Diagnosa keperawatan

1. Kekurangan volume cairan

2. Gangguan integritas kulit
3. Kecemasan
4. Ketidakseimbangaan nutrisi kurang dari kebuthan tubuh
5. Hipertermi

No Diagnosa keperawatan Noc nic

1. Kekurangan volume - Keseimbangan cairan Monitor cairan
cairan
Indikator : Aktivitas :
 Tekanan darah (batasan  Tentukan jumlah dan
normal) jenis intake/asupan
 Denyut nadi radial cairan serta
(batasan normal) kebiasaan eliminasi
 Tekanan arteri rata-  Tentukan faktor
rata(batasan normal) resiko yang mungkin

 Tekanan vena menyebabkan

sentral(batasan normal) ketidak seimbangan

 Tekanan baji paru- cairan (misalnya,

paru(batasan normal) kehilangan albumin,

 Denyut perifer(batasan luka bakar,

normal) malnutrisi, sepsis)

 Tentukan apakah
 Keseimbangan intake
pasien mengalami
dan output dalam 24 jam
kehausan atau gejala
(batasan normal)
perubahan cairan (
 Berat badan stabil
misalnya, pusing,
(batasan normal)
sering berubah
 Turgor kulit(batasan
pikiran, melamun,
normal)
ketakutan, mudah
 Kelembapan membran
tersinggung, mual,
mukosa(batasan normal)
berkedut)
 Sorum elektrolit(batasan
 Periksa isi ulang
normal)
 Hematrokit(batasan kapiler dengan
normal) memegang tangan
 Berat jenis urin(batasan pasien pada tinggi
normal) yang sama seperti
 Hipotensi jantung dan menekan
ortostatik(batasan jari tengah selama
normal) lima detik, lalu

 Suara napas lepaskan tekanan dan

adventif(batasan hitung waktu

normal) kembalinya sampai

 Asites(batasan normal) jarinya merah (yaitu

 Distensi vena leher harus kurang dari

(batasan normal) dua detik)

 Monitor berat badan
 Edema perifer(batasan
 Monitor asupan dan
normal)
pengeluaran
 Bola mata cekung dan
 Monitor nilai kadar
lembek(batasan normal)
serum dan elektrolit
 Konfusi(batasan normal)
urin
 Kehausan(batasan
 Monitor kadar serum
normal)
albumin dan protein
 Kram otot (batasan
total
normal)
 Monitor kadar serum
 Pusing(batasan normal)
dan osmolalitas urin
 Hidrasi
 Monitor tekanan
 Turgo kulit(batasan
darah, denyut
normal)
jantung dan status
 Membran mukosa
pernapasan
lembab(batasan
normal)
 Monitor tekanan
 Intake cairan(batasan
darah ortostatik dan
normal)
perubahan irama
 Output urin(batasan
jantung dengan tepat
normal)
 Serum  Monitor parameter
sodium(batasan hemodinamik invasi
normal)  Rekam inkontinensia
 Perfusi pada pasien yang
jaringan(batasan membutuhkan
normal) asupan dan
 Fungsi pengeluaran akurat
kognisi(batasan  Monitor membran
normal) mukosa, turgor kulit,

 Haus(batasan normal) dan respon haus

 Warna urin keruh  Monitor warna,

 Bola mata cekung dan kuantitas dan gerak

lunak(batasan normal) jenis urin

 Monitor distensi fena
 Fontanel
leher, ronki diparu-
cekung(batasan
paru, edema perifer,
normal)
dan penambahan
 Penurunan tekanan
berat badan
darah(batasan normal)
 Monitor tanda-tanda
 Nadi cepat dan
dan gejala asites
lemah(batasan
 Catat ada tidaknya
normal)
vertigo pada saat(
 Peningkatan
bangkit untuk)berdiri
hematokrit(batasan
 Berikan cairan
normal)
dengan tepat
 Peningkatan nitrogen
 Pastikan bahwa
ureum darah/ blood
semua IV dan asupan
urea nitrogen (BUN)
enteral berjalan
(batasan normal)
dengan benar,
 Kehilangan berat
terutama jika tidak
badan(batasan
diatur oleh pompa
normal)
infus
 Otot tegang(batasan
 Batasi dan
normal)
 Otot berkedut(batasan alokasikan asupan
normal) cairan
 Diare(batasan normal  Berikan dialisis dan
catat reaksi pasien
 Cek grafik asupan
dan pengeluaran
secara berkala untuk
memastikan
pemberian layanan
yang baik
2. Manajemen
hipovolemi
Aktivitas :
 Timbang berat badan
pada waktu yang
sama( misalnya
setelah BAB/BAK,
sebelum sarapan )
dan monitor
kecenderungan (arah
gejala)
 Monitor status
hemodinamik,
meliputi nadi,
tekanan darah, MAP,
CVP, PAP,PCWP,
CO dan CI, jika
tersedia
 Monitor adanya
hipotensi ortotastik
dan pusing saat
berdiri
 Monitor adanya
 sumber-sumber
kehilangan cairan
(misalnya,
perdarahan, muntah,
diare, keringat yang
berlebihan, takiknea)
 Monitor asupan dan
pengeluaran
 Monitor area akses
memasukan alat
terhadap adanya
infiltrasi, phlibitis,
infeksi dengan tepat
 Monitor adanya
bukti laboratorium
terkait dengan
khilangan
darah(misalnya
hemoglobin,
hematokrit, tesvekal,
adanya gumpalan
darah), juika tersedia
 Monitor bukti
laboratorium dari
adanya
hemokonsentrasi(
misalnya, sodium,
BUN, berat jenis
urin) jika tersedia
 Tawarkan pilihan
minum setiap 1
sampai 2 jam saat
terjaga, jika tidak ada
 kontraindikasi
 Jaga kepatenan akses
IV
 Hitung kebutuhan
cairan didasrkan
pada area permukaan
tubuh dan ukuran
(tubuh)terbakar
dengan cepat
 Monitor adanya
tanda reaksi tranfusi
darah, dengan tepat
 Lakukan
autotransfusi untuk
kehilangan darah,
jika tepat
 Berikan cairan IV
pada suhu kamar
 Gunakan pompa IV
untuk menjaga
tetesan aliran infus
intravena tetap stabil
 Monitor integritas
kulit pasien yang
tidak dapat bergerak
memiliki kulit kering
 Bantu pasien dengan
ambulasi pada kasus
hipotensi postural
 Monitor rongga
mulut dari
kekeringan atau
membran mukosa
 yang pecah
 Posisikan untuk
perfusi perifer
 Instruksikan pada
pasien atau keluarga
untuk mencatat
intake dan output,
denga tepat
 Instruksikan pada
pasien atau keluarga
tindakan-tindakan
yang dilakukan
untuk mengatasi
hipovolemia
3. Pencegahan syok
 Aktivitas :
 Monitor terhadap
adanya respon
kompensasi awal
syok( misalnya
tekanan darah
normal, tekanan nadi
melemah, hipotensi
ortostartik ringan,
(15 sampai 25
mmHg), kelambatan
pengisian kapiler,
pucat/dingin pada
kulit atau kulit
kemerahan, mual dan
muntah, peningkatan
rasa haus dan
kelemahan)
 Monitor terhadap
adanya tanda-tanda
respon sindroma
inflamasi sistematik
(misalnya
peningkatan suhu,
takikardi, takipnea,
hipokarbia,
leukopenia)
 Monitor tekanan
oksimetri
 Monitor suhu dan
status respirasi
 Monitor EKG
 Monitor berat badan,
masukan dan
keluaran setiap hari
 Monitor hasil
laboratorium,
terutama nilai Hgb
dan Hct, profil
pembekuan,
AGD,Laktat,
elektrilot, kultur dan
kimia darah
 Monitor CO2 dengan
tonometry sublingal
atau gastrik, sesuai
kebutuhan
 Catat adanya memar,
patekhiae dan
kondisi membran
mukosa
 Catat warna, jumlah
dan frekuensi BAB,
muntah dan drainase
nasogastrik
 Periksa urin terhadap
adanya darah dan
protein, sesuai
kebutuhan
 Monitor terhadap
adanya tanda/ gejala
dan nyeri abdomn
atau punggung
 Berikan dan
pertahankan
kepatenan jalan
nafas, sesuai
kebutuhan
 Berikan cairan
melaui IV atau oral,
sesuai kebutuhan
 Pasang dan
pertahankan akses IV
yang besar, sesuai
kebutuhan
 Berikan anti aritmia,
diuretik/ vasopresor,
sesuai kebutuhan
 Berikan PRC , FFP/
Platelet sesuai
kebutuhan
 Berikan oksigen atau
ventilasi mekanik,
sesuai kebutuhan
  Monitor gula darah
dan berikan tarapi
insulin, sesuai
kebutuhan
 Berikan epineprin
melalui IV ,
intraosseous,
endotrakheal dengan
tepat
 Ajarkan pasien untuk
menghindari bahan
yang menyebabkan
alergi yang tidak
diketahui dan
mengenai bagaimana
menggunakan kotak
peralatan
anaphylaxis, sesuai
kebutuhan
 Anjurkan pasien dan
keluarga mengenai
faktor-faktor pemicu
syok
 Anjurkan pasien dan
keluarga mengenai
tanda/ gejala syok
yang mengancam
jiwa
2. Gangguan integritas
kulit
3. kecemasan
4. Ketidakseimbangan Status nutrisi Manajemen gangguan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh  Asupan nutrisi makan
 Asupan gizi Aktivitas-aktivitas :
  Asupan makanan  Kolaborasi
 Asupan cairan dengan tim
 Rasio kesehatan lain
 Berat badan / tinggi untuk
badan mengembangkan

 Hidrasi rencana
perawatan dengan

Status nutrisi : asupan nutrisi melibatkan klien

Indikator : dan orang-orang

 Asupan kalori teedekatnya

 Asupan protein dengan tepat

 Asupan lemak  Rundingkan

dengan tim dan
 Asupan kabrohidrat
klien untuk
 Asupan serat
mengatur targek
 Asupan vitamin
pencapaian berat
 Asupan mineral
badan jika peran
 Asupan zat besi
badan klien tidak
 Asupan kalsium
berada dalam
 Asupan natrium
rentang berat
badan yang
direkomendasikan
sesuai umur untuk
tubuh
 Tentukan
pencapaian berat
badan harian
sesuai keinginan
 Rundingkan
dengan ahli gizi
dalam
menentukan
asupan kalori
 harian yang
diperlukan untuk
mempertahankan
berat badan yang
sudah ditentukan
 Ajarkan dan
dukung konsep
nutrisi yang baik
dengan klien (dan
orang terdejat
dengan tepat)
 Dorong klien
untuk
mendiskusikan
makanan yang
disukai bersama
dengan ahli gizi
 Kembangkan
hubungan yang
mendukung
dengan klien
 Monitor tanda-
tanda fisiologis
(tanda-tanda vital,
elektrolit) jika
diperlukan
 Timbang berat
badan klien
secara rutin (pada
hari yang sama
setelah BAB atau
BAK)
 Monitor intek
 atau asupan dan
asupan cairan
secara cepat.
Manajemen nutrisi
Aktivitas-aktivitas :
 Tentukan status
gizi pasien dan
kemampuan
(pasien) untuk
memenuhi
kebutuhan gizi
 Identifikasi
(adanya) alergi
atau itoleransi
makanan yang
memiliki pasien
 Tentukan apa
yang menjadi
preferensi
makanan bagi
pasien
 Intruksikan pasien
dalam
menentukan
pedoman atau
piramida
makanan yang
paling cocok
dalam melindungi
kebutuhan nutrisi
(yaitu :
membahas
pedoman klien
 dan piramida
makanan)
 Tentukan jumlah
kalori dan jenis
nutrisi yang
dibutuhkan untuk
memenuhi
persyaratan
nutrisi
 Berikan makanan
sambil
menawarkan
bimbingan
terhadap pilihan
(makanan) yang
lebih sehat, jika
diperlukan.
 Ciptakan
lingkungan yang
optimal pada saat
mengkomsumsi
makanan
(misalnya bersih,
berventilasi,
santai dan bebas
dari bau yang
menyengat.
 Lakukan atau
bantu pasien
terkait dengan
perawatan mulut
sebelum makan
 Pastikan pasien
 menggunakan
gigi palsu yang
pas, dengan cara
yang tepat.

Bantuan peningkatan
berat badan
Aktivitas-aktivitas :
 Jika diperlukan
lakukan
pemeriksaan
diagnostik untuk
mengetahui
penyebab berat
badan
 Timbangan pasien
pada jam yang
sama setiap hari
 Dsikusikan
kemungkinan
penyebab berat
badan berkurang
 Monitor mual
muntah
 Kaji penyebab
mual muntah dan
tangani dengan
tepat
 Berikan obat-
obatan untuk
meredakan mual
muntah dan nyeri
sebelum makan
  Monitor asupan
kalori setiap hari
 Monitor nilai
almumin, infosit
dan elektrolit
 Dukung
peningkatan
asupan kalori
 Instruksikan cara
menikatkan
asupan kalori
 Sediakan variasi
makanan yang
tinggi kalori dan
bernutrisi tinggi

5. hipertermi Termoregulasi Pengaturan suhu

Indikator : Aktivitas-aktivitas :
 Merasa merinding saat  Monitor suhu paling
dingin tidak setiap 2 jam,
 Berkeringat saat panas sesuai kebutuhan
 Menggigil saat dingin  Monitor tekanan
 Denyut jantung apikal darah, nadi dan
 Denyut radial respirasi, sesuai

 Tingkat pernapasan kebutuhan

 Hipotermia  Monitor suhu dan

 Hipertemia warna kulit

 Dehidrasi  Monitor dan

 Radang dingin laporkan adanya

tanda dan gejala dari
hipotermia dan
hipetermia
 Informasikan
 mengenai indikasi
adanya hipotermia
dan penanganan
emergensi yang
tepat, sesuai
kebutuhan.
 Sesuaikan suhu
lingkungan untuk
kebutuhan pasien
 Berikan pengobatan
sesuai kebutuhan