PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SRAGEN

UPTD PUSKESMAS KEDAWUNG I
Alamat : Kp. Baru, Ds. Bendungan, Kec. Kedawung, Sragen 57292
Telp. (0271) 8825586 Email:kedawungsatu1@gmail.com

A. DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN )

Nama Responden :
Umur :
Alamat :
Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan
Pendidikan Terakhir : 1. SD 4. D3
2. SMP 5. S1
3. SMA 6. S2
Pekerjaan : 1. PNS/TNI/POLRI 4. Pelajar
2. Pegawai Swasta 5. Buruh/Petani
3. Wiraswasta 6. Lainnya

B. DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA

Nama :
NIP/ Data Lain :
C. KEBUTUHAN DAN HARAPAN RESPONDEN
a. Saudara/i diharapkan bersedia menjawab semua pertanyaan yang ada.
b. Jawablah pertanyaan di bawah ini dengan memilih salah atu jawaban yang
dianggap paling benar dengan cara memberi tanda silang (X).
c. Jika ada hal-hal yang kurang jelas, silakan bertanya.

Informasi Tentang Kebutuhan dan Harapan Pelayanan Kesehatan

1. Untuk meningkatkan derajat kesehatan gigi, apakah menurut anda perlu dibuka
pelayanan Pemeriksaan Gigi di Puskesmas Kedawung 1 ?
a. Perlu
b. Kurang perlu
c. Tidak perlu
2. Untuk meningkatkan kesehatan peserta didik baru di sekolah, apakah menurut anda
perlu diadakan pemeriksaan kesehatan gigi peserta didik baru di sekolah melalui
program Usaha Kesehata Gigi Sekolah ?
a. Perlu
b. Kurang perlu
c. Tidak perlu
3. Untuk meningkatkan kesehatan peserta didik baru di sekolah, apakah menurut anda
perlu diadakan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut di sekolah?
a. Perlu
b. Kurang perlu
c. Tidak perlu
4. Untuk membatu kelancaran dalam penyuluhan tentang kesehatan gigi dan mulut,
apakah perlu menggunakan model gigi dan leaflet/poster tentang gigi agar
penjelasan yang diberikan pada saat penyuluhan dapat diterima oleh masyarakat
dengan jelas?
a. Perlu
b. Kurang perlu
c. Tidak perlu
5. Untuk meningkatkan pengetahuan dan kesadaran masyarakat desa tentang
kesehatan gigi dan mulut, apakah menurut anda perlu diadakan penyuluhan
kesehatan gigi dan mulut di masyarakat desa?
a. Perlu
b. Kurang perlu
c. Tidak perlu
Terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja program kami,
semua kritik dan saran akan kami usahakan untuk ditindaklanjuti.

Kedawung, ……..................
Nama Responden

( )