FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Oleh : Ulil Albab Muhtarom (2115098)

Widi Astuti (21150100)

Sakti Oktaviana (2115093)

Rukmini (2115092)

Hari/tanggal : jumat, 09 Maret 2018

Jam : 14.00 WIB

Sumber Data : Keluarga

Metode : Wawancara, Observasi

A. STRUKTUR DAN SIFAT KELUARGA

1. Identitas Kepala Keluarga

a. Nama : Tn. T

b. Umur : 37

c. Jenis Kelamin : laki laki

d. Agama : islam

e. Pendidikan Terakhir : SMA

f. Pekerjaan : honorer

g. Alamat & No Telp : Gunung kidul

h. Suku/ Kebangsaan : jawa/indonesia

i. Jumlah Anggota keluarga: 3

2. Jarak untuk mencapai pelayanan kesehatan terdekat

a. Puskesmas :13 km

b. Rumah Sakit : 25 km

c. Posyandu :15 meter

3. Daftar Anggota Keluarga

 No Nama Umur Agama L/ Hubungan Pendidikan Pekerjaan
(Inisial) (th) P dengan KK

1 Ny. E 31 Islam P Istri SMK IRT

2 An. I 6 Islam P Anak TK -
3 Ny. T 80 Islam L Ibu Tn.T SD -

4. Anggota keluarga yang meninggal dalam 6 bulan terakhir

Ayah dari Ny. E Tahun 2017 .meninggal karena serangan jantung pada saat

menghadiri hajatan di tetangganya.

5. Tempat tinggal masing-masing anggota keluarga

Keluarga Tn.T tinggal satu rumah di mana di dalamnya ada Tn.T, Ny.E, An.I,

dan Ny.T

6. Tipe keluarga

Keluarga Tn. T Termasuk dalam tipe keluarga extended yang terdiri darai

nenek, ayah , ibu dan masalah yang terjadi dalam tipe keluarga tuan T adalah

Tn.T dan Ny.E merasa cemas dengan keadaan anak nya yang menderita

penyakit kanker darah sejak 4,5 thn

(extended, nuclear, lansia, adult, dll, beserta kendala atau masalah-masalah

yang terjadi dengan jenis tipe keluarga tersebut)
7. Tahap perkembangan keluarga

a. Tahap perkembangan keluarga saat ini

Tahap perkembangan keluarga Tn.T masuk kedalam tahap IV karena anak

Tn.T berusia 6 tahun dan berpendidikan di TK pada tahap IV ktiteria yang

harus terpenuhi adalah membantu sosialisasi anak, mempertahankan

hubungan perkawinan yang bahagia, dan memenuhi kebutuhan dan biaya

kehidupan yang semakin meningkat termasuk biaya kesehatan. Keluarga Tn T

sudah memenuhi kriteria perkembangan tahap IV.

(tahap perkembangan keluarga ditentukan dengan anak tertua dari keluarga

inti)
b. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi
 Masalah yang belum terpenuhi yaitu seluruh anggota keluarga ingin An, I

segera sembuh dari penyakitnya dan penghasilan keluarga yang belum

mencukupi.

(menjelaskan mengenai tugas perkembangan yang belum terpenuhi oleh

keluarga, serta kendala mengapa tugas perkembangan tersebut belum
terpenuhi)
8. Fungsi keluarga

a. Fungsi perawatan kesehatan

Keluarga Tn. T cukup memnuhi sandang pangan papan. Keluarga Tn. T

Tn. T langsung membawa ke layanan kesehatan terdekat tapi jika dirasa

penyakit seperti Flu, Batuk dan Demam biasa hanya membeli obat di

APOTEK, tapi ada satu masalah yang terjadi pada keluarga Tn.T yaitu

sering lupanya waktu dalam memberikan obat rutin terhadap anak nya dan

menjaga makanan yang boleh dan tidak boleh di makan anaknya.

(menjelaskan sejauhmana keluarga menyediakan makanan, pakaian,

perlindungan serta merawat anggota keluarga yang sakit. Sejauhmana
pengetahuan keluarga mengenai sehat-sakit. Kesanggupan keluarga di
dalam melaksanakan perawatan kesehatan dapat dilihat dari
kemampuan keluarga melaksanakan 5 tugas kesehatan keluarga, yaitu
keluarga mampu mengenal masalah kesehatan, mengambil keputusan,
melakukan tindakan, melakukan perawatan terhadap anggota keluarga
yang sakit, menciptakan lingkungan yang dapat meningkatkan kesehatan
dan keluarga mampu memanfaatkan fasilitas kesehatan yang terdapat di
lingkungan setempat)

1) Kemampuan keluarga mengenal masalah.

Keluarga Tn. T mengatakan masalah yang ada saat ini yang berkaitan

dengan kesehatan adalah anak dari Tn T menderita kanker darah sejak

tahun 2015 dan keluarga Tn.T juga tmengetahui apa itu leukimia,tanda

dan gejala, dan penyebabnya.

 2) Kemampuan keluarga mengambil keputusan

Kemampuan keluarga Tn. T mengambil keputusan terpenuhi terbukti

dengan keluarga Tn T mengatakan bila ada anggota yang sakit

langsung diperiksakan ke puskesmas, dokter praktek atau ke rumah

sakit.

3) Kemampuan keluarga merawat anggota keluarga yang sakit

Keluarga Tn T terkadang lupa waktu dalam memberikan obat dan

dan memeberikan makanan yang harus di makan oleh anaknya,tetapi

anggota keluarga yang sakit terpenuhi di keluarga Tn.T buktinya An I

sudah memeriksaan penyakit yang diderita ke pelayanan kesehatan

hanya dalam hal merawat saja yang sering lupa.

4) Kemampuan keluarga menciptakan lingkungan yang kondusif

Kemampuan keluarga Tn. T dalam memelihara lingkungan yang

menunjang terpenuhi dibuktikan dengan ada tempat sampah pada

rumahnya, rumah permanen, ventilasi udara mencukupi, pencahayaan

cukup, lantai terbuat dari semen, penataan ruangan rapi, akan tetapi

Tn.T masih sering merokok padahal rokok menjadi salah satu

penyebab dari leukimia sendiri, meskipun Tn.t sudah mengetahui

akibat dari merokok untuk kesehatan anaknya.

5) Kemampuan keluarga memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan

Kemampuan keluarga Tn. T memenuhi pelayanan kesehatan,

dibuktikan dengan An I diperiksakan ke pelayanan kesehatan dan

sering kontrol sebulan sekali di RSUP Dr.Sardjito.

b. Fungsi afektif

Keluarga Tn. T Saling mendukung satu dengan yang lain, jika ada
masalah keluarga selalu di bicarakan bersama untuk
mengatasinya,keluarga saling terbuka dan selalu berkumpul setelah
 magrib untuk makan malam dan di lanjutkan menonton tv bersama dan ,
akan tetapi masih ada satu masalah yang kadang muncul jika ada
rangsanagn dari luar yaitu Ny.E masih sering sedih jika teringat dengan
ayahnya yang meninggal,karna Ny.E beranggapan bahwa ayahnya yang
sebagai kepala keluarga meninggal jadi dia memikirkan ibu nya dan adik
adiknya untuk memenuhi kebutuhan sehari harinya padahal adik adiknya
pun sudah bekerja tapi Ny.E masih sering kepikiran dan banyak
pengeluaran yang tidak terduga.

(hal yang perlu dikaji yaitu gambaran diri anggota keluarga, perasaan
memiliki dan dimiliki dalam keluarga, dukungan keluarga terhadap
anggota keluarga lainnya, bagaimana kehangatan tercipta pada anggota
keluarga dan bagaimana keluarga mengembangkan sikap saling
menghargai)

c. Fungsi sosialisasi

Anggota keluarga saling berinteraksi dengan saling terbuka,

mengobrol dan berkumpul bersama.

(hal yang perlu dikaji adalah bagaimana interaksi atau hubungan dalam
keluarga, sejauhmana anggota keluarga belajar disiplin, norma, budaya
dan perilaku)

d. Fungsi reproduksi

Keluarga Tn , T memiliki satu anak , dan berencana memiliki anak lagi

setelah anak pertama berusia 7 tahun untuk mengendalikan jumlah

anggota keluargga Ny, E menggunakan KB pil

(hal yang perlu dikaji mengenai fungsi reproduksi keluarga adalah

berapa jumlah anak, bagaimana keluarga merencanakan jumlah anggota
keluarga dan metode apa yang digunakan keluarga dalam upaya
mengendalikan jumlah anggota keluarga)

e. Fungsi ekonomi
 Penghasilan kurang , apabila ada kebutuhan yang mendesak keluaraga di

bantu oleh saudaranya dan keluarga memeliki tabungan untuk kesehatan

keluarga.

(hal yang perlu dikaji mengenai fungsi ekonomi keluarga adalah

sejauhmana keluarga memenuhi kebutuhan sandang, pangan dan papan,
serta sejauhmana keluarga memanfaatkan sumber yang ada di
masyarakat dalam upaya peningkatan status kesehatan keluarga)
9. Psikologis keluarga
a. Keadaan emosi/stressor
Ny.E masih sering sedih jika teringat dengan ayahnya yang
meninggal,karna Ny.E beranggapan bahwa ayahnya yang sebagai kepala
keluarga meninggal jadi dia memikirkan ibu nya dan adik adiknya untuk
memenuhi kebutuhan sehari harinya padahal adik adiknya pun sudah
bekerja tapi Ny.E masih sering kepikiran dan banyak pengeluaran yang
tidak terduga.
(stressor yang dialami keluarga yang memerlukan penyelesaian, baik
dalam jangka waktu pendek (<6 bulan) atau jangka penjang (>6 bulan))
b. Pengambilan keputusan
Keluarga dalam menghadapi maslah selalu di bicarakn, untuk mencari
solusinya.
(sejauhmana keluarga berespon terhadap situasi, stressor atau masalah)
c. Rekreasi
Rekreasi yang di lakukan oleh keluarga Tn.T adalah dengan nonton tv
bersama sama dengan keluarganya,
(rekreasi keluarga tidak hanya dilihat kapan saja keluarga pergi
bersama-sama untuk mengunjungi tempat rekreasi tertentu, namun
dengan menonton TV dan mendengarkan radio, juga merupakan aktivitas
rekreasi)
B. SISTEM PENDUKUNG KELUARGA

1. Genogram

Keterangan :

: Laki-laki : Garis Pernikahan

: Perempuan ........... : Tinggal serumah

: Laki-laki meninggal : Garis keturunan

: Perempuan meninggal : Pasien

10. Hobi masing-masing anggota keluarga

a) Ny.T hobinya adalah berkebun ataupun bertani

b) Tn.T hobinya memancing

c) Ny.E hobinya memasak

d) An.I hobinya bermain bola

11. Kebiasaan anggota keluarga

a. Kebutuhan nutrisi dalam keluarga

Keluarga makan 3x 1 hari makan dengan nasi dan sayur kadang

dengan lauk (tahu ,tempe,ikan dll), An.I sulit sekali untuk makan

biasanya An.I makan 2 x dalam sehari,susah seakli untuk memakan

sayuran.

b. Minum keluarga
 Keluarga minum air putih 6-8 gelas, Tn.T biasanya minum

kopi,sedangakan Ny.T biasanya meminum teh di pagi hari, sedangkan

untuk Ny.E dan An.I biasanya minum air putih.

c. Pola istirahat

Keluarga Tn.T tidur berbeda – beda, untuk Tn.T sendiri tidur agak

larut biasanya tidur jam 22.00 bangun jam 05.00, sedangkan Ny.I tidur

jam 21.00 – 04.00 karena Ny.E bangun untuk menyiapkan

jualannya,Ny.T tidur dari jam 21:00 dan bangun jam 05:00, untuk An.I

tidur dari jam 21.00 – 06.00.

d. Pemanfaatan waktu senggang

Keluarga Tn.T jika ada waktu senggangg di gunakan untuk Nonton tv

dan berkumpul bersama sama anggota keluarga untuk sekedar

bercerita

e. Pola eliminasi

Keluarga Tn.T tidak mempunyai masalah dalam BAB maupun BAK

nya.BAB 2 – 3 x alam seharI ,BAB lunak tidak ad darah ,tidak ad

akesulitan saat BAB, untuk BAK nya tidak ada masalah, BAK 5 – 6 x

dalam sehari.

f. Hygiene perorangan

Dalam keluarga selalu cuci tangan sebelum makan bahkan di rumah

Tn.T ada handscrub untuk di gunakan bersama dan keluarga Tn.T juga

mandi 2 x sehari

g. Kebiasaan anggota keluarga yang merugikan kesehatan.

Ada kebiasaan yang merugikan kesehatn keluarga,sebagai contoh jika

Tn.T masih belum bias menghilangkan keiasaa merokok, walaupun

sudah merokok diluar rumah tapi tetap saja masih asap rokoknya
masih menempel di bajunya Tn.T yang dipakai,jika Tn.T pulang ke

rumah maka asap rokok nya juga bisa terhirup anaknya

FAKTOR SOSIAL, EKONOMI DAN BUDAYA

1. Penghasilan

Rp.900.000-Rp.1.300.000

2. Pemanfaatan dana perbulan

Biaya kebutuhan pokok :Rp. 20.000 – Rp.25.000/hari

Biaya kesehatan : Ditanggung oleh BPJS

3. Kecukupan penghasilan keluarga untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari.

Jika ekonomi keluarga Tn.T tidak mencukupi kebutuhan sehari hari makan

keluarga Tn.T biasanya bertani dan istrinya berjualan

(jika tidak mencukupi, usaha apa yang dilakukan oleh keluarga untuk
mencukupinya)
4. Pengelolaan keuangan

Baik, keluarga mampu menyisikan uang nya untuk di tabung.

5. Keadaan ekonomi

Mempunyai:

Tn.T : 800.000

Ny.E : 500.000

Ny.T dan An.I tidak berpenghasilan

Keluarga Tn.T juga mempunyai Tv,1 sepeda motor, perhiasan, kulkas, dll

(ditentukan oleh pendapatan, baik dari kepala keluarga maupun anggota

keluarga lainnya, serta kebutuhan-kebutuhan yang dikeluarkan oleh keluarga
serta barang-barang yang dimiliki oleh keluarga)
6. Hubungan anggota keluarga dengan masyarakat

Hubungan Keluarga Tn.T dengan masyarakat baik buktinya setiap minggu

mengikuti arisan di desanya dan gotong royong juga,

7. Pendidikan

N Nama Pendidikan Pendidikan Non Tamat/ Keterang

o Anggota Formal Formal Tidak an
Keluarga
1 Ny, E SMA - Tamat
2 An. I TK - Belum
3 Ny.T SD - Tamat
8. Sosial keluarga
a. Hubungan antar anggota keluarga
Saling terbuka antar anggota keluarga walaupun terkadang masih ada
cekcok kecil antara anggota keluarga yang masih sering dianggap wajar
(menjelaskan mengenai cara berkomunikasi antar anggota keluarga)
b. Hubungan dengan orang lain
Keluarga Tn.T dalam berhubungan dengan orang lain merasa baik dengan
tetanggannya maupun orang orang di sekitarnya.
(menjelaskan mengenai cara berkomunikasi keluarga dengan orang lain,
serta kekuatan keluarga dalam mengendalikan dan mempengaruhi orang
lain untuk merubah perilaku)
c. Kegiatan organisasi sosial
Keluarga Tn.T setiap minggu di wilayah RT nya sering mengikuti arisan
warga dan juga gotong royong yang di laksanakan setiap hari minggu.
(menjelaskan mengenai waktu yang digunakan keluarga untuk
berkumpul, serta perkumpulan keluarga yang ada dan sejauhmana
interaksi keluarga dengan masyarakat)
9. Spiritual keluarga
a. Ketaatan beribadah
Keluarga sholat 5 waktu ,taat dalam beribadah
b. Keyakinan tentang kesehatan
Keluarga sering berdoa untuk kesembuhan anak nya dan keluarga Tn.T
percaya bahwa sang maha pencipta mampu meyembuhkan penyakit
anaknya
(mengkaji tentang agama yang dianut oleh keluarga, serta mengidentifikasi
kepercayaan yang dapat mempengaruhi kesehatan)
10. Kultural keluarga
Keluarga bersuku jawa, keluarga Tn.T sebelum memeriksakan anaknya ke
RSUP Dr.Sardjito membawa anaknya ke orang pintar untuk disembuhkan,
 karena sebelumnya keluarga Tn.T mempercayai anaknya kena serangan
makhluk gaib.
(mengkaji asal suku bangsa keluarga tersebut, serta mengidentifikasi budaya
suku bangsa tersebut terkait dengan kesehatan)
11. Lingkungan
a. Karakteristik tetangga dan komunitas RW
Tn. T mengatakan tetangga nya ramah dan lingkungan sekitar nya bersih
(menjelaskan mengenai karakteristik dari tetangga dan komunitas
setempat, yang meliputi kebiasaan, lingkungan fisik, aturan/kesepakatan
penduduk setempat, budaya setempat yang mempengaruhi kesehatan)
c. Mobilitas geografis keluarga
Mobilisasi Tn.T dari rumah menuju tempat kerja sekitar an 800 meter dari
rumah Ny.E juga karna Ny.E berjualan di tempat kerja suaminya.jarak
An.I dengan sekolahnya sekitar 500 meter.
(mobilitas geografis keluarga, ditentukan dengan kebiasaan keluarga
berpindah tempat, misalnya karena status kepemilikan rumah)
C. Faktor rumah dan Lingkungan

1. Rumah
a. Denah Rumah

3
4

8
 Keterangan :
No 1 : Sumur
No 2 : Ruang Tamu
No 3 : Kamar tidur
No 4 : Ruang Keluarga
No 5 : Kamar tidur
No 6 : Kamar tidur
No 7 : Dapur
No 8 : kamar mandi
b. Jenis rumah :
Petak
(Petak, tersendiri, lain2, jelaskan)
c. Jenis bangunan :
permanen
(permanen, semi permanen, non permanen, jelaskan)
d. Luas pekarangan dan bangunan :
e. Status rumah :
Milik pribadi
(milik pribadi, sewa bulanan/triwulan/6 bulan/tahunan, kontrakan,
dll, jelaskan)
f. Atap rumah :
genteng
(genteng, seng, asbes, dll, jelaskan)
g. Ventilasi :
Ventasi dan pencahayaan cukup.
h. Pencahayaan :
Pencahayaan baik karena di setiap ruangan terdapat lampu yang di
gunakan untuk penerangan
i. Penerangan malam hari :
Lampu
j. Lantai rumah :
Lantai blm di kramik
k. Tempat pembuangan sampah :
Sampah langsung dibakar
l. Bagian-bagian rumah :
 Bagian rumah Bila ada
Bersih Kotor
Halaman Ya
Ruang tamu Ya
Ruang tidur Ya
Ruang makan Ya
Dapur Ya
Kamar mandi Ya
WC Ya

i. Pengaturan perabot rumah tangga :

Setiap selesai menggunakan piring ataupun gelas langsung dicuci
setiap kali di pakai
j. Pemanfaatan halaman rumah :
Ditanami sayur sayuran
k. Kandang :
Kambing, ayam
l. Denah rumah :
2. Sumber air bersih
a. Jenis sumber air bersih/minum :
RO kadang direbus
b. Jarak sumber air dengan limbah kotoran :
12 meter
c. Jenis pembuangan air limbah :
Dibelakang rumah
d. Kualitas air :
Bersih dan jernih karna menggunakan mata air
3. Jamban/WC
a. Keluarga mempunyai WC sendiri :
ya

b. Jenis jamban :
jongkok
4. Fasilitas sosial dan fasilitas kesehatan
a. Perkumpulan kegiatan kemasyarakatan/sosial di wilayah ini :
Ronda, arisan RT, pengajian.
b. Fasilitas kesehatan :
puskesmas
c. Jarak fasilitas kesehatan terdekat :
 13km
d. Penggunaan fasilitas kesehatan :
baik

D. PENGKAJIAN KESEHATAN

Riwayat kesehatan keluarga

1. Riwayat kesehatan anggota keluarga saat ini :
Nenek dua minggu yang lalu baru sembuh dari penyakit batuk, ayah dan
ibu sehat, anak nya masih sakit. (kanker darah)
(pemeriksaan fisik pada masing-masing anggota keluhan, terutama pada
anggota keluarga yang sakit )
2. Penyakit yang diderita :
An Tn. T mulai sakit umur 4,5 thn lalu mereka membawanya ke puskesmas
dan disarankan untuk rujuk ke rumah sakit yang lebih besar dan Tn. T
membaanya ke RSUD wonosari namun An Tn.T belum baik oleh RS
diminta rujuk di RSUP Dr. Sardjito.
(kapan penyakit mulai timbul, tindakan apa yang telah dilakukan,
bagaimana kondisi si sakit saat ini, riwayat penyakit sebelumnya)
3. Adakah anggota keluarga yang menderita penyakit keturunan ?
Di keluarga Tn.T tidak ada riwayat penyakit turunan
(ada/tidak, jelaskan bila ada)
Tidak ada penyakit keturunan
4. Anggota keluarga yang menderita cacat : siapa :…….. Kondisi: tidak ada
(ada/tidak, jelaskan bila ada)
5. Adakah anggota keluarga yang berpenyakit kronis/menular ?
Ada anggota keluarga Tn.T yang menderita sakit yaitu anaknya yang
menderita leukimia
(ada/tidak, jelaskan bila ada)
6. Perilaku pencarian pengobatan/pelayanan kesehatan :
a. Rawat sendiri b. Yankes, jenis kemoterapi satu bulan
satu kali di RSUP Sardjito : c. Lain-lain :
Jika masih mungkin dirawat sendiri, jika tidak dibawah ke pelayanan
kesehatan.
7. Perilaku tidak sehat dalam keluarga :
Tn.T yang merokok di rumahnya dan kebiasaan minum kopi
 (kebiasaan buruk keluarga/salah satu anggota keluarga yang bisa
mempengaruhi status psikologi maupun fisik keluarga : NAPZA, alkohol,
merokok, dll)
8. Anggota keluarga yang meninggal dalam 6 bulan terakhir :
Ada kakek.serangan jantung pada saat kondangan, sudah dibawa ke Klinik
tapi tidak dapat tertolong. Ada perubahan setelah ayah Ny E meninggal Ny
E terkadang teringat karena ayah adalah tulang punggung keluarga ibu nya
(ada/tidak, bila ada : jelaskan siapa, penyebab kematian, upaya yang telah
dilakukan sebelumnya, adakah perubahan/akibat yang ditimbulkan bagi
keluarga yang ditinggalkan)
Pemeriksaan fisik
No Variable Nama anggota keluarga
Tn Ny An An
1 Riwayat penyakit Tidak Tidak Kanker
saat ini memiliki memiliki darah
riwayat riwayat
penyakit penyakit
2 Keluhan yang Pusing dan
dirasakan mengeluh
nyeri sendi
3 Tanda dan gejala Lemas,
pusing,
pucat, ada
bitik bintik
di wajah
dan sulit
makan
4 riwayat penyakit -
sebelumnya
5 Tanda vital -
6 Sistem
cardiovaskuler
7 Sistem respirasi 30x/menit
8 Sistem pencernaan Baik
9 Sistem persyarafan Baik
10 Sistem Baik
muskuloskeletal
Sistem genetalia Baik
B. Kesehatan ibu dan anak
1. Apakah keluarga menjadi akseptor KB ?
Ya, sejak :2014
2. Jenis alkon yang digunakan : pil
3. Adakah komplikasi dari alat kontrasepsi yang digunakan : tidak
4. Keluhan penggunaan alat kontrasepsi : jarang mens,pusing
6. Penyakit yang pernah diderita anak : -
7. Bila terdapat balita, apakah dibawa ke Posyandu :
a. Tiap bulan b. Kadang-kadang c. Tidak pernah
8. Bila terdapat ibu hamil, berapa usia kehamilan : ……….. mg
9. Pemeriksaan ibu hamil :
a. Teratur b. Tidak teratur c. Tidak pernah
10. Pola makan ibu hamil :
a. Teratur b. Tidak teratur
11. Imunisasi bumil selama kehamilan bulan ke : ……..
a. 1 kali b. 2 kali c. Tidak pernah
12. Tempat pemeriksaan kehamilan :
a. Posyandu b. Yankes Pemerintah c. Dukun d. Lain-lain : …….
13. Keluhan yang dirasakan selama hamil :
a. Pusing-pusing b. Mata berkunang-kunang c. Cepat lelah
d. Mudah mengantuk e. Lain-lain : …………….
14. Apakah bumil minum suplemen zat besi/vitamin :
a. Tidak b. Ya, jenis : ………… dari : ………….
Teratur/tidak
15. Apakah ada anggota keluarga yang sedang menyusui ?
a. Tidak b. Ya, siapa : ……..
16. Ibu memberi makanan bayi berupa : ASI saja/ASI dan PASI/susu kaleng saja
17. Status Imunisasi :

No Nama Umur Status Imunisasi Ket

BCG Polio DPT Hepatitis Cam Lain

pak
1 2 3 4 1 2 3 1 2 3
1. An. I 6 thn V v v V V v v v v v V V
C. Pengkajian Lansia
1. Tempat tinggal lansia : a. Keluarga b. Panti jompo c. sendiri
2. Hubungan lansia dengan lansia yang lain :
A-. Baik b. Kurang baik c.Tidak baik
3. Status Ekonomi :
a. Pensiunan PNS b. Purnawirawan
c. Masih kerja d.v Di rumah
4. Kemampuan aktivitas : a. Mandiri b. Dibantu sebagian c. Dibantu penuh
5. Aktivitas sosial ; baik
6. Hobby :bertani
7. Alat bantu :-
8. Riwayat kesehatan : batuk batuk
Penyakit yang diderita ;-.
Keluhan yang sering dirasakan penglihatan buram
Pengetahuan tentang penyakitnya : sudah mengetahui tentang batuk
Pengobatan/perawatan yang dilakukan : minum obat di bawa ke Klinik sama
minum jeruk sama kecap.
9. Adakah fasilitas/perawatan yang dilakukan : ada, di bawa ke Klinik
10. Bagaimana menggunakan fasilitas kesehatan lansia yang ada :
a. Teratur b. Kadang-kadang c. Tidak pernah
F. Harapan Keluarga
Harapan Keluarga terhadap petugas kesehatan yang ada.
Keluarga Tn. T mengatakan pelayanan kesehatan di tingkatkan dalam pelayanan
ke pasien, mendahulukan yang parah terlebihdahulu tampa mebedakan status
ekonomi

G. RIWAYAT KESEHATAN MENTAL DAN PSIKOSOSIAL

1. Memenuhi kebutuhan jiwa.

2. Pemenuhan status sosial

3. Riwayat kesehatan mental keluarga

4. Gangguan mental

5. Penampilan atau tingkah laku keluarga yang menonjol

 6. Tanggapan atau harapan keluarga terhadap pelayanan kesehatan yang

ada

H.PERSEPSI DAN TANGGAPAN KELUARGA TERADAP MASALAH

1. Persepsi keluarga terhadap masalah yang dihadapi

2. Tanggapan atau mekanisme koping keluarga terhadap masalah

ANALISA DATA

DATA PENYEBAB
DS : Tn.T mengatakan sering lupanya Ketidakefektifa
n management
waktu dalam memberikan obat rutin kesehatan

terhadap anak nya dan menjaga makanan

yang boleh dan tidak boleh di makan

anaknya.

DO : Tn.T mempunyai kebiasaan Peilaku

merokok sama meminum kopi kesehatan
cenderung
berisiko

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan management kesehatan ditandai dengan

DS : Tn.T mengatakan sering lupa waktu dalam memberikan obat rutin terhadap
anak nya dan menjaga makanan yang boleh dan tidak boleh di makan anaknya.
2. Perilaku kesehatan cenderung berisiko ditandai dengan
DO : Tn.T mempunyai kebiasaan merokok, dalam sehari menghabiskan setengah
bungkus rokok dan suka meminum kopi
 SKALA PRIORITAS MASALAH

Masalah 1: Ketidakefektifan management kesehatan

KRITERIA BOBOT PERHITUNGAN PEMBENARAN

1 3/3 x 1 = 1 Ny E mengatakan anaknya

menderita kanker darah 3 tahun
1. Sifat
 yang lalu.
masalah
 Aktual: 3 Tn.T mengatakan sering lupa

 Resiko: 2 waktu dalam memberikan obat

rutin terhadap anak nya dan
 Potensial:
menjaga makanan yang boleh
1
dan tidak boleh di makan
anaknya.

Factor pendukung:

2. Kemungkina  Pola komunikasi yang

n masalah baik pada keluarga

 Keluarga Tn T
dapat diubah 1/2 x 2 = ½
mengatakan
 Mudah: 2
2 menginginkan anaknya
 Sebagian:
segera sembuh
1
 Tidak Factor penghambat:

dapat: 0 Ny E mengatakan mudah

lupa

3. Kemungkina
n masalah
dapat Leukemia merupakan penyakit
dicegah 1 yang tidak dapat disembuhkan

 Tinggi: 3 tetapi dapat dicegah

2/3 x 1 = 2/3
 Cukup: 2
 Rendah:1
2/2 x 1 =1 Keluarga Tn T mengatakan
penyakit anaknya harus seger
4. Menonjolny 1
ditangani
a masalah
 Segera: 2
 Tidak
segera: 1
 Tidak
dirasakan:
 0

Skor 3¼

Masalah 2: perilaku kesehatan cenderung beresiko

KRITERIA BOBOT PERHITUNGAN PEMBENARAN

1. Sifat 3/3 x 1 = 1 Tn mengatakan merokok

masalah 1 dalam satu hari menghabiskan

 Aktual: 3 setengah bungkus rokok

2. Kemungkina 2/2 x 2 =2

n masalah Tn T mengatakan ada niat

2
dapat diubah untuk berhenti merokok

 Mudah: 2
3. Kemungkina Tn T mengatakan ada niat
n masalah 3/3 x 1 = 1 untuk berhenti merokok
dapat 1
Ny E mengatakan mendukung
dicegah
Tn T untuk berhenti merokok
 Tinggi: 3
4. Menonjolny 2/2 x 1 = 1 Apabila tidaksegera ditangani

a masalah akan memperburuk penyakit

1 anaknya
 Segera: 2
Skor 5
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan Perencanaan Implementasi Evaluasi

Tujuan Intervensi
Perilaku kesehatan cenderung Setelah dilakukan -keluaga mempu Kamis, 3 mei 2018 S : Tn T mengatakan sudah
berisiko ditandai dengan tindakan keperawatan mengenal masalah Jam 10.00 paham tentang bahaya
selama 1 x kunjungan Pendidikan kesehatan Melakukan pendidikan
merokok dan cara berhenti
DO : Tn.T mempunyai
diharapkan perilaku tentang bahaya merokok kesehatan tentang bahaya merokok
kebiasaan merokok, dalam kesehatan cenderung dan cara berhenti merokok dan cara berhenti Tn T mengantakan akan
sehari menghabiskan beresiko teratasi dengan merokok merokok mencoba berhenti merokok
kriteria hasil : -keluarga mampu Ny E mengatakan akan
setengah bungkus rokok dan
-keluaga mempu mengambil keputusan mendukung Tn T untuk
suka meminum kopi mengenal masalah Edukasi terkait Jam 10.20 berhenti merokok
Keluarga mengetahui mengambil keputusan Memotifasi keluarga untuk O : Tn T dapat menjelaskan
tentang bahaya merokok untuk berhenti merokok mendukung tn T untuk kembali tentang bahaya
dan cara berhenti -keluarga mampu berhenti merokok merokok dan cara mberhenti
merokok merawat anggota yang merokok
-keluarga mampu sakit Tn TT tampak paham terkait
mengambil keputusan Motifasi keluarga untuk bahaya merokok
Keluarga mampu berolah raga A: Masalah perilakuk
mengambil keputusan -keluarga mampu kesehatan cenderung
untuk berhenti merokok memodifikasi lingkungan beresiko teratasi sbagian
-keluarga mampu yang kondusif P : lanjutkan intervensi
merawat anggota yang Motifasi keluarga untuk Motifasi keluarga untuk
sakit mendukung Tn T untuk berolah raga
Keluarga mampu berhenti merokok
berolah raga -keluarga mampu
-keluarga mampu memanfaatkan fasilitas
memodifikasi pelayanan kesehatan
lingkungan yang Motifasi keluarga untuk
kondusif memanfaatkan pelayanan
Keluarga mendukung tn kesehatan terkait bahay
T untuki berhenti merokok
merokok
-keluarga mampu
memanfaatkan fasilitas
pelayanan kesehatan
Keluarga manpu
memanfaatkan
pelayanan kesehatan
terkait bahaya merokok
-
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan Perencanaan Implementasi Evaluasi

Tujuan Intervensi
Ketidakefektifan management Setelah dilakukan -keluaga mempu Kamis, 3 mei 2018 S : keluarga Tn T
kesehatan ditandai dengan tindakan keperawatan mengenal masalah Jam 10.25 mengatakan mau patuh
selama 1 x kunjungan -keluarga mampu Memotifasi keluarga untuk untuk memberikan obat
DS : Tn.T mengatakan
diharapkan manjemen mengambil keputusan patuh memberikan obat kepada An I
sering lupa waktu dalam kesehatan efektif Motifasi/dukungan untuk kepada An I Keluarga Tn T mengantakan
memberikan obat rutin dengan kriteria hasil : membangun harapan mau patuh memberikan diet
-keluaga mempu kepada An I Jam 10.30 untuk An I
terhadap anak nya dan
mengenal masalah -keluarga mampu Memotifasi keluarga untuk O : -
menjaga makanan yang -keluarga mampu merawat anggota yang patuh memberikan diet untuk A: masalah ketidakefektifan
boleh dan tidak boleh di mengambil keputusan sakit An I manajemen kesehatan
Berpartisipasi dalam Motifasi keluarga untuk teratasi sebagian
makan anaknya.
memutuskan perawatan patuh memberikan obat P : lanjutkan intervensi
leukemia kepada An I Motifasi /dukungan untuk
-keluarga mampu -keluarga mampu membangun harapan An I
merawat anggota yang memodifikasi lingkungan Perawat mendengarkan
sakit yang kondusif masalah dan konflik dan
Perilaku patuh terhadap Perawat mendengarkan menjadi mediator
pengobatan masalah dan konflik dan
Perilaku patuh terhadap menjadi mediator
diet yang dianjurkan -keluarga mampu
-keluarga mampu memanfaatkan fasilitas
memodifikasi pelayanan kesehatan
lingkungan yang
kondusif
Peningkatan
komunikasi keluarga
-keluarga mampu
memanfaatkan fasilitas
pelayanan kesehatan
 CATATAN PERKEMBANGAN

Hari/tanggal/jam Diagnosa Keperawatan SOAPIE