Kala I persalinan

Selama kala I persalinan, dilatasi lengkap pada serviks (10 cm) secara perlahan di peroleh.
Kemajuan dilatasi serviks lebih cepat pada multipara di bandingkan primipara. Persalinan di bagi
ke dalam fase laten ( persalina prodromal), fase aktif dan fase transisi. Fase laten, di awali
dengan kontraksi uterus, berlangsung beberapa jam dan mencapai pelunakan penipisan dan
sedikit dilatasi (3-4 cm) serviks. Dengan di mulainya fase aktif, intensitas dan lama kontraksi
uterus meningkat dan kontraksi terjadi lebih sering (setiap 3-5 menit). Fase ini berhenti ketika
dilatasi serviks mencapai 7cm. fase transisi di mulai ketika serviks mengalami dilatsi lengkap
(8-10 cm) dan di cirikan dengan kontraksi uterus yang intens yang terjadi setiap 2 sampai 3
menit. Ketika dilatasi serviks 5 cm ibu telah memasuki setengah waktu persalinan meskipun 10
cm mewakili dilatasi penuh pada saat itu, rata rata lebih dari 2/3 proses persalinan telah di lalui.
Periode aktif di mulai dengan fase akselerasi, berlanjut ke fase lengkung maksimal (fase of
maximum slope) dan berakhir dengan fase deselerasi . pada fase aktif persalinan srviks wanita
nullipara seharusnya dilatasi sekurang kurangnya 1,2cm/jam dan serviks wanita multipara
seharusnya berdilatasi sekurang kurangnya 1,5 cm/jam. Dua perubahan penting terjadi dalam
serviks serviks selama kala I persalinan : penipisan dan dilatasi.
Penipisan serviks

Penipisan serviks adalah penipisan dan pemendekan saluran serviks dari strukturnya sepanjang 2
sampai 3 cm dan tebal sekitar 1 cm menjadi struktur yang sama sekali tidak memiliki saluran,
kecuali sebuah lubang melingkar dengan tepi hampir setipis kertas. Tepi lubang serviks internal
tertarik beberapa sentimeter ke atas, sehingga bentuk saluran endoserviks menjadi bagian dari
segmen bawah uterus . pada primigravida, penipisan sering kali lengkap sebelum dilatasi dimulai
tetapi pada multipara penipisan jarang lengkap , dilatasi bertemu dengan serviks yang agak tebal.
Istilah obliterasi dan taking up pada serviks memiliki persamaan dengan penipisan. Penipisan
serviks di ukur selama pemeriksaan panggul dengan memperkirakan persentase pemendekan
saluran serviks misalnya pada serviks yang memiliki panjang 2 cm sebelum persalinan
menunjukan telah menjadi 50% penipisan saat panjang serviks menjadi 1 cm.
Dilatasi serviks

Dilatasi serviks adalah pelebaran lubang servikal dari sebuah lubang berukuran beberapa
milimiter sampai cukup besar untuk dilewati janin (yaitu diameter sekitar 10 cm). saat serviks
tidak dapat lagi diraba dilatasi dikatakan lengkap. Meskipun kekuatan yang terkait dalam dilatasi
tidak dipahami dengan baik beberapa factor dapat terlibat di dalamnya serat otor di sekitar
serviks sangat teratur sehingga tepi tepinya tertarik dan membuat serviks terbuka. Penarikan
serviks secara mekanis meningkatkan aktivvitas uterus (reflex ferguson). Pelepasan oksitosin
endogenus dapat menjadi perantara pada proses ini. Kontraksi uterus menyebabkan tekanan pada
kantong amnion dan menyusup kedalam serviks dalam bentuk seperti kantong, menghasilkan
tindakan dilatasi. Di dalam ketiadaan selaput ketuban tekanan di bagian presentasi janin pada
serviks dan segmen bawah uterus memiliki efek yang serupa yaitu dilatasi. Pengukuran dilatasi
serviks dalam sentimeter di lakukan selama pemeriksaan panggul dengan memperkirakan
diameter lubang serviks melalui pemeriksaan digital (menggunakan jari) karena dilatasi seviks
pad kala I persalinan semata mata merupakan hasil kontraksi uterus secara involunter, proses
tidak dapat di percepat oleh maternal dengan cara mengejan. Ibu harus di cegah agar tidak
mengejan dapat membuatnya lelah dan menyebabkan serviks menjadi edema.

Pengaruh katekolamin

Selama persalinan, hormone stres yang di kenal sebagai katekolamin ( yaitu, epinefrin
[adrenalin] dan norepinefrin [noradrenalin] di produksi di otak, ujung saraf, medulla adrenal, dan
organ tubuh lainnya. Dalam beberapa studi klasik peneliti mendemontrasikan baha ibu di awal
persalinan menghasilkan katekolamin pada kadar yang sama seperti saat ssebelum persalinan
jika mereka relative bebas dari cemas (Lederman et. al., 1978; Sosa et. al., 1980; simkin 1986a).
seiring dengan kemajuan persalinan kadar katekolaminnya juga cenderung meningkat sebagai
respon terhadap peningkatan stress nyeri atau komplikasi intrapartum (Simkin, 1986a.) produksi
katekolamin normal pada wanita bersalin menguntungkan karena mempersiapkan tubuh untuk
menggerakkan dan mengeluarkan energy namun jumlah yang berlebihan dapat memberika efek
yang berbahaya pada persalinan dan janin efek berbhaya ini dapat mencangkup penurunan
efesiensi kontraksi uterus, persalinan lebih lama, dan plasenta (Simkin, 1986a; Lederman et. al.,
1979). Janin juga menghasilkan peningkatan jumlah katekolamin (yang di dominasi oleh
norepinefrin) sebagai respon terhadap stres pada persalinan normal dan hipoksia sesaat yang di
sebabkan oleh kontraksi normal. Produksi katekolamin janin menyebabkan lebih banyak darah
menuju organ vital, meningkatkan pengambilan oksigen, dan membantu mencegah terjadinya
hipoglikemia janin (Lagercrantz et. al., 1985; Phillippe, 1983; Fox, 1979). Penurunan denyut
jantung janin (DJJ) membantu menyimpan oksigen seperti sebelum persalinan walaupun lebih
sedikit darah yang teroksigenasi selama kontraksi ( Simkin 1986a.) penyakit maternal pada
periode prenatal atau intrapartum dapat menyebabkan produksi katekolanin oleh janin melebihi
batas fisiologis kondisi ini dapat menyebabkan masalah pada bayi baru lahir, seperti distress
pernapasan, stres dingin, asidosis metabolic, dan hiperbilirubinemia (Simkin, 1986).

Kala persalinan II

Selama kala I I persalinan intensitas kontraksi meningkat berlangsung selama 50 sampai

70detik, dan terjadi pada interval 2 atau 3 menit. Jika ketuban belum pecah maka pecah
ketuban sering kali terjadi pada awal kala ini, dengan semburan cairan ketuban dari vagina.
Pada kasus yang jarang, bayi baru lahir di lahirkan dalam “Caul” yaitu bagian selaput
ketuban yang membungkus kepala bayi baru lahir. Saat kepala janin atau bagian presentasi
janin menurun dan mencapai dasar perineum, bagain presentasi janin menekan saraf sakralis
dan saraf obturatorius sehingga menyebabkan ibu merasakan desakan untuk mengejan, dan
otot abdomen di buat menegang. Saat kontraksi berlangsung wanita menegang atau
“mengejan” dengan seluruh kekuatan sehingga wajahnya memerah dan pembuluh darah di
lehernya mengalami distensi. Akibat pengerahan tenaga ini, ia akan berkeringat dengan
sangat banyak Selama kala ini, wanita mengerahkanseluruh tenaganya untuk melahirkan
bayi. Terdapat tekanan pada area perineum dan rektum, dan desakan untuk mengejan
biasanya diluar kontrol wanita.Ketika bagian presentasi fetal mendistesikan dasar panggul
reseptor regangan memicu pelepasan oksitosin endogen dengan demikian, desakan untuk
mengejan lebih dipengaruhi oleh letak janin dibandingkan dengan dilatasi serviks. (cosner,
et.al., 1993).

Menjelang akhir kala dua, tekanan kepala janin ke bawah pada vagina menyebabkan anus
menjadi meregang dan menonjol keluar, dan sering kali partikel kecil dari materi feses yang
dikeluarkan dari rektum pada setiap kontraksi. Setelah kepala lebih jauh turun daerah
perineum mulai mengembung, dan kulit perineum menjadi tegang dan berkilau. Pada saat ini,
kulit kepala janin dapat melakukan deteksi melalui lubang vulva yang. Pada setiap kontraksi
berikutnya, perineum menjadi lebih mengembung, dan vulva menjadi lebih terdilatasi dan
terdistensi oleh kepala; lubang vulva secara bertahap berubah bentuk menjadi oval kemudian
menjadi berbentuk lingkaran. Setiap kontraksi berhenti, lubang vulva menjadi lebih kecil, dan
kepala janin masuk kembali sampai saat kembali keluar saat terjadi kontraksi berikutnya.

Sekarang kontuasinya lebih cepat, hampir tidak ada interval diantaranya. Saat kepala semakin
jelas terlihat, vulva menjadi semakin tertarik dan akhirnya melingkari diameter terbesar
kepala janin. Kondisi ini dikenal sebagai Crowning. Episiotomi dapat dilakukan pada saat
ini, sementara jaringan sekitar prineum ditopang dan kepala terlahirkan. Satu atau dua
kontraksi lagi normalnya cukup untuk mencapai kelahiran.

Pada kala satu persalinan, kekuatan terbatas pada kerja uterus, sedangkan pada kala dua, ada
dua kekuatan penting kontraksi uterus secara involunter dan tekanan secara intraabdoben
secara volunter, tekanan intraabdomen secara volunter diperoleh dengan upaya mengejan dari
ibu. kedua kekuatan tersebut sangat penting untuk keberhasilan pelahiran spontan di kala dua,
kontraksi uterus tanpa upaya latihan mengejan dari ibu hanya sedikit berguna dalam
mengeluar janin. sementara latihan mengejan saat tidakada kontraksi uterus adalah tindakan
yang sia-sia. seperti yang dijelaskan di BAB 22. Kenyataan ini memiliki implikasi praktis
yang penting.

mekanisme persalinan

Dalam melewati jalan lahir, bagian presentasi janin akan mengalami perubahan posisi yang
disebut pergerakan kardinal yang merupakan mekanisme persalinan. Pergerakan ini
dirancang untuk menyesuaikan diameter terkeci dari bagian presentasi janin dengan kontur
dan beragam diameter saluran pinggul sehingga bagian presentasi janin sedapat mungkin
hanya dapat sedikit tahanan.

Mekanisme persalinan terdiri atas kombinasi gerakan, beberapa diantaranya dapat terjadi
pada waktu bersamaan. Setelah terjadi, kontraksi uterus membawa modifikasi penting dalam
sikap janin, khususnya setelah kepala turun ke pinggul. Adaptasi janin terhadap janin ini
meliputi gerakan-gerakan berikut: penurunan (descent), fleksi rotasi internal, ekstensi, rotasi
internal (restitusi) dan ekspulsi/ pengeluaran.

Untuk tujuan pengajaran beragam pergerakan digambarkan seakan-akan terjadi secara

independen.

Penurunan (descent)

Persyaratan utama untuk kelahiran adalah Penurunan (descent). saat kepala janin telah turun
sehingga diameter biparietal terbesar berada di atau telah melewati pintu atas pinggul cukup
besar sehingga dapat mengakomodasi bagian terlebar kepala janin dan memiliki ukaran yang
adekuat. Untuk rata-rata kepala janin, jarak linear antara oksiput dan diameter biparietal lebih
kecil dibandingkan jarak antara pintu atas pinggul dan spina iskiadika. Sehingga, saat oksiput
setinggi spina iskiadika, diameter biparietal biasanya telah melewati pintu atas panggul, dan
oleh karena itu verteks kemudian telah mencakap (engaged). Namun, perawat tidak dapat
berasumsi bahwa engagement telah terjadi hanya karena verteks telah berada pada spina.
Saat kepa janin telah mengalami penyesuaian secara bermakna, dengan akhirnya
meningkatkan jarak antara oksiput dan diameter terbesarnya mungkin masih berada diatas
pintu atas panggul.

Spina iskiadika digunakan sebagai penanda (landmark) untuk menggambarkan posisi relatif
kepala janin didalam panggul. Hubungan ini dievaluasi selama setiap pemeriksaan panggul
dan dicatat, bersamaan dengan pengkajian dilatasi dan penipisan serviks.

Pada primigravida, engagement sering kali mengawali awitan persalinan. Kondisi ini
dimanakan lightening, seperti yang telah diuraikan sebelumnya. Karena verteks sering kali
berada jauh didalam panggul pada awal persalinan, penurunan selanjutnya menjadi tidak
pentingsampai kala dua persalinan. Namun pada multipara, penurunan sering kali dimulai
dengan engagement. Setelah dimulai, penurunan tidak dapat dihindari lagi berhubungan
dengan beragam pergerakan dengan mekanisme persalinan.

Fleksi

Fleksi terjadi di awal proses penuruna, saat kepala menemui tahanan dari jaringan lunak
panggul,dasar panggul, dan serviks. Kepala menjadi sangat fleksi sehingga dagu bersentuhan
dengan sternum; akibatnya, diameter antero-posterior terkecil ( bidang suboksipitobregmatik)
berada di panggul.

Rotasi internal (putaran paksi dalam.)

Kepala memasuki panggul pada posisi melintang atau diagonal. Ketika mencapai dasar
panggul, oksiput berotasi dan berada dibawah simfisis pubis. Dengan kata lain, dengan rotasi
internal sutara sagitalis berada di diameter anteroposterior dalam waktu singkat, kemudian
kepala bergerak ke salah satu sisi sesuai dengan proses yang disebut restitusi. Apabila pada
awanya oksiput mengarah ke kanan panggul ibu, maka kepala berotasi ke kanan. Kondisi ini
dinamakan rotasi eksternal (putaran paksi luar) dan sebabkan oleh fakta bahwa telah
masuknya bahu ke rongga panggul dalam posisi melintang, mengalami rotasi internal ke
posisi anteroposterior, seperti halnya kepala. Kondisi ini ,e,bawa kepa yang telah berada di
luar untuk melakukan rotasi.

Pengeluaran (Ekspulsi)

Hampir sesaat setelah rotasi eksternal, bahu anterior muncul dibawah simfisis pubis dan diam
sesaat dibawah lengkungan pubis untuk beraksisebagai sumbu putar bagi bahu yang lain.
Saat batas anterior perineum terdistensi, bahu posterior dilahirkan, dibantu dengan menarik
tubuh bayi ke atas. Setelah bahu dilahirkan, badan segera keluar.