Pedoman atau Panduan

Surat Keputusan Direktur Rumah sakit RS Ridhoka Salma berupa :

1. Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah bagaimana sesuatu
harus dilakukan, dengan demikian merupakan hal pokok yang menjadi dasar
untuk menentukan atau melaksanakan kegiatan. Dengan demikian, dapat diartikan
bahwa pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya meliputi 1
(satu) kegiatan. Walaupun format baku sistematika pedoman / panduan tidak
ditetapkan, namun ada sistematika yang lazim digunakan sekurang – kurangnya
memuat sebagai berikut :
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja :
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum RS
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nila dan Tujuan RS
BAB IV Struktur Organisasi RS
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan / rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja :
BAB I PENDAHULUAN

Latar Belakang

A. Ruang Lingkup Pelayanan

B. Batasan Operasional
C. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi sumber daya manusia

B. Distribusi ketenagaan
C. Pengaturan jaga
BAB III STANDAR FASILITAS

A. Denah ruang
B. Standar fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN

BAB V LOGISTIK
 BAB VI KESELAMATAN PASIEN

A. Pengertian
B. Tujuan
C. Tata laksana keselamatan pasien
BAB VII KESELAMATAN KERJA

BAB VIII PENGENDALIAN MUTU

BAB IX PENUTUP

c. Format Panduan Pelayanan RS :

BAB I Definisi

BAB II Ruang Lingkup

BAB III Tata Laksana

BAB IV Dokumentasi
a. Standar Prosedur operasional (SPO)
- Tujuan penyusunan SPO
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif, konsisten/
seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui
pemenuhan standar yang berlaku.
- Manfaat SPO
1. Memenuhi persyaratan standar pelayanan RS/Akreditasi RS.
2. Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan.
3. Memastikan staf RS memahami bagaimana melaksanakan pekerjaannnya.
- Tanggung Jawab
1. Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien bertanggung jawab dalam
mengawasi penyusunan dan atau perubahan SPO RS Ridhoka Salma
2. Direktur Unit Kerja terkait bertanggung jawab untuk membuat rancangan awal
prosedur berdasarkan analisa kebutuhan.
3. Perubahan dan pembuatan SPO harus diajukan oleh Direktur Unit Kerja yang
terkait dan ditujukan kepada Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
untuk melakukan pengecekan keterkaitan SPO yang diajukan tersebut dengan
SPO sudah ada.
- Syarat Penyusunan SPO :
1. Identifikasi kebutuhan yakni mengidentifikasi apakah kegiatan yang dilakukan
saat ini sudah ada SPO belum dan bila sudah ada agar diidentifikasi, apakah SPO
masih efektif atau tidak.
2. Untuk SPO pelayanan dan SPO administrasi, untuk melakukan identifikasi
kebutuhan SPO bisa dilakukan dengan menggambarkan proses bisnis di Unit
Kerja tersebut atau alur kegiatan dari kerja yang dilakukan di unit tersebut.
Sedangkan untuk SPO Profesi identifikasi kebutuhan dilakukan dengan
mengetahui pola penyakit yang sering ditangani di Unit Kerja tersebut. Dari
identifikasi kebutuhan SPO maka di suatu Unit Kerja dapat diketahui berapa
banyak dan macam SPO yang harus dibuat/disusun. Untuk melakukan
identifikasi kebutuhan SPO dapat pula dilakukan dengan memperhatikan elemen
penilaian pada standar akreditasi rumah sakit, minimal SPO-SPO apa saja yang
harus ada. SPO yang dipersyaratkan di elemen penilaian adalah SPO minimal
yang harus ada di rumah sakit. Sedangkan identifikasi SPO dengan
menggambarkan terlebih dahulu proses bisnis di Unit Kerja adalah seluruh SPO
secara lengkap yang harus ada di Unit Kerja tersebut
3. SPO harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana atau Unit
Kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya kemudian Panitia
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien diminta memberikan tanggapan.
4. Didalam SPO harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa, dimana,
kapan dan mengapa.
5. SPO jangan menggunakan kalimat majemuk. Subyek, predikat dan obyek harus
jelas, SPO tidak diperbolehkan menggunakan kata : atau, mungkin, dan kata lain
yang menimbulkan makna ganda.
 6. SPO harus menggunakan kalimat perintah/instruksi dengan bahasa yang dikenal
pemakai.
7. SPO harus jelas ringkas dan mudah dilaksanakan. Untuk SPO pelayanan pasien
maka harus memperhatikan aspek keselamatan, keamanan dan kenyamanan
pasien. Untuk SPO profesi harus mengacu kepada standar profesi, standar
pelayanan, mengikuti perkembangan IPTEK dan memperhatikan aspek
keselamatan pasien.
8. Mengingat SPO merupakan flow charting dari proses kegiatan maka untuk
memperoleh pengertian yang jelas bagi subyek, penulisan SPO adalah dimulai
dengan membuat flow chart dari kegiatan yang dilaksanakan. Caranya adalah
membuat diagram kotak sederhana yang menggambarkan langkah penting dari
seluruh proses.
Contoh : diagram kotak untuk pembelian bahan yang digunakan di RS.

PEMILIHAN PEMASOK

MENGKOMUNIKASIKAN
PERSYARATAN

PENERIMAAN BARANG

PERIKSA
BARANG

MENEMPATKAN DI
GUDANG

Setelah dibuatkan diagram kotak maka diuraikan kegiatan di masing-masing kotak

dan dibuat alurnya.
- Yang Mempengaruhi Keberhasilan Penyusunan SPO
1. Ada komitmen dari pimpinan RS yang terlihat dengan adanya dukungan fasilitas
dan sumber daya lainnya
2. Ada fasilitator/petugas yang mempunyai kemampuan dan kemauan untuk
menyusun SPO, jadi ada aspek pekerjaan dan aspek psikologis.
3. Ada target waktu yaitu ada target dan jadwal yang disusun dan disepakati
4. Adanya pemantauan dan pelaporan kemajuan penyusunan SPO
5. Ada sosialisasi SPO-SPO tersebut dan bila SPO tersebut rumit maka untuk
melaksanakan SPO tersebut perlu dilakukan pelatihan.

- Proses Penyusunan SPO

1. Rancangan awal SPO disusun oleh Direktur Unit Kerja, bila melibatkan Unit
Kerja lain, harus melibatkan Direktur Unit Kerja terkait tersebut.
2. Direktur Unit Kerja mengisi Formulir Permintaan Pengajuan atau Perubahan
Dokumen (01/F/PMKP/RSRRS/05/2013) dan disampaikan kepada Panitia
 Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien dengan melampirkan rancangan awal
SPO.
3. Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien melakukan analisa SPO yang
diajukan untuk mencegah terjadinya duplikasi atau bertentangan dengan regulasi
RS yang telah ditetapkan sebelumnya.
4. Setelah dilakukan analisis, bila terjadi duplikasi atau bertentangan dengan
regulasi yang telah ada, dilakukan koordinasi dengan Unit Kerja yang
mengajukan untuk dilakukan revisi atau pembatalan usulan SPO.
5. Bila rancangan SPO sudah dinilai memenuhi syarat Panitia Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien mengajukannya kepada Direktur Rumah sakit RS
melalui Direksi terkait.
6. Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien menyampaikan duplikat SPO
yang telah disahkan kepada Unit Kerja terkait.
- Pengesahan
1. Standar Prosedur Operasional (SPO) yang diajukan dinyatakan mulai berlaku
setelah ditanda-tangani oleh Direktur Rumah sakit RS Ridhoka Salma.
2. Apabila SPO yang sudah ditanda-tangani Direktur Rumah sakit RS Ridhoka
Salma, dikemudian hari ada duplikasi atau bertentangan dengan SPO yang sudah
ada sebelumnya, maka Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien segera
melakukan kajian dan mengajukan ketetapan terhadap SPO tersebut kepada
Direktur Rumah sakit RS Ridhoka Salma.
- Tata Cara Penyimpanan SPO
1. Dokumen asli SPO yang telah disahkan Direktur Rumah sakit RS Ridhoka
Salma disimpan dan didokumentasikan di Sekretariat RS.
2. Penyimpanan SPO yang asli harus rapi, sesuai metode pengarsipan dokumen
sehingga mudah dicari kembali bila diperlukan.
3. Duplikat SPO disimpan di masing-masing Unit Kerja dimana SPO tersebut
dipergunakan. Yang berwenang menggandakan SPO adalah Sekretariat RS
dengan membubuhkan cap ”Duplikat” disertai tanggal pembuatan duplikat dan
paraf staf Sekretariat yang melakukan penggandaan disesuaikan dengan panduan
pengendalian dokumen.
4. Bila SPO tersebut sudah tidak berlaku lagi atau tidak dipergunakan lagi karena
di revisi atau hal lainnya, maka Unit Kerja wajib mengembalikan SPO yang
sudah tidak berlaku tersebut ke Sekretariat RS melalui Panitia Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien, sehingga di Unit Kerja hanya ada duplikat SPO yang
masih berlaku .
5. Duplikat SPO di Unit Kerja harus disimpan dengan baik sehingga hanya bisa
dibaca oleh staf RS yang berwenang.
6. Duplikat SPO yang diberikan kepada pihak luar Rumah sakit, harus dengan
persetujuan Direktur Rumah sakit RS Ridhoka Salma.
- Tata Cara Evaluasi
1. Evaluasi SPO dilaksanakan oleh Unit Kerja sesuai kebutuhan minimal 3 tahun
sekali.
2. Perbaikan/revisi dilakukan:
a. Atas instruksi direksi
 b. Terjadi perubahan organisasi RS
c. Usulan Unit Kerja
d. Berdasarkan hasil temuan/evaluasi audit internal atau eksternal
e. Perubahan regulasi pemerintah
f. Berdasarkan rekomendasi dari hasil evaluasi
3. Bila terjadi pergantian Direktur Rumah sakit/pimpinan RS, bila SPO memang
masih sesuai/dipergunakan maka tidak perlu di revisi.
- Bentuk dan susunan naskah Standar Prosedur Operasional adalah sebagai
berikut :
1) Direktur
a) Direktur sebelah kiri memuat
(1)Kop naskah standar prosedur operasional terdiri atas gambar logo RS
Ridhoka Salma serta alamat RS Ridhoka Salma di bawahnya.
(2)Tulisan Standar Prosedur Operasional dicantumkan di bawah logo RS
Ridhoka Salma.
b) Direktur sebelah kanan memuat
(1)Judul standar prosedur operasional yang ditulis dengan huruf kapital.
(2)Nomor Dokumen, Nomor Revisi, dan Halaman dicantumkan secara
simetris dibawah judul. Nomor SPO diperoleh dari Sekretariat RS Ridhoka
Salma.

Penomoran dokumen

XXX/SPO/LAB/RSRS/I/2012

Tahun dikeluarkan
Bulan dikeluarkan
Identitas RS : RSRS
Singkatan unit yang
bertanggung jawab
terhadap dokumen
Kode nama dokumen

Nomor urut dokumen

(3) Tanggal Terbit dicantumkan dibawah nomor dokumen.
(4)Tanda Tangan dan Nama Jelas pejabat yang menetapkan standar
prosedur operasional dicantumkan dibawah nomor revisi dan halaman.

2) Batang Tubuh/Isi SPO

Batang tubuh standar prosedur operasional terdiri atas :

a) Pengertian: berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang mungkin
sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian.
 Contoh: Pengertian SPO Pemasangan Gelang Identifikasi Pasien Rawat
Inap adalah proses kegiatan identifikasi dengan memasang gelang identitas
pasien rawat inap pada pergelangan tangan kiri yang tercantum nama, tanggal
lahir dan nomor Rekam Medis.
b) Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SPO secara spesifik. Kata kunci : ”
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk ...................................”
Contoh: Tujuan SPO Pemasangan Gelang Identifikasi Pasien Rawat Inap
adalah memastikan identitas pasien dengan benar, selama pasien di rawat di
RS Ridhoka Salma
c) Kebijakan: berisi kebijakan Direktur Rumah sakit/Pimpinan RS yang
menjadi dasar dibuatnya SPO tsb. Dicantumkan kebijakan yang mendasari
SPO tersebut, kemudian diikuti dengan peraturan/keputusan dari kebijakan
terkait.
Contoh : Setiap pasien yang masuk rawat inap dipasangkan gelang identitas
pasien (Peraturan Direktur Rumah sakit Nomor 006/PER/DIR/II/2012)
tentang Kebijakan Pelayanan Rumah Sakit).
d) Prosedur: bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-
langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu dan harus berupa
kalimat perintah/instruksi.
Contoh: SPO Pemasangan Gelang Identifikasi Pasien Rawat Inap
A. Persiapan Alat:
- Gelang identitas pasien(Gelang Biru/Pink)
- Berkas Rekam Medis pasien
- Alat Tulis

B. Pelaksanaan
 Siapkan gelang identitas pasien sesuai dengan jenis kelamin
 Isi label gelang dengan identitas pasien (nama, umur dan nomor Rekam
Medis) sesuai berkas Rekam Medis pasien.
 Ucapkan salam “selamat pagi/siang/malam,Bapak/Ibu”
 Dst.....

e) Instalasi terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam
proses kerja tersebut.
Contoh:
Instalasi terkait: Intalasi rawat inap, instalasi gawat darurat, Intensif Care
Unit, High Unit Dependency (HND)
 Format Naskah Standar Prosedur Operasional

JUDUL SPO .....

Nomor Dokumen Nomor Revisi Halaman

..../unit/bulan/tahun 00 1 dari 1

STANDAR PROSEDUR Tanggal Terbit Ditetapkan,

OPERASIONAL Direktur Rumah Sakit,
..........................
………………………… Nama Jelas

Pengertian

Tujuan

Kebijakan

Prosedur 1.
2.
3.
4. dst

Instalasi Terkait 1.
2.
3. dst.
 BAB III
PENYUSUNAN NASKAH
RS RIDHOKA SALMA

A. Penyusunan naskah regulasi di lingkungan RS RIDHOKA SALMA harus memperhatikan

beberapa hal, yaitu sebagai berikut :
1. Pedoman/Panduan
Pengetikan pedoman dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Pengesahan dokumen pedoman oleh Direktur Rumah sakit Ridhoka Salma dengan
dibuat menggunakan kertas HVS ukuran A4 – 70 gram berlogo RS RIDHOKA
SALMA.
b. Isi panduan menggunakan kertas HVS ukuran A4 – 70 gram.
c. Besar batas atas-bawah-kiri-kanan yang dipakai adalah 2 ; 1,5 ; 2,5 ; 2 cm atau 0,8 ;
0,6 ; 1 ; 0,8 inchi.
d. Jenis huruf yang digunakan adalah Times New Roman dengan ukuran 12 dan lebar
spasi sebesar 1 - 1,5 spasi.
e. Bentuk yang dipakai adalah bentuk surat lurus (block style) dan penulisan judul
dokumen maka yang digunakan adalah posisi sejajar di tengah.
f. Penulisan nomor halaman di pojok kanan bawah.

2. Standar Prosedur Operasional

a. Menggunakan kertas HVS ukuran A4 - 70 gram
b. Jenis huruf yang digunakan adalah Times News Roman dengan ukuran 12 dan lebar
spasi sebesar 1 spasi dan untuk penulisan judul SPO adalah menggunakan huruf
kapital (Bold).