PEMERINTAH PROVINSI BANTEN

DINAS KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA

( D I S P O R A)
Kawasan Pusat Pemerintahan Provinsi Banten (KP3B) Gedung SKPD Terpadu Lt. 3
Jl. Syech Nawawi Al-Bantani Palima – Serang, Telp./Fax. (0254) 267092 - 267072

Serang, 24 April 2018

Nomor : 427/ 337 - Dispora/2018 Kepada :

Lampiran : 8 (Delapan) Yth. Kepala Dinas Kab/Kota
Perihal : Pemanggilan Peserta Seleksi Yang Menangani Kepemudaan
PASKIBRAKA Tingkat (PASKIBRAKA) Se-Provinsi
Provinsi dan Tingkat Nasional Banten
Tahun 2018 di -
Tempat

Sehubungan dengan akan diselenggarakannya Seleksi PASKIBRAKA

Tingkat Provinsi dan Tingkat Nasional Tingkat Provinsi Banten Tahun 2018,
dengan ini kami mengharapkan bantuan Saudara untuk dapat mengirimkan
peserta (daftar nama terlampir) untuk mengikuti kegiatan dimaksud, yang akan
diselenggarakan pada :
Hari : Rabu s/d Sabtu
Tanggal : 2 s/d 5 Mei 2018
Tempat : Hotel Mahadria
Jl. Ki Mas Jong No. 12 RT. 004/004, Kel. Kota Baru,
Kec. Serang - Kota Serang
Check in : Pukul 09.00 - 10.00 WIB
Untuk koordinasi teknis, dapat mengubungi Saudara Eka Laela M,
S.Sos. HP. 081387222869.

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasama yang baik di

ucapkan terimakasih.

Tembusan disampaikan kepada Yth:

1. Gubernur Banten (sebagai laporan);
2. Wakil Gubernur Banten;
3. Bapak Sekretaris Daerah Provinsi Banten;
4. Asisten Daerah Pemerintahan dan Kesra Setda Provinsi Banten.
LAMPIRAN I

DAFTAR CALON PESERTA

SELEKSI PASKIBRAKA TINGKAT PROVINSI DAN TINGKAT NASIONAL
TINGKAT PROVINSI BANTEN
TAHUN 2018

NO NAMA ASAL SEKOLAH UTUSAN L/P

1 MUHAMMAD ARIE SETIAWAN SMAN 6 SERANG KOTA SERANG L

2 FERRI FERDIAN GINANJAR SMKN 2 SERANG KOTA SERANG L

3 FAHMI MUAFFI MAN 1 SERANG KOTA SERANG L

4 KEVIN KESUMA WINATA SMAN 1 SERANG KOTA SERANG L

5 AHMAD ANWAR FADLI SMK PGRI 1 SERANG KOTA SERANG L

6 MARTINA ANGELIN SMKN 1 SERANG KOTA SERANG P

7 SYAHILDA SEPTIANI MAN 1 SERANG KOTA SERANG P

SMK PELAYARAN
8 FANI OKTAVIANI KOTA SERANG P
NUSANTARA

9 TINKA FEDIRA JOTA SMAN 2 SERANG KOTA SERANG P

10 AJENG GITA FIRDA CAHYANI SMAN 2 SERANG KOTA SERANG P

SMAN 1
11 BAGAS ADI PRANATA KAB. SERANG L
WARINGINKURUNG

12 WAWAN ADWANDI SMK BISMILLAH KAB. SERANG L

13 OVA ABDUL FAIZ SMKN TUNUNG TEJA KAB. SERANG L

14 AGUNG TRI ARTA SMKN 1 CIKANDE KAB. SERANG L

15 HAERUL ANWAR SMAN 1 CIOMAS KAB. SERANG L

16 SALSA AYU F MA DAAR ET-TAQWA KAB. SERANG P

SMAN 1
17 R. RIFA DWI SETIADI KAB. SERANG P
WARINGINKURUNG

18 SARMILAH SMAN 1 PAMARAYAN KAB. SERANG P

SMAN 1
19 RIZKA NURAENI KAB. SERANG P
WARINGINKURUNG

20 ANNISA WANDA LIANA SMAN 1 CIRUAS KAB. SERANG P

21 CHRYSTYAN NADIN CLEVIANDRA SMAN 2 KS CILEGON CILEGON L

22 RAIHAN MUIZAR SMKN 4 CILEGON CILEGON L

23 MUHAMMAD DAFFA WBISONO SMAN 2 KS CILEGON CILEGON L

24 MOCHAMMAD RAIHAN IZFANDRIA SMAN 3 CILEGON CILEGON L

25 SIDQI KHOIRU RAMADHAN K YP FATAHILLAH 1 CILEG CILEGON L

26 MIRANDA SIRAIT SMAN 2 KS CILEGON CILEGON P

27 AUDREY KIRANA ANJANI SMAN 2 KS CILEGON CILEGON P

28 JIHAN NABILAH SMAN 1 CILEGON CILEGON P

29 SALSABILA PUTRI REGINA SMAN 2 KS CILEGON CILEGON P

30 ANA NUR ANNISA SMAN 3 CILEGON CILEGON P

31 TAUFIK FATORACHMAN SMAN 3 PANDEGLANG PANDEGLANG L

32 RIZKY FAUZI SMAN 2 PANDEGLANG PANDEGLANG L

33 FIKRI HAEKAL AGAM SMAN 4 PANDEGLANG PANDEGLANG L

34 KOMARUDIN MAN 4 PANDEGLANG PANDEGLANG L

35 FATIH PATIHA SMKN 3 PANDEGLANG PANDEGLANG L

36 RIFDAH ANNISA SMAN CMBBS PANDEGLANG P

37 KARIN PUJI RAHMA SMAN 1 PANDEGLANG PANDEGLANG P

38 FHIRLI NURKHASANAH SMKN 2 PANDEGLANG PANDEGLANG P

39 SITI NABILA RAIHAN HAKIM SMKN 1 PANDEGLANG PANDEGLANG P

40 SALMA NURHALIZAH SMAN CMBBS PANDEGLANG P

41 RIZKI MAULANA SMAN 1 WANASALAM LEBAK L

SMAN 1
42 SYAMSUL ANWAR LEBAK L
WARUNGGUNUNG

43 YANTO SMKN 1 CIRINTEN LEBAK L

SMAN 2
44 ALVANSIUS WIDYA PAMUNGKAS LEBAK L
RANGKASBITUNG

SMAN 3
45 CHERIL IRIYANA SOPYAN LEBAK L
RANGKASBITUNG

46 GALUH DWIKA MAULIDYA SMAN 1 MALINGPING LEBAK P

SMKN 1
47 PUTRI RARASATI LEBAK P
RANGKASBITUNG

48 SILVI INDAH SEPTIANI SMAN 1 CILOGRANG LEBAK P

SMKN 1
49 HANI PRATIWI LEBAK P
RANGKASBITUNG

50 VINKA DWI MELINDA SMAN 1 MALINGPING LEBAK P

51 YOGI PRADITA YUDA SMKP DIRGANTARA KAB. TANGERANG L

52 TIMOTHY LIE JACOB SMAK PENABUR GS KAB. TANGERANG L

53 EMMANUEL OKI N SMA TARAKANITA GS KAB. TANGERANG L

54 MUHAMMAD LUTFI SUNGKAR MAN 2 TANGERANG KAB. TANGERANG L

SMAN 1 KAB.
55 GALAN YUTRI PABEAN KAB. TANGERANG L
TANGERANG
 SMA TARAKANITA CITRA
56 FRISCA WENILICIA KAB. TANGERANG P
RAYA

57 STEPHANIE NATHANIA SMAK PENABUR GS KAB. TANGERANG P

SMKN 7 KAB.
58 KIKI AULIA DEWI KAB. TANGERANG P
TANGERANG

SMAN 3KAB.
59 SAFIRA AMANDA PRASANTI KAB. TANGERANG P
TANGERANG

SMAN 28 KAB.
60 ANISSA SETIARINI KAB. TANGERANG P
TANGERANG

SMAN 2 KOTA
61 RAYHAN RIZKY RAMAWAN KOTA TANGERANG L
TANGERANG

SMAN 3 KOTA
62 MUHAMMAD ZHAFRAN GONZALES KOTA TANGERANG L
TANGERANG

SMKN 6 KOTA
63 RENDI SURYA PRATAMA KOTA TANGERANG L
TANGERANG

SMAN 12 KOTA
64 I MADE ADITHYA DHARMA KOTA TANGERANG L
TANGERANG

SMAN 12 KOTA
65 MUHAMMAD LUTFI ABIGAIL KOTA TANGERANG L
TANGERANG

SMAN 3 KOTA
66 FATIMAH AZZAHRA DESLIZA KOTA TANGERANG P
TANGERANG

SMAN 3 KOTA
67 CANTIKA SASHI KIRANA KOTA TANGERANG P
TANGERANG

SMAN 6 KOTA
68 AZZAHRA ADRIKI KOTA TANGERANG P
TANGERANG

SMAN 7 KOTA
69 ANNA ANGELINE KOTA TANGERANG P
TANGERANG
SMA KI HAJAR
70 MAURA AMANDA PUTRI DEWANTORO KOTA KOTA TANGERANG P
TANGERANG

71 BRADLEY GARCIA RIDWAN SMA TARUNA MANDIRI TANGSEL L

SMA PLUS
72 DARRYL GREGORY GANDAWIJAYA TANGSEL L
PEMBANGUNAN JAYA

MUHAMMAD FADHILAH
73 SMAN 4 KOTA TANGSEL TANGSEL L
RAMADHAN

SMA PLUS
74 MUHAMMAD ADAM ADIBOWO TANGSEL L
PEMBANGUNAN JAYA

75 KUKUH FERDIAN SMAN 2 KOTA TANGSEL TANGSEL L

SMA INSAN CENDEKIA

76 ADINDA MAHARDIKA SHERLIN TANGSEL P
MADANI

SMA ISLAM AL-AZHAR

77 ANINDITYAS LARASATI TANGSEL P
BSD

78 AUCHIA INDAH FANTANIA SOLID SMAN 8 KOTA TANGSEL TANGSEL P

79 MARCHELLA GURITNA HALIM SMA TARUNA MANDIRI TANGSEL P

80 NURUL OCHTASHIFA WIBISONO SMAN 5 KOTA TANGSEL TANGSEL P

 LAMPIRAN II
BIODATA PESERTA PASKIBRAKA
TAHUN 2018
Beri tanda (√) dan isilah pada isian dibawah ini:
I Nama Nama Lengkap: Anissa Setiarini

Nama Panggilan: Anissa

PAS FOTO
II Jenis Kelamin 1. ( ) Laki- 2. (✓) UKURAN
laki Perempuan
4X6
III Tempat, Tgl Lahir Tempat Lahir: Tgl, Bulan, Tahun Lahir:
Tangerang 28 Desember 2002

IV Alamat Lengkap Tempat Tinggal: Bermis blok A2 no 61 kecamatan Cisauk Kabupaten

Tangerang 15344

Telp. Rumah/HP: 087777596198

V Nomor
Rekening 0917-01-028868-53-8
Bank Banten
Orang Tua/Wali Nama Orang Tua/Wali: Tri Sungatri
VI Anak ke: 3 Jumlah Saudara Kandung: 4

Pekerjaan Orang Tua/Wali: Ibu rumah tangga

Alamat Orang Tua/Wali: Bermis blok A2 no 61 Kecamatan Cisauk

Kabupaten Tangerang 15344

Telp. Rumah/HP: 081281644702

Sekolah Nama Sekolah: SMAN 28 KAB.Tangerang Kelas: 10 Mia 3

VII
Alamat Sekolah Lengkap: Jl.Raya Cisauk – LAPAN Kec.Cisauk Kab.
Tangerang 15341

Telp./Fax.: (021) 7562197

VII Agama (✓) Islam ( ) Katholik ( ) Protestan ( ) Hindu ( ) Budha

I
IX Keterampilan (✓) Menari ( ) Menyanyi ( ) Musik ( ) ………………………….

Kemampuan 1. Bahasa Inggris : ( ) Aktif (✓) Pasif

X Bahasa 2. Bahasa Asing Lainnya : Bahasa Jerman

*Skor TOEFL/TOEIC/IELTS: ………………..

Berat Tinggi Ukuran Ukuran Ukuran
XI Lain-lain
Badan Badan Training: L Sepatu: 40 Peci: -
(Kg): 56 (Cm): 165

Catatan: …………………..,
…………………..2018
- ( ) Diisi yang diperlukan dgn tanda (√)
- Untuk alamat diisi dengan Peserta,
lengkap/kode pos dan Telp./HP.
- * Coret yang dianggap tidak perlu

Anissa Setiarini
LAMPIRAN III

PERSYARATAN PESERTA
SELEKSI PASKIBRAKA TINGKAT PROVINSI DAN TINGKAT NASIONAL
TINGKAT PROVINSI BANTEN
TAHUN 2018

1. Warga Negara Indonesia;

2. Siswa/siswi Sekolah Lanjutan Tingkat Atas (SLTA)/sederajat;
3. Siswa/siswi SLTA/sederajat pada waktu seleksi Tingkat Provinsi duduk di kelas X (kelas
satu) dan pada saat 17 Agustus 2018, duduk di kelas XI (kelas 2). Apabila ada kelas
akselerasi harap diinformasikan;
4. Tinggi badan : Putra minimal 170 cm maksimal 180 cm, Putri minimal 165 cm maksimal
175 cm;
5. Berkepribadian dan Berakhlaq Mulia;
6. Tegak dan tidak cacat (kaki tidak berbentuk O atau X), sehat jasmani dan rohani
terutama gigi, kulit dan mata yang dinyatakan dengan laporan general check up satu
bulan terakhir dari dokter Rumah Sakit Daerah setempat;
7. Penampilan segar, gembira, simpatik dan menarik;
8. Belum pernah menjadi PASKIBRAKA tingkat Kabupaten/Kota, Provinsi maupun
Nasional, yang dibuktikan oleh Surat Pernyataan ditandatangani calon peserta diketahui
Kadispora Kabupaten/Kota;
9. Memiliki pemahaman dan penguasaan seni budaya daerah yang diwakili;
10. Berat badan sesuai ketentuan, sebagaimana tertera pada tabel lampiran;
11. Lulus seleksi dari Dinas Pemuda dan Olahraga atau Dinas yang menangani
Kepemudaan tingkat Kab/Kota;
12. Mendapat surat ijin tertulis dari orang tua dan kepala sekolah;
13. Aktif mengikuti kegiatan Ekstrakulikuler dan Kegiatan Kemasyarakatan;
14. Memiliki prestasi akademik yang baik, nilai raport rata-rata baik;
15. Diutamakan memiliki kemampuan Bahasa Inggris Lisan dan Tulisan;
16. Untuk wanita atas dasar keyakinanya diperbolehkan menggunakan jilbab;
17. Bersedia mengikuti Diklat Kompi PASKIBRAKA.
.
LAMPIRAN IV

1. Tabel Ketentuan Berat Badan dan Tinggi badan Ideal

A. PASKIBRAKA PUTRI

BERAT BADAN BERAT BADAN BERAT BADAN

TINGGI BADAN
MINIMAL IDEAL MAKSIMAL
(CM)
(KG) (KG) (KG)

165 50 55 60

166 51 56 61

167 52 57 62

168 53 58 63

169 54 59 64

170 55 60 65

171 56 61 66

172 57 62 67

173 58 63 68

174 59 64 69

175 60 65 70

B. PASKIBRAKA PUTRA

BERAT BADAN BERAT BADAN BERAT BADAN

TINGGI BADAN
MINIMAL IDEAL MAKSIMAL
(CM)
(KG) (KG) (KG)

170 55 60 65

171 56 61 66

172 57 62 67

173 58 63 68

174 59 64 69

175 60 65 70

176 61 66 71

177 62 67 72

178 63 68 73

179 64 69 74

180 65 70 75
LAMPIRAN V

PERLENGKAPAN YANG HARUS DIBAWA PESERTA

SELEKSI PASKIBRAKA TINGKAT PROVINSI DAN TINGKAT NASIONAL
TINGKAT PROVINSI BANTEN
TAHUN 2018

1. Membawa Surat Tugas dari Dinas yang menangani Kepemudaan di tingkat

Kabupaten/Kota setempat;
2. Membawa Surat Keputusan (SK) Lulus Seleksi Paskibraka Tingkat Kabupaten/Kota
yang dikeluarkan oleh Dinas yang menangani Kepemudaan;
3. Membawa pakaian dan sepatu olahraga;
4. Membawa perlengkapan mandi dan ibadah;
5. Membawa obat-obatan pribadi;
6. Membawa Fotocopy STTL ( Surat Tanda Tamat Latihan );
7. Membawa Fotocopy Akte Kelahiran;
8. Membawa Fotocopy Kartu Pelajar;
9. Membawa Fotocopy STTB SLTP/Sederajat;
10. Membawa alat kesenian untuk praktek keterampilan produktif dan keterampilan seni
sesuai dengan keterampilan/bakat seni yang di miliki;
11. Membawa Surat Keterangan Sehat / Medical Cek-up;
Berkas kesehatan General Check Up dari Dokter Rumah Sakit Daerah setempat dan
keterangan tidak memiliki penyakit kronis. Sekurangnya memuat : 1). Pemeriksaan
Fungsi Hati; 2). Pemeriksaan Fungsi Jantung; 3). Pemeriksaan Fungsi Paru; 4).
Pemeriksaan Fungsi Ginjal; 5). Pemeriksaan Fungsi Mata; 6). Pemeriksaan Fungsi
Telinga, Hidung dan Tenggorokan (THT); 7). Pemeriksaan Postur Tubuh; dan 8).
Pemeriksaan Fisik (sesuai Permenpora No.14 Tahun 2017 tentang Perubahan atas
Permenpora No. 65 Tahun 2015 tentang Penyelenggaraan Kegiatan Pasukan Pengibar
Bendera Pusaka).
12. Membawa Surat Keterangan Bebas Narkoba dari Dokter Rumah Sakit Daerah
Setempat;
13. Mengisi Biodata (terlampir);
14. Surat keterangan izin orang tua;
15. Surat Keterangan Izin Kepala Sekolah;
16. Fotocopy Raport Terakhir;
17. Fotocopy Buku Rekening (Rekening Bank Banten);
18. Photo Ukuran 4x6 Berwarna ( 2 Lembar );
19. Photo Ukuran 3x4 Berwarna ( 2 Lembar );
20. Photo Ukuran Poscard Berwarna ( 2 Lembar );
21. Fotocopy Kartu Asuransi Kesehatan/BPJS (Bila ada);
22. Untuk keperluan check kesehatan peserta harap membawa celana pendek dan kaos
pendek.
LAMPIRAN VI

SURAT IZIN KEPALA SEKOLAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Heru Prasusi,M.pd

Tempat, Tanggal Lahir : Jakarta 18 juli 1964
NIP/NIK : 19640718 198703 1 006
Alamat Sekolah Lengkap : JlRayaCisauk –LAPANKec.Cisauk Kab.Tangerang15341
No. Telp./Faks Sekolah : (021) 7562197
Kepala Sekolah dari : SMAN 28 KAB.Tangerang
Nama Murid/Anak Didik (Lengkap) : Anissa Setiarini
Umur : 15 Tahun
Asal Sekolah : SMAN 28 KAB.Tangerang
Asal Kab/Kota : Kabupaten Tangerang
Alamat Rumah Lengkap : Bermis blok A2 no 61 Kec.Cisauk Kab.Tangerang 15344

Sesuai dengan Surat Penyelenggaraan Seleksi PASKIBRAKA Tingkat Provinsi dan Tingkat
Nasional Tahun 2018 Nomor : ............................. tangal ..................2018, sebagai Peserta
Seleksi PASKIBRAKA Tingkat Provinsi dan Tingkat Nasional Tahun 2018 menyatakan
bahwa saya :
1. Memberikan izin sepenuhnya kepada anak didik (murid) saya sebagaimana tersebut di
atas untuk mengikuti Seleksi PASKIBRAKA Tingkat Provinsi dan Tingkat Nasional Tahun
2018;

2. Tidak menuntut segala sesuatu dan/atau yang telah ditentukan oleh Panitia
Penyelenggara Kegiatan Seleksi PASKIBRAKA Tingkat Provinsi dan Tingkat Nasional
Tahun 2018;

Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa tekanan dari pihak manapun
agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang menyatakan,

Materai 6000

Heru Prasusi,M.pd
LAMPIRAN VII

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Anissa Setiarini

Tempat, Tanggal Lahir : Tangerang 28 Desember 2002
Agama : Islam
Sekolah : SMAN 28 KAB.Tangerang
Asal Kabupaten/Kota : Kabupaten Tangerang
Sesuai dengan Surat Penyelenggaraan Seleksi PASKIBRAKA Tingkat Provinsi dan Tingkat
Nasional Tahun 2018 Nomor : ............................. tangal ..................2018, sebagai Peserta
Seleksi PASKIBRAKA Tingkat Provinsi dan Tingkat Nasional Tahun 2018 menyatakan
bahwa saya :
1. Pada waktu seleksi PASKIBRAKA Tingkat Provinsi dan Tingkat Nasional duduk di
kelas X;

2. Pada waktu Pendidikan dan Pelatihan (Diklat) Kompi PASKIBRAKA Tingkat Provinsi
dan Tingkat Nasional pada Agustus 2018 duduk di kelas XI;

3. Belum Pernah menjadi PASKIBRAKA Tingkat Kabupaten/Kota, Provinsi maupun

Nasional;

4. Tidak menuntut segala sesuatu dan/atau yang telah ditentukan oleh Panitia
Penyelenggara Kegiatan.

Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa tekanan dari pihak manapun
agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui
Kepala Dinas Pemuda dan Olahraga
Yang Menyatakan,
Kabupaten/Kota

Materai 6000

Drs.H.Achmad Taufik,M.Si Anissa Setiarini

NIP 19670315 198603 1 003
LAMPIRAN VIII

SURAT IZIN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Tri Sungatri

Tempat, Tanggal Lahir : Rembang 14 Juli 1968
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Agama : Islam
Alamat Lengkap : Bermis blok A2 no 61 Kec.Cisauk Kab.Tangerang
15344
Orang Tua/Wali dari
Anak (Nama) Lengkap : Anissa Setiarini
Umur : 15 Tahun
Asal Sekolah : SMAN 28 KAB.Tangerang
Asal Kab/Kota : Kabupaten Tangerang

Sesuai dengan Surat Penyelenggaraan Seleksi PASKIBRAKA Tingkat Provinsi dan Tingkat
Nasional Tahun 2018 Nomor : ............................. tangal ..................2018, sebagai Peserta
Seleksi PASKIBRAKA Tingkat Provinsi dan Tingkat Nasional Tahun 2018 menyatakan
bahwa saya :
1. Memberikan izin sepenuhnya kepada anak saya sebagaimana tersebut di atas untuk
mengikuti Seleksi PASKIBRAKA Tingkat Provinsi dan Tingkat Nasional Tahun 2018;

2. Tidak menuntut segala sesuatu dan/atau yang telah ditentukan oleh Panitia
Penyelenggara Kegiatan Seleksi PASKIBRAKA Tingkat Provinsi dan Tingkat Nasional
Tahun 2018;

Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa tekanan dari pihak manapun
agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang menyatakan,

Materai 6000

Tri Sungatri