CONCEPT MAP

Tn. N.P umur 58 tahun masuk dengan keluhan luka bakar pada kedua ekstremitas, yang
menyebabkan kedua tangannya diamputasi. Klien mengeluh nyeri pada kedua tangan yang
diamputasi. Nyeri dirasakan dengan skala 3 (0-4). Klien mengatakan nyeri yang dirasakan
bersifat hilang timbul dan dirasakan seperti tertusuk-tusuk. Nyeri akan berkurang bila diberikan
analgetik. Pada pemeriksaan fisik didapatkan TD : 110/70 mmHg, Suhu Tubuh : 37 0C, Nadi : 90
x/menit dan respirasi : 22 x/menit. Dari pemeriksaan diagnostic didapatkan Hb : 6,4 g %,
Leukosit : 37.800 uL, Trombosit : 184.000mEq, Hematokrit : 26,3 %, GDS : 66 mg/dL.

ETIOLOGI
1. Kehancuran jaringan kulit yang tidak mungkin diperbaiki.
2. Gangguan vaskuler/sirkulasi yang berat.
3. Infeksi yang berat atau beresiko tinggi menyebar ke anggota tubuh lainnya.
4. Adanya tumor pada organ yang tidak mungkin diterapi secara konservatif.
5. Deformitas organ.
PATOFISIOLOGI
1. Metode terbuka
Metode ini digunakan pada klien dengan infeksi mengembang. Bentuknya benar-benar
terbuka dan dipasang drainase agar luka bersih, dan luka dapat ditutup setelah tidak
terinfeksi.
2. Metode tertutup
Pada metode ini, kulit tepi ditarik pada atas ujung tulang dan dijahit pada daerah yang
diamputasi.

GEJALA, TANDA, KELUHAN

Nyeri pada ekstremitas yang diamputasi
 NURSING DIAGNOSA (NANDA)
NDx (NANDA KRITERIA HASIL INTERVENSI
Nyeri akut b/d proses infeksi NOC : Pain Management
(00132)  Pain Level  Lakukan pengkajian nyeri
Domain 12 : Kenyamanan  Pain control secara komprehensif
Kelas 1 : Kenyamanan fisik  Comfort level termasuk lokasi,
Definisi : Kriteria Hasil : karakteristik, durasi,
Pengalaman yang  Mampu mengontrol nyeri
sensori frekuensi, kualitas dan
tidak menyenangkan dan (tahu penyebab nyeri, faktor presipitasi
pengalaman emosional yang mampu menggunakan  Observasi reaksi nonverbal
muncul secara aktual atau tehnik nonfarmakologi dari ketidaknyamanan
potensial kerusakan jaringan untuk mengurangi nyeri,  Gunakan teknik
atau menggambarkan adanya mencari bantuan) komunikasi terapeutik
kerusakan (Asosiasi
Studi  Melaporkan bahwa nyeri untuk mengetahui
Nyeri Internasional): berkurang dengan pengalaman nyeri pasien
serangan mendadak atau menggunakan manajemen  Kaji kultur yang
pelan intensitasnya dari nyeri mempengaruhi respon
ringan sampai berat yang  Mampu mengenali nyeri nyeri
dapat diantisipasi dengan (skala, intensitas, frekuensi  Evaluasi pengalaman nyeri
akhir yang dapat diprediksi dan tanda nyeri) masa lampau
dan dengan durasi kurang  Menyatakan rasa nyaman  Evaluasi bersama pasien
dari 6 bulan. dan tim kesehatan lain
setelah nyeri berkurang
 Tanda vital dalam rentang tentang ketidakefektifan
Batasan karakteristik : kontrol nyeri masa lampau
normal
- Laporan secara verbal atau  Bantu pasien dan
non verbal
keluarga untuk mencari
- Fakta dari observasi dan menemukan dukungan
- Posisi antalgic untuk
 Kontrol lingkungan yang
menghindari nyeri
dapat mempengaruhi nyeri
- Gerakan melindungi
seperti suhu ruangan,
- Tingkah laku berhati-hati
- Muka topeng pencahayaan dan
- Gangguan tidur (mata kebisingan
sayu, tampak capek, sulit  Kurangi faktor presipitasi
atau gerakan kacau, nyeri
menyeringai)  Pilih dan lakukan
- Terfokus pada diri sendiri penanganan nyeri
- Fokus menyempit (farmakologi, non
(penurunan persepsi farmakologi dan inter
waktu, kerusakan proses personal)
berpikir, penurunan  Kaji tipe dan sumber nyeri
interaksi dengan orang untuk menentukan
dan lingkungan) intervensi
- Tingkah laku distraksi,  Ajarkan tentang teknik non
contoh : jalan-jalan, farmakologi
menemui orang lain  Berikan analgetik untuk
dan/atau aktivitas, mengurangi nyeri
aktivitas berulang-ulang)  Evaluasi keefektifan
- Respon autonom (seperti kontrol nyeri
diaphoresis, perubahan  Tingkatkan istirahat
tekanan darah, perubahan
 Kolaborasikan dengan
nafas, nadi dan dilatasi
dokter jika ada keluhan
pupil)
dan tindakan nyeri tidak
- Perubahan autonomic
berhasil
dalam tonus otot
 Monitor penerimaan pasien
(mungkin dalam rentang
tentang manajemen nyeri
dari lemah ke kaku)
- Tingkah laku ekspresif
Analgesic Administration
(contoh : gelisah,
 Tentukan lokasi,
merintih, menangis,
karakteristik, kualitas,
waspada, iritabel, nafas
dan derajat nyeri sebelum
panjang/berkeluh kesah)
- Perubahan dalam nafsu pemberian obat
makan dan minum  Cek instruksi dokter
tentang jenis obat, dosis,
Faktor yang berhubungan : dan frekuensi
Agen injuri (biologi, kimia,  Cek riwayat alergi
fisik, psikologis)  Pilih analgesik yang
diperlukan atau
kombinasi dari analgesik
ketika pemberian lebih dari
satu
 Tentukan pilihan
analgesik tergantung tipe
dan beratnya nyeri
 Tentukan analgesik
pilihan, rute pemberian,
dan dosis optimal
 Pilih rute pemberian
secara IV, IM untuk
pengobatan nyeri secara
teratur
 Monitor vital sign
sebelum dan sesudah
pemberian analgesik
pertama kali
 Berikan analgesik tepat
waktu terutama saat nyeri
 Hebat
 Evaluasi efektivitas
analgesik, tanda dan
gejala (efek samping)