SURAT ETERANGAN
Nmor : ...........Ma.28.02.03.01/PP.00.6/04 /2018
Dengan ini atas nama Kepala Madrasah Aliyah Negeri 1 Lebak Kab. Lebak Provinsi
Banten.memberikan Dispensasi kepada nama siswa yang tercantum di bawah ini adalah benar
siswa yang bersekolah di MAN 1 Lebak dan diizinkan untuk ikut serta dalam kegiatan piala
MENPORA U 16 di Kab. Lebak.
Adapun nama siswa tersebut adalah sebagai berikut :
An Kepala Madrasah
Saepudin