PIMPINAN KLINIK MUHAMMADIYAH BANYUMAS

MAJELIS PELAYANAN KESEHATAN UMUM

KLINIK MUHAMMADIYAH PURWOKERTO
JL. M. Zein No. 177 Kebanaran Purwokerto Barat Telp. (0281) 634897

SURAT PERINTAH
Nomor :

Nama : dr. Muttaqien Pramudigdo.,SpS

Jabatan : Ketua Majelis Pelayanan Kesehatan Umum Muhammadiyah

MEMERINTAHKAN :

Kepada : Nama-nama sebagai berikut

1. Nama : dr. Dwi Adi Nugroho.,M.Sc

Jabatan : Penanggungjawab Klinik Muhammadiyah Kebanaran Purwokerto

Melakukan pengkajian keuangan klinik Muhammadiyah kebanaran dalam rangka

penentuan besaran kapitasi/honorarium pelayanan dokter gigi pada pasien BPJS karena
penentuan besaran pembagian kapitasi yang saat ini ada dianggap tidak sesuai dengan
besaran biaya operasional dan pelayanan dokter gigi bukan merupakan pelayanan
perseorangan sehingga perlunya peninjauan kembali dan perlu adanya pembaharuan MOU
dengan dokter gigi mengenai besaran kapitasi pasien, pembagian jasa pasien umum dan
bahan serta komitmen waktu pelayanan dokter gigi di klinik Muhammadiyah Kebanaran
purwokerto sesuai ketentuan.
Apabila dalam proses peninjauan kembali ataupun proses pembaharuan besaran
kapitasi/honorarium pasien BPJS yang sesuai dengan hasil pengkajian keuangan tidak
disepakati oleh dokter gigi maka besaran pembagian kapitasi menggunakan perhitungan
dengan pemotongan 40 % dari jumlah besaran kapitasi pasien BPJS yang diterima oleh
dokter gigi dan selanjutnya pelayanan dokter gigi tidak akan diikut sertakan dalam
kerjasama dengan BPJS. Hal – hal lain yang berkenaan dengan perjanjian kerjasama
dengan dokter gigi setelah tidak adanya kesepakatan tersebut diatas akan diatur kemudian
Demikian Surat Perintah ini, agar dilaksanakan dengan rasa penuh tanggung jawab
dan melaporkan hasilnya.

Dikeluarkan di Purwokerto
pada tanggal, 26 Mei 2018

Ketua Majelis Kesehatan

Muhammadiyah

dr.Muttaqien Pramudigdo
 PIMPINAN KLINIK MUHAMMADIYAH BANYUMAS
MAJELIS PELAYANAN KESEHATAN UMUM
KLINIK MUHAMMADIYAH PURWOKERTO
JL. M. Zein No. 177 Kebanaran Purwokerto Barat Telp. (0281) 634897

SURAT PERINTAH
Nomor :

Nama : H. Ibnu Hasan, S.Ag.,M.S.I

Jabatan : Ketua Pimpinan Daerah Muhammadiyah Kabupaten Banyumas

MEMERINTAHKAN :

Kepada : Nama-nama sebagai berikut

2. Nama : dr. Dwi Adi Nugroho.,M.Sc

Jabatan : Penanggungjawab Klinik Muhammadiyah Kebanaran Purwokerto

Melakukan pengkajian keuangan klinik Muhammadiyah kebanaran dalam rangka

penentuan besaran kapitasi/honorarium pelayanan dokter gigi pada pasien BPJS karena
penentuan besaran pembagian kapitasi yang saat ini ada dianggap tidak sesuai dengan
besaran biaya operasional dan pelayanan dokter gigi bukan merupakan pelayanan
perseorangan sehingga perlunya peninjauan kembali dan perlu adanya pembaharuan MOU
dengan dokter gigi mengenai besaran kapitasi pasien, pembagian jasa pasien umum dan
bahan serta komitmen waktu pelayanan dokter gigi di klinik Muhammadiyah Kebanaran
purwokerto sesuai ketentuan.
Apabila dalam proses peninjauan kembali ataupun proses pembaharuan besaran
kapitasi/honorarium pasien BPJS yang sesuai dengan hasil pengkajian keuangan tidak
disepakati oleh dokter gigi maka besaran pembagian kapitasi menggunakan perhitungan
dengan pemotongan 40 % dari jumlah besaran kapitasi pasien BPJS yang diterima oleh
dokter gigi dan selanjutnya pelayanan dokter gigi tidak akan diikut sertakan dalam
kerjasama dengan BPJS. Hal – hal lain yang berkenaan dengan perjanjian kerjasama
dengan dokter gigi setelah tidak adanya kesepakatan tersebut diatas akan diatur kemudian
Demikian Surat Perintah ini, agar dilaksanakan dengan rasa penuh tanggung jawab
dan melaporkan hasilnya.

Dikeluarkan di Purwokerto
pada tanggal, 26 Mei 2018

Ketua Pimpinan Daerah

Muhammadiyah Kabupaten Banyumas

H. Ibnu Hasan, S.Ag.,M.S.I