Anda di halaman 1dari 1

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN LEBAK


MADRASAH ALIYAH NEGERI 1 LEBAK
Jalan Siliwangi Pasir Ona Rangkasbitung Lebak 42313
Telepon. (0252) 280788- Faksimili (0252) 280788
E-mail: man_rangkasbitung@yahoo.co.id

SURAT ETERANGAN
Nmor : ...........Ma.28.02.03.01/PP.00.6/04 /2018

Dengan ini atas nama Kepala Madrasah Aliyah Negeri 1 Lebak Kab. Lebak Provinsi
Banten.memberikan Dispensasi kepada nama siswa yang tercantum di bawah ini adalah benar
siswa yang bersekolah di MAN 1 Lebak dan diizinkan untuk ikut serta dalam kegiatan piala
MENPORA U 16 di Kab. Lebak.
Adapun nama siswa tersebut adalah sebagai berikut :

Nama : M. Fawwaz Maulana


Sekolah : MAN 1 Lebak
Kelas : X IIS 2

Demikian surat ini kami buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Rangkasbitung, 30 April 2018

An Kepala Madrasah

Saepudin

Anda mungkin juga menyukai