2
RSUD BANGKINANG
KAMPAR, RIAUPEMANTAUAN RESIKO JATUH
PASIEN ANAK
No. RM : .......................................
Nama Pasien : .............................. Lk/Pr
Tanggal Lahir : ........................................
Alamat : .......................RT....RW...
Ruangan/Kls : ........................................
Tgl masuk : ........................................
Jenis Pasien : ........................................
(tempelkan stiker pasien jika tersedia)).....
FAKTOR
LINGKUNGAN
Perawat
( ...……………………………….)
Nama Jelas & Tanda Tangan