PORTOFOLIO III.

PELAYANAN FARMASI KLINIK

A. Pengkajian dan Pelayanan Resep

PENGKAJIAN DAN PELAYANAN RESEP

Resep I
Deskripsi Obat
No Nama Obat Indikasi Kontraindikasi Penyimpanan Efek samping Interaksi
dan dan Stabilitas
Kandungan
Aktif
1. FE

2. Kalk

Perhitungan Dosis

Dosis Keterangan Dosis Aturan

Dosis Dosis Sesuai Kurang Lebih Pakai
No Nama Obat
standar Dalam Obat
Resep
1. FE Tidak √ 1x
dituliskan sehari
2. Kalk Tidak √ 1x
dituliskan sehari

Skrinning Resep

Kelengkapan Resep Masalah Keterangan

Ada Tidak
a. Skrining √ Tidak ada nama,
Administratif alamat dan SIP
Dokter, tidak ada
dosis resep,

b. Skrining
Farmasetis

c. Skrining klinis

Masalah terkait pengobatan dan rekomendasi

Masalah Rekomendasi
 Lain-lain
(tuliskan
informasi
apa yang
diberikan
)
Interaksi
Efek
samping
Stabilitas
Kontrain
dikasi
Indikasi
Penyimp
anan
Cara
pakai

Pemberian Informasi Obat

Dosis

Lampirkan Etiket
Sediaan
Nama
obat
 B. Pelayanan Informasi Obat (PIO)

FORM PELAYANAN INFORMASI OBAT

No : Tanggal : 05 April 2017 Waktu : 09.00 Metode:

Lisan/pertelp/tertulis

1. Identitas Penanya:
Nama : Yus Status : PJ Farmasi Puskesmas
No.Telp :

2. Data Pasien
Usia : Berat : kg Jenis Kelamin : L/P
Kehamilan : Ya/Tidak ……………………. Minggu
Menyusu : Ya/Tidak Umur Bayi:………………

3. Pertanyaan
Uraian Permohonan
Jenis Permohonan:
(√) Identifikasi Obat ( ) Dosis
( ) Antiseptik ( ) Interaksi Obat
( ) Stabilitas ( ) Farmakokinetik/Farmakodinamik
( ) Kontra Indikasi ( ) Keracunan
( ) Ketersediaan Obat ( ) Penggunaan Terapetik
( ) Harga Obat ( ) Cara Pemakaian
( ) ESO ( ) Lain-lain

4. Jawaban
ISDN (Isosorbid Dinitrat) yaitu obat yang digunakan untuk jantung

5. Referensi
Medscape

6. Penyampaian Jawaban : ( √) Segera ( ) dalam 24 jam ( ) > 24 jam

Apoteker yang menjawab :
Tanggal : 05 April 2017 Waktu: 09.00
Metode Jawaban: Lisan/tertulis/pertelp
 C. Konseling

FORM PELAYANAN KONSELING KEFARMASIAN

Nama Pasien: Rumyati Tanggal: 06 April 2017

Alamat : Pamuliyan Telepon:
Dokter :

1. Kondisi  Perhatian utama hari ini:

( ) Penyakit Ginjal ( ) Diabetes ( ) Epilepsi
( ) Penyakit Hati ( ) Hipertensi ( ) Alergi
( ) Penyakit Jantung ( ) Asma/Bronkhitis (√) Lain-lain : Hemoroid
( ) Penyakit Tiroid ( ) Ulser lambung/duodenum

2. Obat-obat yang digunakan saat ini untuk tiap kondisi

Kondisi #1
Nama Obat Bentuk Dosis Frekuensi Durasi Keefektifan Reaksi Obat
Sediaan (/hari) Merugikan
Anti hemoroid suppo Suppositoria 1 x sehari 24 jam

Obat Bebas/Herbal
Nama Obat Bentuk Dosis Frekuensi Durasi Keefektifan Reaksi Obat
Sediaan (/hari) Merugikan

3. Masalah Terkait Pengobatan dan Rekomendasi

Masalah Rekomendasi
Penggunaan obat khusus Edukasi dan konseling tentang cara pakai obat yang
baik dan benar serta penyimpanannya

4. Intervensi
 D. Monitoring Efek Samping Obat (MESO)

FORM MONITORING EFEK SAMPING OBAT

IDENTITAS PASIEN

Nama : Umur : Suku :

L/P ( ) Hamil ( ) Tidak Hamil ( ) Tidak tahu
BB : kg TB : cm Pekerjaan :
Penyakit Utama :
Keadaan Penyakit Utama :
( ) Sembuh ( ) Meninggal ( ) Sembuh dengan gejala sisa ( ) Belum sembuh ( )Tidak Tahu
Penyakit/kondisi lain yang menyertai:
( ) Gangguan Ginjal ( ) Gangguan Hati ( ) Alergi
( ) Kondisi medis lainnya ( ) Faktor industri, pertanian, kimia ( ) Lain-lain

EFEK SAMPING OBAT (E.S.O)

Bentuk/manifestasi E.S.O yang terjadi :

Saat/Tanggal mula terjadi :

Kesudahan E.S.O (Tanggal) :
( ) Sembuh ( ) Meninggal ( ) Sembuh dengan gejala sisa ( ) Belum sembuh ( ) Tidak
Tahu
Riwayat E.S.O yang pernah dialami:

OBAT
Beri Pemberian
Nama
tanda X
Dagang/ Bentuk Indikasi
untuk
Nama Sediaan Cara Dosis/Waktu Tgl Mula Tgl Akhir Penggunaan
obat yang
Generik
dicurigai

ALGORITMA NARANJO
Skala
No Pertanyaan Tidak
Ya Tidak
Diketahui
1 Apakah ada laporan efek samping obat yang serupa? 1 0 0
 2 Apakah efek samping obat terjadi setelah pemberian obat 2 -1 0
yang dicurigai?
3 Apakah efek samping obat membaik setelah obat 1 0 0
dihentikan atau obat antagonis khusus diberikan?
4 Apakah efek samping obat terjadi berulang setelah obat 2 -1 0
diberikan kembali?
5 Apakah ada alternatif penyebab yang dapat menjelaskan -1 2 0
kemungkinan terjadinya efek samping obat?
6 Apakah efek samping obat muncul kembali ketika plasebo -1 1 0
diberikan?
7 Apakah obat yang dicurigai terdeteksi di dalam darah atau 1 0 0
cairan tubuh lainnya dengan konsentrasi yang toksik?
8 Apakah efek samping obat bertambah parah ketika dosis 1 0 0
obat ditingkatkan atau bertambah ringan ketika obat
diturunkan dosisnya?
9 Apakah pasien pernah mengalami efek samping obat yang 1 0 0
sama atau dengan obat yang mirip sebelumnya?
10 Apakah efek samping obat dapat dikonfirmasi dengan 1 0 0
bukti yang obyektif?
Skor Total
Naranjo Probability Scale:
Score Category
9+ Highly probable
5-8 Probable
1-4 Possible
0 Doubtful
 E. Pemantauan Terapi Obat (PTO)

FORM PEMANTAUAN TERAPI OBAT

Nama Pasien :

Tanggal Lahir/Umur :

BB : Kg TB : cm Ruang :

Asuhan Kefarmasian
Tanggal
Subjektif Objektif Assessment Planning
Data vital:
TD:
N:
RR:

Terapi:

Diagnosa:

F. Evaluasi Penggunaan Obat (EPO)