Sekretariat: Lantai I Fakultas Pertanian Lama Kantor BEM Faperta Unsyiah

SURAT PERNYATAAN

COPA PERTANIAN CUP II 2016

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Tim : Medical Unsyiah

Universitas/Fakultas : Unsyiah/Kedokteran
Alamat Universitas : Darussalam, Banda Aceh
No. Telp/ Fax :-
Penanggung Jawab : Fakrian
No. HP : 085206483000

Dengan ini saya menyatakan bahwa kami telah mengirimkan tim untuk
mengikuti Turnamen COPA PERTANIAN CUP II 2016 dengan memenuhi
persyaratan dan data yang benar sebagai berikut :

1) Mengirim 1 tim beranggotakan 12 orang pemain dan 3 orang official

beserta biodata yang jelas dan benar
2) Tim yang dikirim merupakan mahasiswa aktif, dan benar merupakan
mahasiswa dari universitas/fakultas.
3) Mentaati semua peraturan, sistem dan jadwal pertandingan yang telah
ditetapkan oleh pihak panitia penyelenggara.
4) Menjaga sportifitas, ketertiban dan bertanggung jawab atas perilaku dari
seluruh anggota tim dan supporter selama penyelenggaraan Turnamen
COPA PERTANIAN CUP II 2016.
5) Dalam mendaftarkan pemain, kami telah memahami peraturan dan
persyaratan yang telah ditetapkan oleh panitia.
6) Apabila kami melanggar dari salah satu persyaratan dan peraturan yang
telah dilampirkan maka kami siap untuk di diskualifikasi dari pertandingan
dan dikenakan denda sebesar Rp. 5.000.000 (Lima Juta Rupiah)

Darussalam, 19 Desember 2016

TTD

Materai
6000

Fakrian
 Sekretariat: Lantai I Fakultas Pertanian Lama Kantor BEM Faperta Unsyiah

FORMULIR PESERTA
COPA PERTANIAN CUP II 2016

Nama Tim : Medical Unsyiah

Universitas/Fakultas : Unsyiah/Kedokteran

PEMAIN/OFFICIAL
A. PEMAIN
NO PEMAIN FOTO
1. Nama : Muhammad Aulia Rizky
TTL : Subulussalam, 30 Juli 1995
NIM : 1307101010002
POSISI : Kiper 3X4
NO. PUNGGUNG : 1

NO PEMAIN FOTO
2. Nama : Ilham Ristananda
TTL : Sabang, 1 Juni 1995
NIM : 1307101010026
POSISI : Depan 3X4
NO. PUNGGUNG :

NO PEMAIN FOTO
3. Nama : Putra Safana
TTL : Sigli, 4 Mei 1996
NIM : 14071010111
POSISI : Belakang 3X4
NO. PUNGGUNG :

NO PEMAIN FOTO
4. Nama : Ahmad Zaky Muzhaffar
TTL : Bandung, 20 Agustus 1996
NIM : 1507101010117
POSISI : Belakang 3X4
NO. PUNGGUNG :
 Sekretariat: Lantai I Fakultas Pertanian Lama Kantor BEM Faperta Unsyiah

NO PEMAIN FOTO
5. Nama : M. Habibie Runanda
TTL : Tapaktuan,26 September 1995
NIM : 1307101010167
POSISI : Depan 3X4
NO. PUNGGUNG :

NO PEMAIN FOTO
6. Nama : Ikhsanuddin Basili
TTL : Banda Aceh, 28 Oktober 1995
NIM : 1307101010013
POSISI : Depan 3X4
NO. PUNGGUNG :

NO PEMAIN FOTO
7. Nama : Ade Fadly Pranata Bintang
TTL : Subulussalam, 24 April 1996
NIM : 1307101010010
POSISI : Belakang 3X4
NO. PUNGGUNG :

NO PEMAIN FOTO
8. Nama : Fadhil Syafridon
TTL : Medan, 29 Maret 1995
NIM : 1207101010198
POSISI : Belakang 3X4
NO. PUNGGUNG :

NO PEMAIN FOTO
9. Nama : Kemal Aulia F.
TTL : Banda Aceh,12 November 1997
NIM : 1607101010090
POSISI : Depan 3X4
NO. PUNGGUNG :
 Sekretariat: Lantai I Fakultas Pertanian Lama Kantor BEM Faperta Unsyiah

NO PEMAIN FOTO
10. Nama : M. Faris Alfianto
TTL : Medan, 20 Maret 2000
NIM : 1607101010124
POSISI : Kiper 3X4
NO. PUNGGUNG :

NO PEMAIN FOTO
11. Nama : Terah Mirino
TTL : Sorong, 4 Juni 1994
NIM : 1307101010172
POSISI : Depan 3X4
NO. PUNGGUNG :

NO PEMAIN FOTO
12. Nama : Deni Fahrian
TTL : Idi, 13 September 1998
NIM : 1607101010101
POSISI : Belakang 3X4
NO. PUNGGUNG :
 Sekretariat: Lantai I Fakultas Pertanian Lama Kantor BEM Faperta Unsyiah

B. OFFICIAL (MANAGER/PELATIH)
NO OFFICIAL FOTO
1. Nama : Fakhrian
TTL : Langsa, 14 Februari 1997
NIM : 1307101010126
JABATAN : Pelatih 3X4

NO OFFICIAL FOTO
2. Nama : Teuku Avicenna
TTL : Jakarta, 10 Agustus 1997
NIM : 1507101010081
JABATAN : Manager 3X4

NO OFFICIAL FOTO
3. Nama : Khairul Mahdi
TTL : Subulussalam, 26 April 1995
NIM : 1304101010008
JABATAN : Manager 3X4