ditetapkan untuk perawat bersama pasien. Implementasi dilaksanakan
sesuai dengan rencana setelah dilakukan validasi, disamping itu juga dibutuhkan
ketrampilan interpersonal, intelektual, teknikal yang dilakukan dengan cermat dan efisien
pada situasi  yang tepat dengan  selalu memperhatikan keamanan fisik dan psikologis.
Setelah selesai implementasi, dilakukan dokumentasi yang meliputi intervensi yang
sudah dilakukan dan bagaimana respon pasien.

2.2. 6  Evaluasi
            Evaluasi merupakan tahap terakhir dari proses keperawatan. Kegiatan evaluasi ini
adalah membandingkan hasil yang telah dicapai setelah implementasi keperawatan
dengan tujuan yang diharapkan dalam perencanaan.
Perawat mempunyai tiga alternatif dalam menentukan sejauh mana tujuan tercapai:
1.          Berhasil : prilaku pasien sesuai pernyatan tujuan dalam waktu atau tanggal yang
ditetapkan di tujuan.
2.      Tercapai sebagian : pasien menunujukan prilaku tetapi tidak sebaik yang ditentukan
dalam pernyataan tujuan.
3.          Belum tercapai. : pasien tidak mampu sama sekali menunjukkan prilaku yang
diharapakan sesuai dengan pernyataan tujuan.

2.3  PERUMUSAN DIAGNOSA NANDA, NURSING OUT COMES CLASIFICATION DAN NURSING
INTERVENSION CLASIFICATION

1. Intoleransi aktivitas

ü  NANDA
v  Domain 4 : Aktivitas / Istirahat
v  Kelas 4 : Respon kardiovaskular / pulmonal
v  Pengertian : ketidakcukupan energy secara fisiologis dalam 
      pemenuhan aktivatas sehari – hari yang dibutuhkan atau diperlukan.
v  Batasan karakteristik
·         Laporan verbal  kelelahan dan kelemahan
·         Respon terhadap aktivitas menujukan nadi dan tekanan darah abnormal
·         Dispna dan ketidaknyamanan yang sangat
v  Faktor yang berhubungan
                  Tirah baring atau imobilisasi, ketidakseimbangan antara kebutuhan dan
                  suplai oksigen , gaya hidup yang menetap

ü  Client Outcomes (COC)

 Klien akan menunjukkan toleransi aktivitas yang ditandai dengan daya tahan tubuh
meningkat, tidak tampak lemah dan ADL tidak dibantu lagi.
ü  Nursing Outcomes Classification (NOC)
Toleransi aktivitas ( 00005)
Domaian : Fungsional health (I)
Class : Energy maintanance (A)
Scale : Extremely compromised to not compromised (a)
Extremely Substansially Moderately Middly Not
compromised compromised compromised compromised compromised
0000501 saturasi
oksigenuntuk melakukan
1 2 3 4
aktivitas sesuai yang
diharapkan
0000502 hearth rate
1 2 3 4
untuk melakukan
aktivitas sesuai yang
diharapkan
0000503 pernapasan
1 2 3 4
untuk melakukan
aktivitas sesuai yang
dihaarapkan
0000504 tekanan darah 1 2 3 4

sistolik untuk melakukan

aktivitas sesuai yang
diharapkan
0000505 tekanan darah
diastolic untuk
1 2 3 4
melakukan aktivitas
sesuai yang diharapkan
0000506 ECG dalam
batas normal 1 2 3 4

0000507 warna kulit 1 2 3 4

0000508 kemampuan
1 2 3 4
pernapasan dalam
melakukan aktivitas
0000509 langkah kaki
1 2 3 4
dalam berjalan
0000510 berjalan kaki
1 2 3 4
jarak jauh
0000511 kemampuan
1 2 3 4
menaik tangga
0000512 kekuatan 1 2 3 4

0000513 aktivitas sehari-

1 2 3 4
hari yang ditunjukkan
0000514 kemampuan
1 2 3 4
untuk latihan berbicara
0000515 lain-lain 1 2 3 4

ü  Nursing Intervention Classification (NIC)

Pengelolahan energy        
1.            Tentukan pemeriksaan keterbatasan fisik pasien.
2.            Tentukan persepsi yang penting dari pasien tentang penyebab dari kelelahan.
3.            Menganjurkan secara lisan tentang keterbatasaan.
4.            Tentukan penyebab dari keterbatasaan.
5.                      Monitor asupan nutrisi/gizi yang masuk untuk mendapatkan / memastikan
 keadekuatan sumber – sumber energi.
6.                      Tentukan apa dan beberapa besar aktivitas yang diperlukan untuk menambah
daya tahan tubuh.
7.            Konsul dengan ahli gizi tentang cara untuk meningkatkan / menambah intake yang
tinggi untuk kebutuhan energi.
8.            Monitor / dan dokumentasikan pola istirahat pasien dan lamanya waktu  tidur.
9.            Monitor lokasi dan alami dari ketidaknyamanan atau nyeri selama aktivita
10.              Kurangi ketidaknyamanan fisik yang menggangu dengan fungsi kognitif dan
monitor / mengatur aktifitasnya.
11.              Batasi rangsangan lingkungan ( misal: cahaya dan kebisingan )untukn fasilitas
relaksasi.
 12.        Batasi banyaknya pengunjung yang bisa menggangu bila dibutuhkan.
13.        Merencanakan / menjadwalkan istirahat aktivitas (selama periode istirhat
14.        Anjurkan tidur siang jika dibutuhkan.
15.        Rencanakan aktivitas pasien ketika pasien memenuhi banyak energi.
16.              Bantu pasien untuk duduk disamping tempat tidur (teruntai jika tidak  sanggup
untuk pindah atau berjalan).
17.        Bantu dengan aktivitas fisik teratur (misal : ambulasi, transfer, berubah posisi dan
perawatan personal )sesuai kebutuhan .
18.              Anjurkan aktivitas fisik (misal : ambulasi atau hasil dari aktivitas sehari – hari
konsisten dengan energi pasien )
19.              Monitor respon oksigen pasien ( misal : nadi , irama jantung, dan frekuensi
pernapasan) terhadap aktifitas perawatan diri.
20.              Ajarkan kepada pasien dan orang yang penting bagi pasien tentang tekniik
perawatan diri yang akan meminimalkan konsumsi  oksigen.(misal : memantau diri
dan teknik berjalan untuk melakukan aktivitas sehari – hari ).
21.        Ajar kepada pasien terhadap tanda & gejala yang penting dikenal dari
         kelelahan yang diperlukan dalam aktivitas.
22.        Ajar pada pasien / penting untuk memberitahukan perawatan kesehatan jika tanda
dan gejala kelelahan berlangsung.
23.        Bantu pasien untuk melaksanakan keluarga dan teman dekat di lakukan di rumah
untuk penegakkan terhadap kelelahan.
24.              Bantu pasien untuk monitor perawatan diri dan gunakan sesudah catatan untuk
intake kalor dan pengeluaran energi sesuai kebutuhan.
25.        Evaluasi program dalam tingkatan dari aktivitas.

2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan penurunan

masukan makanan oral

a.       NANDA
v     Domain    : Nutrisi
v     Kelas             : 1- Ingesti
v     Diagnosis :  ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
v              Pengertian: Intake nutrisi tidak mencukupi untuk memenuhi kebutuhan  metabolik.
v  Batasan karakteristik :
·         Berat badan dibawah ideal lebih dari 20%
·         Melaporkan intake makanan kurang dari kebutuhan yang dianjurkan
·         Konjungtiva dan membrane mucus pucat
·         Lemah otot untuk menelan atau menguyah
·         Luka, inflamasi pada rongga mulut
·         Mudah merasa kenyang sesaat setelah mengunyah makanan
·         Melaporkan kurang makan
·         Melaporkan perubahan sensasi rasa
·         Tidak mampu mengunyah makanan
·         Miskonsepsi
·         Penurunan berat badan dengan intake makanan adekuat
·         Enggan makan
·         Kram abdominal
·         Tonus otot buruk
·         Nyeri abdomen patologi atau bukan
·         Kerusakan minat terhadap makanan
·         Pembuluh kapiler rapuh
·         Diare atau steatorea
·         Kehilangan rambut banyak
·         Suara usus hiperaktif
·         Kurang informasi
v  Factor yang berhubungan :
Tidak mampu dalam memasukkan, mencerna, mengabsorbsi makanan karena factor
biologi, psikologi atau ekonomi.
b.      Client Outcome (COC)
Klien  menunjukkan status asupan gizi , makanan, cairan dan zat gizi yang cukup.
        c  Nursing Outcomes (NOC)
            Status nutrisi (1004)
            Domain – physiologic health (II)
            Class – nutrition (K)
            Scale – extremely compromised to not compromised (a)
Extremetly Substantially Moderately Mildly
Status nutrisi
compromised compromised compromised compromised compromised
Indicator
100401  Pemasukan  nutrisi 1 2 3 4
100402Pemasukan cairan 1 2 3 4
dan makanan
100403   Energi 1 2 3 4
100404   Masa tubuh 1 2 3 4
 100405   Berat badan 1 2 3 4
100406    Tekanan  1 2 3 4
biochemikal
            Status nutrisi pemasukan makanan dan cairan (1008)
Domain – physiologic health (II)
Class – nutrition (K)
Scale – not adequate to totally adequate (f)
status nutrition pemasukan Not Slightly Moderately Substantially
makanan dan cairan adequate adequate adequate adequate adequate
Indicator
100801 Pemasukan makanan 1 2 3 4
orPl
100802 pemasukan makanan 1 2 3 4
tube
100803 Pemasukan cairan oral 1 2 3 4
100804 Pemasukan cairan 1 2 3 4
100805 Total pemasukan nutrisi 1 2 3 4
Status nutrisi : pemasukan nutrient (1009 )
Domain – physiologic health (II)
Class – nutrition (K)
Scale – not adequate to totally adequate (f)
Status nutrisi : pemasukan Not Slightly Moderately Substantially
nutrient adequate adequate Adequate adequate adequate
Indicator
100901 pemasukan kalori 1 2 3 4

100902 pemasukan protein 1 2 3 4

100903 pemasukan lemak 1 2 3 4
100904 pemasukan 1 2 3 4
karbohidrat
100905 pemasukan vitamin 1 2 3 4
100906 pemasukan mineral 1 2 3 4
100907 Pemasukan iron 1 2 3 4
100908 pemasukan calcium 1 2 3 4

d.    Nursing Intervention Classification ( NIC )

Pengaturan nutrisi
1.    Memberikan informasi yang tepat tentang kebutuhan nutrisi yang dibutuhkan.
2.    Memberikan makanan sesuai dengan kebutuhan tubuh.
3.    Menanyakan apakah pasien memiliki alergi terhadap makanan.
4.    Memastikan pemilihan makanan pasien.
5.      Menentukan dalam kolaborasi dengan ahli diet mana yang tepat jumlah kalori dan tipe
kebutuhan nutrisi yang memenuhi syarat nutrisi.
6.    Menganjurkan pemasukan kalor yang tepat untuk tipe tubuh dan gaya hidup.
7.    Menganjurkan peningkatan pemasukan makanan yang mengandung zat besi secara tepat.
8.    Mengnjurkan peningkatan pemasukan protein , zat besi, dan vit C secara tepat.
9.    Pemberian makanan tambahan (minuman dan buah segar / jus buah – buahan )secara tepat.
10.     Berikan makanan lunak , murni dan ringan secara tepat.
11.Memberikan tambahan gula secara tepat.
12.Memastikan bahwa diet yang dihasilkan termasuk makanan dengan serat yang tinggi untuk
mencegah konstipasi.
13.Pemberian tubuh-tubuhan dan rempah – rempah sebagai penganti garam.
14.Memberikan pasien tinggi protein,tinggi kalor, makanan ringan dan 
              minuman yang selalu tersedia untuk dikonsumsi secara tepat
15.Memberikan seleksi makan
16.Mengatur diet pasien sesuai gaya hidup secara tepat.
17.Ajarkan pasien bagaimana menjaga makanan diet tiap hari sesuai
       kebutuhan.
18.Monitor pencatatan pemantau dari nutrisi dan kalor.
19.Interval berat badan pasien secara tepat.
20.Menganjukan pasien untuk menggunakan gigi palsu dengan pantas atau
       memperoleh perawatan gigi.
21.Memberikan informasi yang tepat tentang kebutuhan nutrisi dan bagaimana bertemu dengan
mereka.
22.Menganjurkan teknik persiapan dan penyajian makanan yang aman.
23.Menentukan kemampuan pasien untuk bertemu dengan ahli gizi yang dibutuhkan.
24.Membutuhkan pasien dalam menerima bantuan bantuan dari program nutrisi komentar yang
tepat serta kebutuhan

      3.   Cemas berhubungan dengan perubahan dalam status perannya.

a.                                   NANDA
v  Domain    :  Koping / toleransi terhadap stress
v  Kelas        : 2 – Respon koping
v  Diagnosis             : Cemas
v  Pengerian                       : Perasaan tidak nyaman atau ketakutan yang tidak jelas dan gelisah
disertai dengan respon otonom (sumber terkadang tidak spesifik atau tidak diketahui
oleh individu), perasaan yang was-was untuk mengatasi bahaya. Ini merupakan sinyal
peringatan akan adanya bahaya dan memungkinkan individu untuk mengambil langkah
untuk menghadapinya.
v  Batasan karakteristik :
·                                                             Perilaku :
-          Penurunan produktivitas
-          Kewaspadaan dan menatap
-          Kontak mata buruk
-           Gelisah
-          Pandangan sekilas
-          Pergerakan yang  tidak bermakna (jalan menyeret, gerak tangan dan kaki)
-          Ekspresi yang mendalam terhadap perubahan hidup
-          Insomnia
-          Resah
·                                                             Afektif :
-      Rasa menyesal
-      Iritabel
-      Kesedihan yang mendalam
-      Takut
-      Gugup
-      Mudah tersinggung
-      Nyeri hebat, persisten bertambah
-      Rasa tidak menentu
-      Kewaspadaan meningkat
-      Focus pada diri sendiri
-      Perasaan tidak mampu
-      Ketakutan
-      Distress
-      Khawatir
-      Cemas
·                                                             Fisiologi
-          Suara gemetar
-          Gemetar, tangan tremor
-          Goyah
-          Peningkatan respirasi (simpatis)
-          Keinginan berkemih (parasimpatis)
-          Peningkatan nadi (simpatis)
-          Dilatasi pupil (simpatis)
-          Peningkatan reflex (simpatis)
-          Nyeri abdomen (parasimpatis)
-          Gangguan tidur (parasimpatis)
-          Perasaan tingling pada ekstremitas (parasimpatis)
-          Peningkatan aktivitas kardiovaskuler (simpatis)
-          Peningkatan keringat
-          Wajah tegang
-          Anoreksia (simpatis)
-          Jantung berdetak kuat (simpatis)
-          Diare (parasimpatis)
-          Keraguan dalam berkemih (parasimpatis)
-          Kelelahan (parasimpatis)
-          Mulut kering (simpatis)
-          Kelemahan (simpatis )
-          Pulsasi menurun (parasimpatis)
-          Wajah memerah (simpatis)
-          Vasokontriksi superficial (simpatis)
-          Gugup (simpatis)
-          Penuruna tekanan darah (parsimpatis)
-          Mual (parsimpatis)
-          Sering kemih (parasimpatis)
-          Pusing (parasimpatis)
-          Kesulitan bernafas (simpatis)
-          Peningkatan tekanan darah (simpatis)

·                                                         Kognitif :
-      Bloking
-      Bingung
-      Keasikan
 -      Pelupa
-      Merenung
-      Kerusakan perhatian
-      Penurunan lapangan persepsi
-      Ketakutan terhadap hal yang tidak jelas
-      Kecenderungan untuk menyalahkan orang lain
-      Sulit berkosentrasi
-      Penurunan kemampuan belajar menyelesaikan masalah
-      Gejala kewaspadaan fisiologis
·                                                         Factor yang berhubungan :
-          Terpapar racun
-          Konflik yang tidak disadari mengenai nilai utama / tujuan hidup
-          Berhubungan dengan herediter
-          Kebutuhan yang tidak terpenuhi
-          Transmisi interpersonal
-          Krisis situasional /maturasi
-          Ancaman kematian
-          Ancaman terhadap konsep diri
-          Stress
-          Substance abuse
-          Perubahan dalam status peran, status kesehatan, pola interaksi, fungsi peran,
lingkungan, status ekonomi
b.      Client Outcomes (COC) :
Klien menunjukkan control ansietas / kecemasannya berkurang / terkontrol. 
c.       Nursing Outcomes (NOC)
Kontrol ansietas (1402)
Domain – Psychosocial Health (III)
Class –  Immune response (H)
Scale – Never demonstrated to consistently demonstrated

Never Ravely Sometimes Often Consistenly

Control ansietas
demonstrate demonstrated demonstrated demonstrate demonstrate
140201  Melaporkan intensitas 1 2 3 4
cemas
140202..Melaporkan kecemasan
yang dirasakan 1 2 3 4
140203  Mengurangi
rangsangan control ketika 1 2 3 4
cemas
140204  Mencari  informasi
untuk mengurangi kecemasan 1 2 3 4
140205  Merencanakan strategi
koping untuk situasi yang 1 2 3 4
membuat stress
140206  Menggunakan strategi
koping yang efektif 1 2 3 4
140207  Menggunakan tekhnik
relaksasi untuk mengurangi 1 2 3 4
stress
140208  Melaporkan lamanya
episode cemas yang berkurang 1 2 3 4
140209  Melaporkan lamanya
episode cemas yang bertambah 1 2 3 4
140210  Mempertahankan
penampilan peran 1 2 3 4
140211  Mempertahankan
hubungan social yang baik 1 2 3 4
140212  Mempertahankan
konsentrasi 1 2 3 4
140213  Melaporkan  tidak ada
gangguan persepsi sensori  1 2 3 4
140214  Melaporkan
kemampuan  tidur 1 2 3 4
140215  Melaporkan tidak ada
manifestasi kecemasan secara 1 2 3 4
fisik
140216  Manifestasi perilaku
akibat kecemasan tidak ada 1 2 3 4
140217  Mengontrol respon
kecemasan 1 2 3 4
 140218  lain-lain 1 2 3 4

Koping (1302)
Domain – Psychosocial Health (III)
            Class –  pshyhosocial to consistdensi demonstrated  (m) 
            Scale – Never demonstrated to consistently demonstrated
Never Ravely Sometimes Often
Koping
demonstrated demonstrated demonstrated demonstrated demonstrated
130201  Mengidentifikasi
koping efektif yang digunakan 1 2 3 4
130202  Mengidentifikasi
ketidakefektifan koping yang 1 2 3 4
digunakan
130203  Mengontrol sensasi
verbalisasi 1 2 3 4
130204  Melaporkan stress
yang berkurang 1 2 3 4
130205  Mengungkapkan
pertahanan situasi 1 2 3 4
130206  Mencari informasi
terhadap penyakit dan 1 2 3 4
perawatannya
130207  Mengubah gaya
hidup jika dibutuhkan 1 2 3 4
130208  Menyesuaikan
perilaku control 1 2 3 4
130209  Menggunakan
dukungan social yang 1 2 3 4
berguna
130210  Menggunakan
perilaku untuk mengurangi 1 2 3 4
stress
130211  Identifikasi macam-
macam strategi koping 1 2 3 4

130212  Menggunakan
strategi koping yang efektif 1 2 3 4

130213  Menghindari situasi-

situasi yang bisa membuat 1 2 3 4
stress
130214  Membutuhkan
verbalisasi yang bisa 1 2 3 4
menolong
130215  Mencari pertolongan
professional yang sesuai 1 2 3 4
130216  Melaporkan gejala-
gejala fisik dari stress yang 1 2 3 4
berkurang
130217 Melaporkan
perasaaan  negative yang 1 2 3 4
berkurang
130218  Melaporkan
kenyamanan psikologi yang 1 2 3 4
bertambah
130219  Lian-lain 1 2 3 4

d.      Nursing Intervensi Classification (NIC)

Pengurangan kecemasan
1.          Menggunakan suatu pendekatan yang tenang dan menyakinkan.
2.          Pernyataan yang jelas tentang harapan dari perilaku pasien.
3.          Jelaskan semua prosedur, termasuk sensasi yang biasanya dirasakan selama prosedur.
4.          Memahami perspektif pasien terhadap situasi stress.
5.          Menyediakan informasi faktual menyangkut diagnosa, perawatan dan   prognosis.
6.          Dampingi pasien ( mis ; selama prosedur ) untuk meningkatkan keamanan  dan mengurangi
ketakutan.
7.          Beri dorongan kepada orang tua untuk menemani anak sesuai kebutuhan.
 8.          Menyediakan objek yang menandakan perasaan aman.
9.          Berikan pijatan leher / pijatan punggung sesuai dengan kebutuhan.
10.          Mendorong aktivitas yang bukan kompetitif.
11.          Jaga peralatan perawatan jauh dari pandangan.
12.          Mendengarkan dengan penuh perhatian.
13.          Menguatkan perilaku sesuai dengan kebutuhan.
14.          Menciptakan suatu atmosfir untuk  memudahkan kepercayaan.
15.          Mendorong verbalisasi perasaan persepsi dan ketakutan.
16.          Mengidentifikasi ketika tingkat kecemasan berubah.
17.          Menyediakan aktivitas yang cocok kearah pengurangan ketegangan.
18.          Bantu pasien mengidentifikasi situasi yang mempercepat kecemasan.
19.          Kontrol stimulasi sesuai kebutuhan jika pasien membutuhkan.
20.          Mendukung pengurangan mekanisme pertahanan yang sesuai.
21.          Membantu pasien untuk mengartikulasi uraian realistis dari suatu peristiwa yang akan datang.
22.          Menentukan kemampuan pengambilan keputusan pada pasien.
23.          Instruksikan pasien tentang penggunaan tekhnik relaksasi.
24.          Berikan pengobatan untuk mengurangi kecemasan sesuai dengan kebutuhan. 
           
4.     Kurang pengetahuan
a.       NANDA
v  Domain :  Persepsi / kognisi
v  Kelas       :  4 Kognisi : penggunaan dalam memori, belajar, berpikir, 
pemecahan masalah,
v  Diagnose  :  Kurang pengetahuan .
v  Pengertian : Tidak ada atau kurangnya informasi kognitif berhubungan dengan topik
spesifik.
v  Batasan karakteristik :
·         Mengungkapkan adanya masalah
·         Mengikuti instruksi tidak akurat
·         Tes penampilan tidak akurat
·         Perilaku berlebihan atau tidak sesuai ( histeris, bermusuhan, agitasi, apatis
v  Faktor yang berhubungan :
Keterbatasan paparan, Mudah lupa, Misinterpretasi informasi, Keterbatasan kognisi,
Keterbatasan ketertarikan belajar, Tidak familiar dengan sumber informasi
b.      Client Outcome (COC)
Klien mampu memahami proses penyerban penyakit dan penyembuhannya dengan cukup
c.       Nursing Outcomes Classification (NOC)
Pengetahuan : proses penyebaran penyakit ( 1803 )
Domain : pengetahuan kesehatan dan tingkah laku ( IV )
Kelas     : pengetahuan kesehatan ( S )
Skala   : tidak ada pengetahuan sampai dengan luasnya pengetahuan

Kode Pengetahuan ; proses Tidak ada  Kurang   Banyak

penyebaran penyakit Sedang                   
180301 Mengetahui tentang nama 1 2 3 4
180302 penyakit 1 2 3 4
180303 Gambaran dari proses 1 2 3 4
penyebaran penyakit
180304 Gambaran dari penyebab / faktor 1 2 3 4
180305 yang menambah penyebab 1 2 3 4
180306 penyakit 1 2 3 4
180307 Gambaran dari faktor resiko 1 2 3 4
180308 Gambaran dari efek penyebaran 1 2 3 4
penyakit
Gambaran dari tanda dan gejala
180309 Gambaran dari perjalanan 1 2 3 4
180310 penyakit yang terjadi 1 2 3 4
180311 Gambaran dari tindakan / 1 2 3 4
langkah untuk meminimalkan
180312 kemajuan dari penyebaran 1 2 3 4
penyakit
Gambaran dari komplikasi
penyakit
 Gambaran dari tanda dan gejala
komplikasi
Gambaran dari tindakan
pencegahan untuk mencegah
komplikasi
Lain - lain
( spesifik )

d.      Nursing Intervention Classification (NIC)                         

     Proses pengajaran penyakit
1.                Menghargai tingkat kemampuan pengetahuan pasien yang berhubungan dengan
proses timbulnya penyakit secara khusus.
2.                Menjelaskan patofisiologi tentang penyakitnya dan bagaimana anatomi dan
fisiologinya dengan tepat.
3.         Menjelaskan secara umum tanda dan gejala tentang penyakitnya dengan tepat.
4.         Menjelaskan proses timbulnya penyakit dengan tepat.
5.         Identifikasi penyebab yang mungkin terjadi denga tepat.
6.         Memberikan informasi kepada pasien tentang kondisinya dengan tepat.
7.         Menghindari kekosongan penentram hatinya.
8.                Mempersiapkan keluarga dan anggota keluarga lainnya dengan memberikan
informasi tentang kemajuan pasien dengan tepat.
9.         Memberikan informasi tentang diagnosis yang didapat dengan tepat.
10.        Menentukan perubahan gaya hidup yang mungkin menuntut untuk menghindar
komplikasi yang akan datang / muncul dan melakukan pengontrolan terhadap proses
penyakitnya.
11.     Menentukan pilihan terahadap pengobatan.
12.        Menjelaskan secara rasional pada akhir pengaturan pengobatan atau perawatan
yang dianjurkan.
13.        Menganjurkan pasien untuk mengetahui pilihan atau memperoleh pendapat yang
mendukung pengobatan dengan tepat.
14.     Menjelaskan komplikasi yang mungkin terjadi dengan tepat.
15.     Minta pasen untuk dapat mengurangi efek samping penyakitnya dengan tepat.
16.        Menyelidiki / mengetahui sumber penghasilan yang munkin dapat mendukung
dengan tepat.
17.        Menunjukkan kepada pasien tentang komunitas local atau dukungan kelompok
dengan tepat.
18.        Minta pasien tentang bagaiman tanda dan gejala yang dilaporkan terhadap
pemeliharaan perawatan kesehata dengan tepat.
19.     Menyediakan nomor telphon untuk memberitahukan jika ada komplikasi yang terjadi.
20.        Memperkuat informasi yang disediakan kepada tim perawatan kesehatan lainnya
dengan tepat .

5.         Perfusi jaringan tidak effektif

a. NANDA
v  Domain       : aktivitas / istirahat
v  Kelas           : respon kardiovaskuler/ pulmonal
v  Diagnosis : perfusi jaringan tidak efeketif ( spesifik : renal, cerebral, kardiopulmonal,
gastrointestinal, perifer )
v  Pengertian : penurunan kadar oksigen sebagai akibat dari kegagalan dalam memelihaara
jaringan ditingkat kapiler
v  Batasan karakteristik :
·         Edema
·         Perubahan karakteristik kulit (rambut, kuku, kelembaban )
·         Lemah atau tidak ada nadi
·         Warna kulit menghilang
·         Perubahan temperature kulit
·         Perubahan sensasi
·         Kebiruan
·         Perubahan tekanan darah diekstremitas
·         Penyembuhan terhambat
·                Warna kulit pucat ketika elevasi dan ketika posisi dikembalikan warna kulit tidak
berubah
v  Factor yang berhubungan : hipovolemia, hipervalemia, aliran arteri terhambat, hipoventilasi,
penurunan kosentrasi Hb darah
b.  Client Outcomes (COC)
Klien mampu menunjukkan perfusi jaringan yang cukup ( warna, suhu, tidak ada nyeri yang
terlokalisasi )
c.  Nursing Outcomes Classification (NOC)
Integritas jaringan kulit dan membrane mukosa
Domain : kesehatan psikologis (II)
Class : integritas jaringan
Scale : extremely compromised to not compromised (a)
Extremely Substantially Moderately Middly
 integritas jaringan compromised compromised compromised compromised compromised

110101 Temperatur Jaringan 1 2 3 4

*IER
110102 Sensasi *IER
110103 Elastisitas *IER
110104 Hidrasi *IER
110105  Pigmentasi *IER
110106  Perspirasi *IER
110107  Warna *IER
110108  Tekstur *IER
110109  Ketebalan *IER
110110 Jaringan bebas luka
110111  Perfusi jaringan
110112 Pertumbuhan
rambut *IER
110113 kerusakan kulit
110101 lain-lain
1 2
1 2
1 2
1 2
1 2
1 2
1 2
1 2
1 2
1 2
kulit 1 2
1 2
1 2
3 4
3 4
3 4
3 4
3 4
3 4
3 4
3 4
3 4
3 4
3 4
3 4
3 4

d.    Nursing Intervention Classification  (NIC)

            Perawatan sirkulasi
1.          Melakukan sirkulasi perifer secara komperehensif (mis : periksa nadi perifer, edema,
pengisian  kapiler, warna dan suhu ekstremitas)
2.      Mengevaluasi edema perifer dan tekanannya.
3.      Perhatikan kulit pada statis luka ataupun melukai
4.      Kaji tingkat rasa tidak nyaman atau nyeri
5.      Pantau status cairan meliputi asupan dan keluara
6.      Berikan perawatan kaki yang tepat
7.      Gunakan stoking antiemboli (mis: stoking elastic atau pneumatic)
8.          Tinggikan anggota badan yang terkena 20 derajat atau lebih tinggi dari jantung untuk
meningkatkan aliran darah balik vena jika diperlukan
9.      Memberikan pengobatan antitrombosit atau antikoagulan jika diperluka
10.  Rendahkan ekstremitas untuk meningkatkan sirkulasi arteri dengan tepat
11.  Merubah posisi pasien setiap 2 hari jika diperlukan
12.  Gunakan matras terapeutik jika diperlukan
13.  Anjurkan latihan rentang gerak aktif atau pasif selama tirah baring jika diperlukan
14.  Anjurkan pasien akan pentingnya pencegahan statis vena (mis: tidak menyilangkan kaki,
meninggikan kaki tanpa menekuk lutut dan latihan)

di Manado Sunday, July 07, 2013

Share

Demi kemajuan Blog ini, Jangan Lupa Komentarnya Yach....

Next Article Home Previous Article

View web version

Cara Cuci Tangan Yang Syarat- syarat Uji Cerita Inspirasi Belajar Contoh Soal Uji Kompetensi Contoh Soal Uji Kompetensi Contoh Soal Uji Kompetensi
Benar Kompetensi Keperawatan Pada Jerapah Keperawatan Medikal Keperawatan (IV) Tentang Keperawatan III
Bedah Dan Soal Uji Oksigenasi dan Nutrisi

Copyright © Serba - serbi Perawat | All Rights Reserved Posts RSS

Design by Yayan | Powered by Blogger Comments RSS