IMPLEMENTASI dan EVALUASI

Nama Pasien : Nn “R”

No.Rm : 83 98 99
Ruang Rawat : Perawatan THT Lontara 3 Atas Depan

Tgl NDX Jam IMPLEMENTASI EVALUASI

Rabu, 25 1 14:00 1. Mengkaji keluhan nyeri, lokasi, karakteristik, onset/durasi, Rabu, 25 April 2018 jam 22:30
April frekuensi, kualitas dan beratnya nyeri S : klien mengatakan masih nyeri pada
2018 H : skala nyeri 4. bekas operasinya
2. Memberikan lingkungan yang nyaman O:
H : penjaga klien 1 orang dan membatasi pengunjung. Klien lemah
14:15 3. Mengajarkan tindakan nonfarmakologis (tekhnik relaksasi Skala nyeri 3
napas dalam, dan distraksi) Ekspresi wajah meringis
H : klien diajarkan tekhnik relaksasi napas dalam. TTV :
14:30 4. Mengobservasi tanda-tanda vital TD : 120/70mmHg
H: N : 80 x/menit
TD : 110/70 mm/Hg S : 36,50C
N : 84 x/mnt. P : 18 x/menit
S : 37,10C A : Nyeri akut
P : 20 x/mnt P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5
14:50 5. Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian analgetik - Mengkaji nyeri
H : Ketorolac 30 mg/8 jam/intravena - Memberikan lingkungan yang
nyaman
- Mengajarkan tekhnik
nonfarmakologis
- Mengobservsi TTV

Fatmawati S.Kep
 - Berkolaborasi dalam pemberian
terapi

Rabu, 25 2 14:40 1. Mempertahankan kebersihan lingkungan Rabu, 25 April 2018 Jam 22:32
April H : sampah dibuang pada tempatnya S : klien mengatakan tidak merasakan
2018 2. Menganjurkan dan ajarkan pada keluarga untuk cuci tangan adanya tanda-tanda infeksi
sebelum dan sesudah kontak dengan klien O : tidak terdapat tanda-tanda infeksi
15:05 H: keluarga bersedia melakukan. S : 36,5ºc
3. Menggunakan teknik septik dan aseptic dan perawatan klien A : masalah Resiko infeksi
15:07 H: perawatan luka dilakukan setiap hari dengan teknik septic P : lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6
dan aseptik - Mempertahankan kebersihan
4. Mengkaji adanya tanda-tanda infeksi - Menganjurkan dan mengajarkan cuci
15:10 H: tidak terdapat tanda-tanda infeksi tangan
5. Memonitor vital sign - Mengunakan tindakan septik dan
15:13 H: 110/70 mmHg. N : 84 x/mnt. P :20 x/mnt. S : 37,10C aseptik
6. Berkolaborasi dalam pemberian antibiotik - Mengkaji tanda-tanda infeksi
15:15 H: injeksi Ceftriaxone 1 g /12jam/intravena - Memonitor vital sign
- Berkolaborasi dalam pemberian
terapi

Rabu, 25 3 15:17 1. Mengkaji tingkat pengetahuan klien tentang penyakitnya Rabu, 25 Maret 2018 Jam 22:35
April H : klien mengatakan tidak mengetahui tentang penyakitnya S : keluarga dan klien mengatakan tidak
2018 15:19 2. Menggambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada tahu tentang penyakitnya
penyakit, dengan cara yang tepat O : klien dan keluarga tidak melakukan
H: klien dan keluarga mulai paham perawatan yang tepat pada telinga
A : kurang pengetahuan

Fatmawati S.Kep
 15:20 3. Mengidentifikasi kemungkinan penyebab, dengan cara yang P : lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5
tepat - Mengkaji tingkat pengetahuan klien
H: klien dan keluarga mengerti - Enggambarkan tanda dan gejalah
15:22 4. Menyediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan yang biasa muncul
cara yang tepat. - Mengidentifikasi kemungkinan
H: klien dan keluarga paham tentang informasi yang penyebab
disampaikan - Menyediakan informasi tentang
15:25 5. Mendiskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin kondisinya
diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan - Mendiskusikan perubahan gaya hidup
datang dan atau proses pengontrolan penyakit. yang mungkin diperlukan untuk
H: klien dan keluarga mau mendiskusikan dengan perawat mencegah komplikasi
terkait komplikasi yang muncul

Fatmawati S.Kep