KARTU PEMELIHARAAN BULANAN BARANG

DARI TANGGAL 02 JANUARI 2016 S/D 31 DESEMBER 2016

TAHUN ANGGARAN 2016

NAMA PUSKESMAS : WAY JEPARA

PENANGGUNG JAWAB : HADIJAH
TAHUN : 2016

BULAN
NO NAMA ALAT KEGIATAN CATATAN
JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER

cek fungsi kompresor V V V V V V V V V V V:baik/dilakukan

1 Dental Unit cek fungsi lampu V V V V V V V V V V X:Rusak/tdk dlakukan
cek fungsi pergerakan X X X X X X X X V V
Nyala lampu V V V V V V V V V V
2 spot light
penyangga lampu V V V V V V V V V V
Suhu inkubator X X X X X X X X X X
Kebersihan inkubator V V V V V V V V V V
3 Inkubator Skin tem.sensor X X X X X X X X X X
Kelembapan X X X X X X X X X X
Alarm X X X X X X X X X X
cek kebersihan V V V V V V V V V V
4 Sentrifus cek putaran motor V V V V V V V V V V
cek perwaktu V V V V V V V V V V
cek kebersihan V V V V V V V V V V
cek konektor probe V V V V V V V V V V
5 doppler
cek baterai V V V V V V V V V V
cek volume suara V V V V V V V V V V
cek kebersihan alat X X X X X X X X X X
6 sterilisator cek suhu dalam chamber X X X X X X X X X X
cek katup outlet X X X X X X X X X X
cek fungsi alat V V V V V V V V V V
cek baterai V V V V V V V V V V
7
7
Nebulizer cek kebocoran V V V V V V V V V V
cek sungkup V V V V V V V V V V
Hematology cek fungsi alat V V V V V V V V V V
8 analizer cek kebersihan V V V V V V V V V V
cek suhu V V V V V V V V V V
9 Refrigerator cek kebersihan V V V V V V V V V V

Mengetahui : Way Jepara, 2 Januari 2016

Korlak Puskesmas Way Jepara Pengelola Barang

dr. DEDI MULYADI HADIJAH

NIP.197202032002121003 NIP.19800819200501 2 018
 KARTU PEMELIHARAAN HARIAN BARANG
DARI TANGGAL 02 JANUARI 2016 S/D 31 DESEMBER 2016
TAHUN ANGGARAN 2016

NAMA PUSKESMAS : WAY JEPARA

RUANG : KIA
PENANGGUNG JAWAB : HADIJAH
BULAN : OKTOBER

TANGGAL
NO NAMA ALAT KEGIATAN CATATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Tensi meter buka/tutup & cek V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
2 Stetoskop cek fungsi V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
3 Alkes KIA Bersih dan steril V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
4 Dopler cek fungsi V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
5 Bed ginekology cek fungsi V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
6 Stand lamp cek fungsi V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
7 Timbangan bayi cek fungsi V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
8 Timbangan dewasa cek fungsi V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
9 Bahan habis pakai Cek kebutuhan V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V

Mengetahui : Way Jepara, 2 Januari 2016

Kepala Puskesmas Way jepara Pengelola Barang

dr.Dedi mulyadi HADIJAH

NIP.197202032002121003 NIP.19800819200501 2 018
 KARTU PEMELIHARAAN HARIAN BARANG
DARI TANGGAL 02 JANUARI 2016 S/D 31 DESEMBER 2016
TAHUN ANGGARAN 2016

NAMA PUSKESMAS : WAY JEPARA

RUANG : UGD
PENANGGUNG JAWAB : HADIJAH
BULAN : OKTOBER

TANGGAL
NO NAMA ALAT KEGIATAN CATATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Tensi meter buka/tutup & cek V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
2 Stetoskop cek fungsi V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
3 Doppler cek fungsi V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
4 Nebulizer cek fungsi V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
5 Regulator O2 cek fungsi V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
6 Suction pump cek fungsi V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
7 Alkes UGD Bersih dan steril V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
8 Tabung O2 Kecil cek isi & fungsi V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
9 Tabung O2 Besar cek isi & fungsi V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
10 Selang Oksigen cek fungsi V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
11 Bahan habis pakai Cek kebutuhan V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V

Mengetahui : Way Jepara, 2 Januari 2016

Kepala Puskesmas Way jepara Pengelola Barang

dr.Dedi mulyadi HADIJAH

NIP.197202032002121003 NIP.19800819200501 2 018
 KARTU PEMELIHARAAN HARIAN BARANG
DARI TANGGAL 02 JANUARI 2016 S/D 31 DESEMBER 2016
TAHUN ANGGARAN 2016

NAMA PUSKESMAS : WAY JEPARA

RUANG : LABORAT
PENANGGUNG JAWAB : HADIJAH
BULAN : OKTOBER

TANGGAL
NO NAMA ALAT KEGIATAN CATATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Set laboratorium Membersihkan V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
2 Foto meter cek fungsi V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
3 Hematology analiser cek fungsi V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
4 Mikroskop cek fungsi V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
5 Sentrifus listrik cek fungsi V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
6 Sentrifus mikro cek fungsi V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
7 Bahan habis pakai cek kebutuhan V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V

Mengetahui : Way Jepara, 2 Januari 2016

Kepala Puskesmas Way jepara Pengelola Barang

dr.Dedi mulyadi HADIJAH

NIP.197202032002121003 NIP.19800819200501 2 018
 KARTU PEMELIHARAAN HARIAN BARANG
DARI TANGGAL 02 JANUARI 2016 S/D 31 DESEMBER 2016
TAHUN ANGGARAN 2016

NAMA PUSKESMAS : WAY JEPARA

RUANG : PONED
PENANGGUNG JAWAB : HADIJAH
BULAN : OKTOBER

TANGGAL
NO NAMA ALAT KEGIATAN CATATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Tensi meter buka/tutup & cek V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
2 Stetoskop cek fungsi V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
3 Alkes poned Bersih dan steril V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
4 Dopler membersihkan V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
5 Bed ginekology cek fungsi V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
6 Tabung O2 Kecil cek isi & fungsi V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
7 Tabung O2 Besar cek isi & fungsi V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
8 Selang Oksigen cek fungsi V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
9 Bahan habis pakai Cek kebutuhan V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V

Mengetahui : Way Jepara, 2 Januari 2016

Kepala Puskesmas Way jepara Pengelola Barang

dr.Dedi mulyadi HADIJAH

NIP.197202032002121003 NIP.19800819200501 2 018
 KARTU PEMELIHARAAN HARIAN BARANG, SARANA DAN PRASARANA
DARI TANGGAL 02 JANUARI 2016 S/D 31 DESEMBER 2016
TAHUN ANGGARAN 2016

NAMA PUSKESMAS : WAY JEPARA

RUANG : BP GIGI
PENANGGUNG JAWAB : HADIJAH
BULAN : OKTOBER

TANGGAL
NO NAMA ALAT KEGIATAN CATATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Set kursi gigi elektrik Cek fungsi V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
2 Set Alkes gilut bersih & sterilisasi V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
3 Sterilisator kering cek fungsi V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
4 Bahan habis pakai Cek kebutuhan V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V

Mengetahui : Way Jepara, 2 Januari 2016

Kepala Puskesmas Way jepara Pengelola Barang

dr.Dedi mulyadi HADIJAH

NIP.197202032002121003 NIP.19800819200501 2 018
 KARTU PEMELIHARAAN HARIAN SARANA DAN PRASARANA
DARI TANGGAL 02 JANUARI 2016 S/D 31 DESEMBER 2016
TAHUN ANGGARAN 2016

NAMA PUSKESMAS : WAY JEPARA

RUANG : LOKET
PENANGGUNG JAWAB : HADIJAH
BULAN : OKTOBER

TANGGAL
NO NAMA ALAT KEGIATAN CATATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Pintu dan jendela buka/tutup V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
2 Penggunaan listrik stop kontak V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
3 Komputer ON/OF V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
4 Printer Cek fungsi V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
5 kipas angin ON/OF V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
6 Kursi kerja membersihkan V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
7 Meja kerja membersihkan V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
8 Lemari arsip membersihkan V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
9 Pencatatan Cek kebutuhan V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V

Mengetahui : Way Jepara, 2 Januari 2016

Kepala Puskesmas Way jepara Pengelola Barang

dr.Dedi mulyadi HADIJAH

NIP.197202032002121003 NIP.19800819200501 2 018
 KARTU PEMELIHARAAN HARIAN SARANA DAN PRASARANA
DARI TANGGAL 02 JANUARI 2016 S/D 31 DESEMBER 2016
TAHUN ANGGARAN 2016

NAMA PUSKESMAS : WAY JEPARA

RUANG : R.KUPTD
PENANGGUNG JAWAB : HADIJAH
BULAN : OKTOBER

TANGGAL
NO NAMA ALAT KEGIATAN CATATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Pintu dan jendela buka/tutup V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
2 Penggunaan listrik stop kontak V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
3 kipas angin ON/OF V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
4 Kursi kerja membersihkan V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
5 Meja kerja membersihkan V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V

6 Set kursi tamu membersihkan V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V

7 Lemari arsip membersihkan V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V

Mengetahui : Way Jepara, 2 Januari 2016

Kepala Puskesmas Way jepara Pengelola Barang

dr.Dedi mulyadi HADIJAH

NIP.197202032002121003 NIP.19800819200501 2 018
 KARTU PEMELIHARAAN HARIAN SARANA DAN PRASARANA
DARI TANGGAL 02 JANUARI 2016 S/D 31 DESEMBER 2016
TAHUN ANGGARAN 2016

NAMA PUSKESMAS : WAY JEPARA

RUANG : Obat
PENANGGUNG JAWAB : HADIJAH
BULAN : OKTOBER

TANGGAL
NO NAMA ALAT KEGIATAN CATATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Pintu dan jendela buka/tutup
2 Penggunaan listrik stop kontak
3 Komputer ON/OF
4 Printer Cek fungsi
5 kipas angin ON/OF
6 Kursi kerja Membersihkan
7 Meja tulis membersihkan
8 Lemari arsip Membersihkan
9 Pencatatan Cek kebutuhan

Mengetahui : Way Jepara, 2 Januari 2016

Kepala Puskesmas Way jepara Pengelola Barang

dr.Dedi mulyadi Hadijah,Amd.Kep

NIP.197202032002121003 NIP.19800819200501 2 018
 KARTU PEMELIHARAAN HARIAN BARANG
DARI TANGGAL 02 JANUARI 2016 S/D 31 DESEMBER 2016
TAHUN ANGGARAN 2016

NAMA PUSKESMAS : WAY JEPARA

RUANG : BP
PENANGGUNG JAWAB : HADIJAH
BULAN : OKTOBER

TANGGAL
NO NAMA ALAT KEGIATAN CATATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Tensi meter buka/tutup & cek V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
2 Stetoskop cek fungsi V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
3 Alkes BP bersih & sterilisasi V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
4 Bahan habis pakai Cek kebutuhan V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V

Mengetahui : Way Jepara, 2 Januari 2016

Kepala Puskesmas Way jepara Pengelola Barang

dr.Dedi mulyadi Hadijah,Amd.Kep

NIP.197202032002121003 NIP.19800819200501 2 018
 CEKLIST PEMELIHARAAN HARIAN BARANG
DARI TANGGAL 02 JANUARI 2016 S/D 31 DESEMBER 2016
TAHUN ANGGARAN 2016

NAMA PUSKESMAS : WAY JEPARA

RUANG : IRT
PENANGGUNG JAWAB : HADIJAH
BULAN : OKTOBER

NO NAMA ALAT KEGIATAN TANGGAL CATATAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Tensi meter buka/tutup & cek V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
2 Stetoskop cek fungsi V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
3 Alkes IRT Bersih dan steril V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
4 Tabung O2 Kecil cek isi & fungsi V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
5 Tabung O2 Besar cek isi & fungsi V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
6 Selang Oksigen cek fungsi V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
7 Bahan habis pakai Cek kebutuhan V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
4 Tabung O2 Kecil cek isi & fungsi V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
5 Tabung O2 Besar cek isi & fungsi V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
6 Selang Oksigen cek fungsi V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
7 Bahan habis pakai Cek kebutuhan V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V

Mengetahui : Way Jepara, 2 Januari 2016

Kepala Puskesmas Way jepara Pengelola Barang

dr.Dedi mulyadi Hadijah,Amd.Kep

NIP.197202032002121003 NIP.19800819200501 2 018
 KARTU PEMELIHARAAN HARIAN SARANA DAN PRASARA
DARI TANGGAL 02 JANUARI 2016 S/D 31 DESEMBER 2016
TAHUN ANGGARAN 2016

NAMA PUSKESMAS : WAY JEPARA

RUANG : Kantor
PENANGGUNG JAWAB : HADIJAH
BULAN : OKTOBER

TANGGAL
NO NAMA ALAT KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Pintu dan jendela buka/tutup V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
2 Penggunaan listrik stop kontak V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
3 Komputer ON/OF V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
4 Printer Cek fungsi V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
5 kipas angin ON/OF V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
6 Kursi kerja membersihkan V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
7 Meja kerja membersihkan V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
8 Lemari arsip membersihkan V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
9 Air Conditioner ON/OF V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
10 Pencatatan Cek kebutuhan V V V V V V V V V V V V V V V V V V V

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Way jepara

dr.Dedi mulyadi
NIP.197202032002121003
A DAN PRASARANA
BER 2016

GGAL
CATATAN
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
V V V V V V V V V V V V
V V V V V V V V V V V V
V V V V V V V V V V V V
V V V V V V V V V V V V
V V V V V V V V V V V V
V V V V V V V V V V V V
V V V V V V V V V V V V
V V V V V V V V V V V V
V V V V V V V V V V V V
V V V V V V V V V V V V

Way Jepara, 2 Januari 2016

Pengelola Barang

Hadijah,Amd.Kep
NIP.19800819200501 2 018
 KARTU PEMELIHARAAN BULANAN SARANA DAN PRASARANA
DARI TANGGAL 02 JANUARI 2016 S/D 31 DESEMBER 2016
TAHUN ANGGARAN 2016

NAMA PUSKESMAS : WAY JEPARA

PENANGGUNG JAWAB : HADIJAH
TAHUN : 2016

BULAN
NO NAMA ALAT KEGIATAN CATATAN
JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER

1 UPS cek fungsi v v V:Dilakukan

cek kondisi X:tdk dilakukan
2 motor dinas
ganti oli
cek pondasi v v v
3 kondisi halaman cek erosi v v v
cek sarang rayap v v v
cek fungsi saklar v
cek fungsi fiting v
4 Instalasi listrik cek fungsi colokan v
cek fungsi termis v
cek kabel instalasi v v
cek kondisi atap v
cek kondisi rangka atap v
cek kondisi plafon v v v
cek kondisi talang v v
cek kondisi kerpus
5 Bangunan/ Gedung
cek kondisi pintu &
jendela v
cek kondisi kusen v
cek kondisi lantai v v v
cek kondisi septik tank
 6 Pengecatan Cek kondisi cat v
Batas usia
Kebersihan AC v
7 AC
Suhu AC
Tekanan APAR
8 APAR
Penempatan v

9 Kondisi sumber air bersih v

Sumber air bersih Rasa,bau,warna air v
Kondisi ventilasi v
10 Pencahayaan v
Instalasi sanitasi Tata udara v
Ganti oli
11 pusling Cek kondisi ban
Service rutin
Pengecatan v
12 pagar
Cek kondisi v
Cek keramik v
13 Selasar
cek kondisi atap v

Mengetahui : Way Jepara, 2 Januari 2016

Kepala Puskesmas Way jepara Pengelola Barang

dr.Dedi mulyadi Hadijah,Amd.Kep

NIP.197202032002121003 NIP.19800819200501 2 018
 CEKLIST PEMELIHARAAN HARIAN SARANA DAN PRASARANA
DARI TANGGAL 02 JANUARI 2016 S/D 31 DESEMBER 2016
TAHUN ANGGARAN 2016

NAMA PUSKESMAS : WAY JEPARA

RUANG : IRT
PENANGGUNG JAWAB : HADIJAH
BULAN : OKTOBER

TANGGAL
NO NAMA ALAT KEGIATAN CATATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Pintu dan jendela buka/tutup V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
2 Penggunaan listrik stop kontak V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
4 kipas angin ON/OF V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
7 Kursi kerja Membersihkan V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
8 Meja tulis membersihkan V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
9 Lemari arsip Membersihkan V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
10 Pencatatan Cek kebutuhan V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
11 Kamar Mandi dan WC membersihkan V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V

Mengetahui : Way Jepara, 2 Januari 2016

Kepala Puskesmas Way jepara Pengelola Barang

dr.Dedi mulyadi Hadijah,Amd.Kep

NIP.197202032002121003 NIP.19800819200501 2 018
 KARTU PEMELIHARAAN HARIAN SARANA DAN PRASARA
DARI TANGGAL 02 JANUARI 2016 S/D 31 DESEMBER 2016
TAHUN ANGGARAN 2016

NAMA PUSKESMAS : WAY JEPARA

RUANG : BP
PENANGGUNG JAWAB : HADIJAH
BULAN : OKTOBER

TANGGAL
NO NAMA ALAT KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Pintu dan jendela buka/tutup V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
2 Penggunaan listrik stop kontak V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
3 Komputer ON/OF V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
4 kipas angin ON/OF V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
5 Kursi kerja Membersihkan V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
6 Meja tulis membersihkan V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
7 Lemari arsip Membersihkan V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
8 Pencatatan Cek kebutuhan V V V V V V V V V V V V V V V V V V V

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Way jepara

dr.Dedi mulyadi
NIP.197202032002121003
 DAN PRASARANA
BER 2016

GGAL
CATATAN
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
V V V V V V V V V V V V
V V V V V V V V V V V V
V V V V V V V V V V V V
V V V V V V V V V V V V
V V V V V V V V V V V V
V V V V V V V V V V V V
V V V V V V V V V V V V
V V V V V V V V V V V V

Way Jepara, 2 Januari 2016

Pengelola Barang

Hadijah,Amd.Kep
NIP.19800819200501 2 018
 KARTU PEMELIHARAAN HARIAN SARANA DAN PRASA
DARI TANGGAL 02 JANUARI 2016 S/D 31 DESEMBER 2016
TAHUN ANGGARAN 2016

NAMA PUSKESMAS : WAY JEPARA

RUANG : BP GIGI
PENANGGUNG JAWAB : HADIJAH
BULAN : OKTOBER

TANGGAL
NO NAMA ALAT KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 Pintu dan jendela buka/tutup V V V V V V V V V V V V V V V V V V
2 Penggunaan listrik stop kontak V V V V V V V V V V V V V V V V V V
3 Komputer ON/OF V V V V V V V V V V V V V V V V V V
4 kipas angin ON/OF V V V V V V V V V V V V V V V V V V
5 Kursi kerja Membersihkan V V V V V V V V V V V V V V V V V V
6 Meja tulis membersihkan V V V V V V V V V V V V V V V V V V
7 Lemari arsip Membersihkan V V V V V V V V V V V V V V V V V V
8 Pencatatan Cek kebutuhan V V V V V V V V V V V V V V V V V V

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Way jepara

dr.Dedi mulyadi
NIP.197202032002121003
NA DAN PRASARANA
SEMBER 2016

ANGGAL
CATATAN
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
V V V V V V V V V V V V V
V V V V V V V V V V V V V
V V V V V V V V V V V V V
V V V V V V V V V V V V V
V V V V V V V V V V V V V
V V V V V V V V V V V V V
V V V V V V V V V V V V V
V V V V V V V V V V V V V

Way Jepara, 2 Januari 2016

Pengelola Barang

Hadijah,Amd.Kep
NIP.19800819200501 2 018
 KARTU PEMELIHARAAN HARIAN SARANA DAN PRASA
DARI TANGGAL 02 JANUARI 2016 S/D 31 DESEMBER 2016
TAHUN ANGGARAN 2016

NAMA PUSKESMAS : WAY JEPARA

RUANG : PONET
PENANGGUNG JAWAB : HADIJAH
BULAN : OKTOBER

TANGGAL
NO NAMA ALAT KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 Pintu dan jendela buka/tutup V V V V V V V V V V V V V V V V V V
2 Penggunaan listrik stop kontak V V V V V V V V V V V V V V V V V V
3 kipas angin ON/OF V V V V V V V V V V V V V V V V V V
4 TV ON/OF V V V V V V V V V V V V V V V V V V
5 Kursi kerja Membersihkan V V V V V V V V V V V V V V V V V V
6 Meja tulis membersihkan V V V V V V V V V V V V V V V V V V
7 Lemari arsip Membersihkan V V V V V V V V V V V V V V V V V V
8 Pencatatan Cek kebutuhan V V V V V V V V V V V V V V V V V V
9 Kamar Mandi dan WC membersihkan V V V V V V V V V V V V V V V V V V

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Way jepara

dr.Dedi mulyadi
NIP.197202032002121003
NA DAN PRASARANA
SEMBER 2016

ANGGAL
CATATAN
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
V V V V V V V V V V V V V
V V V V V V V V V V V V V
V V V V V V V V V V V V V
V V V V V V V V V V V V V
V V V V V V V V V V V V V
V V V V V V V V V V V V V
V V V V V V V V V V V V V
V V V V V V V V V V V V V
V V V V V V V V V V V V V

Way Jepara, 2 Januari 2016

Pengelola Barang

Hadijah,Amd.Kep
NIP.19800819200501 2 018
 KARTU PEMELIHARAAN HARIAN SARANA DAN PRASA
DARI TANGGAL 02 JANUARI 2016 S/D 31 DESEMBER 2016
TAHUN ANGGARAN 2016

NAMA PUSKESMAS : WAY JEPARA

RUANG : LABORAT
PENANGGUNG JAWAB : HADIJAH
BULAN : OKTOBER

TANGGAL
NO NAMA ALAT KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 Pintu dan jendela buka/tutup V V V V V V V V V V V V V V V V V V
2 Penggunaan listrik stop kontak V V V V V V V V V V V V V V V V V V
3 Air Conditioner ON/OF V V V V V V V V V V V V V V V V V V
4 Kursi kerja Membersihkan V V V V V V V V V V V V V V V V V V
5 Meja tulis membersihkan V V V V V V V V V V V V V V V V V V
6 Lemari arsip Membersihkan V V V V V V V V V V V V V V V V V V
7 Kulkas membersihkan V V V V V V V V V V V V V V V V V V
8 Pencatatan Cek kebutuhan V V V V V V V V V V V V V V V V V V

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Way jepara

dr.Dedi mulyadi
NIP.197202032002121003
NA DAN PRASARANA
SEMBER 2016

ANGGAL
CATATAN
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
V V V V V V V V V V V V V
V V V V V V V V V V V V V
V V V V V V V V V V V V V
V V V V V V V V V V V V V
V V V V V V V V V V V V V
V V V V V V V V V V V V V
V V V V V V V V V V V V V
V V V V V V V V V V V V V

Way Jepara, 2 Januari 2016

Pengelola Barang

Hadijah,Amd.Kep
NIP.19800819200501 2 018
 KARTU PEMELIHARAAN HARIAN SARANA DAN PRASA
DARI TANGGAL 02 JANUARI 2016 S/D 31 DESEMBER 2016
TAHUN ANGGARAN 2016

NAMA PUSKESMAS : WAY JEPARA

RUANG : UGD
PENANGGUNG JAWAB : HADIJAH
BULAN : OKTOBER

TANGGAL
NO NAMA ALAT KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 Pintu dan jendela buka/tutup V V V V V V V V V V V V V V V V V V
2 Penggunaan listrik stop kontak V V V V V V V V V V V V V V V V V V
3 Komputer ON/OF V V V V V V V V V V V V V V V V V V
4 kipas angin ON/OF V V V V V V V V V V V V V V V V V V
5 TV ON/OF V V V V V V V V V V V V V V V V V V
6 Kulkas membersihkan V V V V V V V V V V V V V V V V V V
7 Kursi kerja Membersihkan V V V V V V V V V V V V V V V V V V
8 Meja tulis membersihkan V V V V V V V V V V V V V V V V V V
9 Lemari arsip Membersihkan V V V V V V V V V V V V V V V V V V
10 Pencatatan Cek kebutuhan V V V V V V V V V V V V V V V V V V
11 Kamar Mandi dan WC membersihkan V V V V V V V V V V V V V V V V V V

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Way jepara

dr.Dedi mulyadi
NIP.197202032002121003
NA DAN PRASARANA
SEMBER 2016

ANGGAL
CATATAN
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
V V V V V V V V V V V V V
V V V V V V V V V V V V V
V V V V V V V V V V V V V
V V V V V V V V V V V V V
V V V V V V V V V V V V V
V V V V V V V V V V V V V
V V V V V V V V V V V V V
V V V V V V V V V V V V V
V V V V V V V V V V V V V
V V V V V V V V V V V V V
V V V V V V V V V V V V V

Way Jepara, 2 Januari 2016

Pengelola Barang

Hadijah,Amd.Kep
NIP.19800819200501 2 018
 KARTU PEMELIHARAAN HARIAN SARANA DAN PRASARANA
DARI TANGGAL 02 JANUARI 2016 S/D 31 DESEMBER 2016
TAHUN ANGGARAN 2016

NAMA PUSKESMAS : WAY JEPARA

RUANG : Menyusui
PENANGGUNG JAWAB : HADIJAH
BULAN : OKTOBER

TANGGAL
NO NAMA ALAT KEGIATAN CATATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Pintu dan jendela buka/tutup
2 Penggunaan listrik stop kontak
3 kipas angin ON/OF
4 Lemari es Membersihkan
5 Kursi kerja Membersihkan
6 Meja tulis membersihkan
7 Pencatatan Cek kebutuhan
8

Mengetahui : Way Jepara, 2 Januari 2016

Kepala Puskesmas Way jepara Pengelola Barang

dr.Dedi mulyadi Hadijah,Amd.Kep

NIP.197202032002121003 NIP.19800819200501 2 018
 KARTU PEMELIHARAAN HARIAN SARANA DAN PRASARANA
DARI TANGGAL 02 JANUARI 2016 S/D 31 DESEMBER 2016
TAHUN ANGGARAN 2016

NAMA PUSKESMAS : WAY JEPARA

RUANG : Program
PENANGGUNG JAWAB : HADIJAH
BULAN : OKTOBER

TANGGAL
NO NAMA ALAT KEGIATAN CATATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Pintu dan jendela buka/tutup
2 Penggunaan listrik stop kontak
3 kipas angin ON/OF
4 AC ON/OF
5 Kursi kerja Membersihkan
6 Meja tulis membersihkan
7 Pencatatan Cek kebutuhan
8

Mengetahui : Way Jepara, 2 Januari 2016

Kepala Puskesmas Way jepara Pengelola Barang

dr.Dedi mulyadi Hadijah,Amd.Kep

NIP.197202032002121003 NIP.19800819200501 2 018
 PEMERIKSAAN FASILITAS

NO Ruangan Kondisi

1 Ruang administrasi kantor Langit-langit baik,pintu emergensy tidak ada,kunci ada,ventilasi baik,penerangan baik,lantai baik,
rambu-rambu ada,jalur evakuasi ada,tangga tidak ada, management peralatan baik,perkabelan baik

2 Ruangan kepala puskesmas Langit-langit baik,pintu emergensy tidak ada,kunci ada,ventilasi baik,penerangan baik,lantai baik,
rambu-rambu ada,jalur evakuasi ada,tangga tidak ada, management peralatan baik,perkabelan baik
3 Ruangan rapat tidak ada

4 Ruang pendaftaran dan rekam medik Langit-langit baik,pintu emergensy tidak ada,kunci ada,ventilasi baik,penerangan baik,lantai baik,
rambu-rambu ada,jalur evakuasi ada,tangga tidak ada, management peralatan baik,perkabelan baik

5 Ruangan tunggu Langit-langit baik,pintu emergensy tidak ada,kunci ada,ventilasi baik,penerangan baik,lantai baik,
rambu-rambu ada,jalur evakuasi ada,tangga tidak ada, management peralatan baik,perkabelan baik

6 Ruangan pemeriksaan umum Langit-langit baik,pintu emergensy tidak ada,kunci ada,ventilasi baik,penerangan baik,lantai baik,
rambu-rambu ada,jalur evakuasi ada,tangga tidak ada, management peralatan baik,perkabelan baik

7 Ruangan tindakan Langit-langit baik,pintu emergensy tidak ada,kunci ada,ventilasi baik,penerangan baik,lantai baik,
rambu-rambu ada,jalur evakuasi ada,tangga tidak ada, management peralatan baik,perkabelan baik

8 Ruang KIA,KB dan imunisasi Langit-langit baik,pintu emergensy tidak ada,kunci ada,ventilasi baik,penerangan baik,lantai baik,
rambu-rambu ada,jalur evakuasi ada,tangga tidak ada, management peralatan baik,perkabelan baik

9 Ruang kesehatan gigi dan mulut Langit-langit baik,pintu emergensy tidak ada,kunci ada,ventilasi baik,penerangan baik,lantai baik,
rambu-rambu ada,jalur evakuasi ada,tangga tidak ada, management peralatan baik,perkabelan baik

10 Ruangan ASI Langit-langit baik,pintu emergensy tidak ada,kunci ada,ventilasi baik,penerangan baik,lantai baik,
rambu-rambu ada,jalur evakuasi ada,tangga tidak ada, management peralatan baik,perkabelan baik

11 Ruangan promosi kesehatan Langit-langit baik,pintu emergensy tidak ada,kunci ada,ventilasi baik,penerangan baik,lantai baik,
rambu-rambu ada,jalur evakuasi ada,tangga tidak ada, management peralatan baik,perkabelan baik
12 Ruang farmasi Langit-langit baik,pintu emergensy tidak ada,kunci ada,ventilasi baik,penerangan baik,lantai baik,
rambu-rambu ada,jalur evakuasi ada,tangga tidak ada, management peralatan baik,perkabelan baik

13 Ruang persalinan Langit-langit baik,pintu emergensy tidak ada,kunci ada,ventilasi baik,penerangan baik,lantai baik,
rambu-rambu ada,jalur evakuasi ada,tangga tidak ada, management peralatan baik,perkabelan baik

14 Ruang rawat paska persalinan Langit-langit baik,pintu emergensy tidak ada,kunci ada,ventilasi baik,penerangan baik,lantai baik,
rambu-rambu ada,jalur evakuasi ada,tangga tidak ada, management peralatan baik,perkabelan baik

15 Laboratorium Langit-langit baik,pintu emergensy tidak ada,kunci ada,ventilasi baik,penerangan baik,lantai baik,
rambu-rambu ada,jalur evakuasi ada,tangga tidak ada, management peralatan baik,perkabelan baik
16 Ruang sterilisasi Tidak ada

17 Ruang penyelenggaraan makanan Langit-langit baik,pintu emergensy tidak ada,kunci ada,ventilasi baik,penerangan baik,lantai baik,
rambu-rambu ada,jalur evakuasi ada,tangga tidak ada, management peralatan baik,perkabelan baik
18 Kamar mandi /WC pasien(laki dan perempuan terpisah) Langit-langit baik,pintu emergensy tidak ada,kunci ada,ventilasi baik,penerangan baik,lantai baik,
rambu-rambu ada,jalur evakuasi ada,tangga tidak ada,perkabelan baik
19 KM/WC untuk persalinan Langit-langit baik,pintu emergensy tidak ada,kunci ada,ventilasi baik,penerangan baik,lantai baik,
rambu-rambu ada,jalur evakuasi ada,tangga tidak ada,perkabelan baik
20 KM/WC petugas Langit-langit baik,pintu emergensy tidak ada,kunci ada,ventilasi baik,penerangan baik,lantai baik,
rambu-rambu ada,jalur evakuasi ada,tangga tidak ada,perkabelan baik

21 Gudang umum Langit-langit rusak,pintu emergensy tidak ada,kunci ada,ventilasi baik,penerangan baik,lantai rusak,
rambu-rambu ada,jalur evakuasi ada,tangga tidak ada, management peralatan baik,perkabelan baik
22 Rumah dinas tenaga kesehatan Ada (rusak sedang)
23 Parkir kendaraan roda 2 dan 4 serta garasi pusling Ada