LEMBAR PEMERIKSAAN

KEPANITERAAN KLINIK MATA

Nama: No RM:
Alamat : Umur : Sex :
Koas: Paraf

(……………………)
Anamnesis

Keluhan Utama :

Riwayat perjalanan penyakit:

Riwayat penyakit dahulu: Hipertensi (….), Diabetes Melitus (….)…………………………………….

Status Generalis

Kes: HR: RR: TD: T:

Kepala :…………………………………………………… Abdomen :……………………………………………………

Leher :…………………………………………………… Hepar :……………………………………………………
Thoraks :…………………………………………………… Lien :……………………………………………………
Cor :…………………………………………………… Ekstremitas :……………………………………………………
Pulmo :……………………………………………………

Status oftalmologis

……………………………………………………… Visus ………………………………………………………

………………………………………………………
……………………………………………………...
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
……………………………………………………...
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
Koreksi ………………………………………………………
Gerakan bola mata ……………………………………………………...
Tekanan intra ocular ………………………………………………………
Palpebra ………………………………………………………
Konjungtiva ………………………………………………………
Kornea ………………………………………………………
COA ………………………………………………………
Angulus irido cornealis ………………………………………………………
Iris ……………………………………………………...
Pupil ………………………………………………………
Lensa ………………………………………………………
Vitreous humour ………………………………………………………
Fundus ………………………………………………………
DIAGNOSIS
TERAPI