A.

IDENTITAS PENDERITA
Nama penderita : An. VAR Nama Ayah : Tn. S
Umur : 11 tahun 2 bulan Umur : 56 tahun
Tanggal lahir : 22 Oktober 2006 Pekerjaan : Pegawai swasta
Jenis kelamin : Perempuan Pendidikan : SMA
Alamat : Mugas Barat XI No 13 Nama Ibu : Ny. IS
No. RM/Reg : C6707XX/93248XX Umur : 44 tahun
Masuk RS : 20 Desember 2017 Pekerjaan : Pegawai swasta
Bangsal : Anak Pendidikan : SMA

B. ANAMNESIS
Dilakukan alloanamnesis pada hari Rabu 20 Agustus 2017, pukul 20.00 WIB terhadap ibu
penderita di IGD RSDK.
I. Keluhan Utama : demam
II. Riwayat Penyakit Sekarang:
Kurang lebih 9 hari sebelum masuk RS anak demam, demam terus menerus terutama sore
sampai malam hari. Anak mual, batuk dan nyeri telan. Tidak ada muntah, tidak ada pilek.
Buang air besar dan buang air kecil tidak ada keluhan. Anak dibawa periksa ke dokter klinik
umum diberi obat puyer.
Kurang lebih 5 hari sebelum masuk RS anak belum ada perbaikan dan kembali periksa ke
klinik karena obat habis  rawat jalan
Kurang lebih 1 hari sebelum masuk rumah sakit anak kembali dibawa ke klinik tersebut
dan dilakukan pemeriksaan (hemoglobin 12,6 gr/dL, hematokrit 37,1%, lekosit 10.300/mmk,
trombosit 117.000/mmk). Anak mengkonsumsi obat vometa 3 kali sehari, co amoxiclav 2
kali sehari, dan obat racikan. Anak kemudian dirujuk ke RSDK.
III. Riwayat penyakit dahulu
IV. Riwayat kesehatan keluarga dan pohon keluarga
V. Riwayat prenatal, natal dan post natal
VI. Riwayat imunisasi:
BCG :
HepB :
DPT :
HiB :
Polio :
Campak :
 Kesan:
VII. Riwayat makan minum
VIII. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan anak
IX. Riwayat sosial ekonomi dan lingkungan

C. PEMERIKSAAN FISIK
(Diperiksa di IGD RSUP Dr. Kariadi pada hari Rabu, 20 Desember 2017, pukul 20.15
WIB)
Keadaan Umum : Tampak lemah
Tanda Vital : Tekanan darah : 100/70 mmHg
Frekuensi Jantung : 98 x / menit.
Nadi : reguler, isi dan tegangan cukup
Frekuensi napas : 23 kali/menit
Suhu : 36,5 o C (aksiler)
Keadaan Tubuh
Kulit : sawo matang
Kepala
Rambut : hitam, tidak mudah dicabut
Mata : konjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (-), kelopak mata cowong
(-/-)
Pupil : isokor Ø 3 mm/Ø 3 mm, refleks cahaya/bulu mata/kornea (+)
normal
Telinga : sekret (-), discharge (-), pembesaran kelenjar limfe retroaurikula(-)
Hidung : napas cuping (-), sekret(-)
Mulut
Bibir : kering (-), pucat (-), stomatitis (-), sianosis (-)
Mukosa : kering (-), bercak putih (-), ulkus (-), stomatitis (-)
Palatum : letak tinggi (-)
Lidah : atrofi papil (-), bercak putih (-)
Tenggorok : Tonsil: T1-T1 hiperemis (-), detritus (-), kripte melebar (-)
Faring : mukosa hiperemis (-)
Gigi geligi : karies (-)
Gusi : berdarah (-)
Leher : simetris, pembesaran kelenjar limfe (-/-)
Dada : bentuk dada normal, simetris statis dinamis
Paru
Inspeksi : simetris statis dinamis, retraksi (-)
Palpasi : stem fremitus kanan = kiri
Perkusi : sonor seluruh lapangan paru
Auskultasi : suara dasar: vesikuler (+) normal; suara tambahan : hantaran
(-), ronkhi (-)
Jantung
Inspeksi : iktus cordis tak terlihat, pectus carinatum/ekskavatum (-)
Palpasi : iktus kordis teraba di linea medioclavicularis sinistra SIC IV, tidak kuat
angkat, tidak melebar, tidak ada thrill
Perkusi : Batas kanan : sela iga IVgaris parasternal kanan
Batas kiri : sela iga IVgaris midclavicula kiri
Batas atas : sela iga II garis parasternal kiri
Auskultasi : suara jantung I dan II normal, bising (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : datar, venektasi (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : timpani, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-)
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), massa (-)
Limpa : tidak teraba
Hepar : tidak teraba
Inguinal : Pembesaran kelenjar limfe (-/-)
Genital : perempuan, orificium uretra eksterna hiperemis (-)
Anus : Ekskoriasi (-)
Anggota gerak superior inferior
Akral hangat : +/+ +/+
Edema : -/- -/-
Sianosis : -/- -/-
CRT : <2 detik <2 detik
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan darah rutin
Nilai Rujukan 21/12/17
Hemoglobin (g/dL) 11.50 – 14.80 13.1
Hematokrit (%) 37 – 44 39.9
Eritrosit (juta/mmk) 3.1 – 5.4 5.33
MCH (pg) 24.00 – 30.00 24.6
MCV (fL) 77 – 95 74.9
MCHC (g/dL) 24.00 – 36.00 32.8
Lekosit (ribu/mmk) 5 – 13.5 11.2
Trombosit 150 – 400 201
(ribu/mmk)
RDW (%) 11.60 – 14.80 14
MPV (fL) 4.00 – 11.00 12.9
Hitung jenis (%)
- Eosinofil 1-5 0
- Basofil 0-0 0
- Batang 2-5 0
- Segmen 25-70 76
- Limfosit 20-40 22
- Monosit 4-8 2
Gambaran darah tepi Eritrosit :
anisositosis
ringan,
poikilositosis
ringan
Trombosit:
estimasi jumlah
menurun
Leukosit:
Estimasi jumlah
normal

Pemeriksaan urin rutin (21/12/2017)

Hasil Nilai rujukan
Warna kuning
Kejernihan Agak keruh Jernih
Berat jenis 1,015 1,003 – 1,025
pH 6,0 4,8 – 7,4
Protein (mg/dL) negatif negatif
Reduksi (mg/dL) negatif negatif
Urobilinogen (mg/dL) negatif negatif
Bilirubin negatif negatif
Aseton negatif negatif
Nitrit negatif negatif
Sedimen epitel (/uL) 66.9 0.0 – 40.0
Sedimen epitel tubulus(/uL) 64.4 0.0 – 6.0
Sedimen lekosit (/uL) 29.3 0.0 – 20.0
Sedimen eritrosit (/uL) 39.4 0.0 – 25.0
Kristal (/uL) 0.2 0.0 – 10.0
Silinder (/uL) 1.18 0.0 – 0.5
Granula kasar negatif negatif
Granula halus negatif negatif
Silinder hialin 12.01 0.0 – 1.20
Silinder epitel negatif negatif
SEKRESI EKSKRESI
Silinder eritrosit (/LPK) 0-1 negatif
Silinder leukosit (/LPK) negatif negatif
Mucus 26.67 0.00 – 0.50
Yeast cell 0.00 0.0 – 25.0
Bakteri (/uL) 1.9 0.0 – 100.0
Sperma (/uL) 0.0 0.00 – 3.00
Kepekatan 12.2 3.00 – 27.00

Pemeriksaan Imunoserologi (21/12/2017)

Hasil
Dengue IgG (+)/Positif
Dengue IgM (-)/Negatif

Hasil Keterangan
Tubex TF/ Salmonella 2/Negatif Interpretasi :
Typhii IgM <=2 : negatif
3 : borderline
4-5 : indikasi infeksi demam typhoid
>=6 : indikasi kuat infeksi demam typhoid

Jawaban konsul THT-KL (24/12/17)

Kesan : Tidak didapatkan fokal infeksi di bidang THT-KL
Saran : Tatalaksana sesuai ts anak

E. RESUME
F. DIAGNOSIS BANDING
Febris H-9 dd/ typhoid fever dd/ ISK
G. DIAGNOSIS KERJA
Febris H-9 dd/ typhoid fever dd/ ISK
H. PERMASALAHAN
I. RENCANA PENGELOLAAN (PLANNING)
 a. Medikamentosa :
- Infus Dekstrosa ½ NS 720/30/8 tpm
- PO : paracetamol tab 250 mg/4-6 jam (t ≥38°C)
Program :
- Cek DR, GDT, diff.count, Tubex TF, urin rutin
- Rawat bangsal infeksi

J. FOLLOW UP
HP Ke 2 (21 Desember 2017) HP Ke 3 ( 22 Desember 2017)
08.00 WIB 07.00 WIB
Subyektif Demam (-) , mual (+), kepala pusing (-) Demam (+) ↑↓ tadi malam 39°C, mual (-),
muntah (-), belum BAB 2 hari
Kesan Umum sadar Sadar,
Tanda Vital HR : 110 x/menit, RR : 24x/menit, N : HR : 102 x/menit, RR : 22 x/menit, N :
reguler isi&tegangan cukup, t : 36,7°C reguler isi&tegangan cukup, t : 36,4°C
Pemeriksaan BB: 31 kg, BB: 12 kg, TB : 80 cm
Fisik Mata : mata anemis (-/-) Mata : mata anemis (-/-)
Hidung: nafas cuping(-); Hidung: nafas cuping(-);
Mulut : sianosis (-) Mulut : sianosis (-)
Thorax : simetris, retraksi (-) Thorax : simetris, retraksi (-)
Objektif

Cor : BJ I-II N, gallop(-), bising (-)
Pulmo : SD vesikuler (+)/(+), ST
(-)/(-)
Abdomen: datar, supel, bising usus (+)
normal, Hepar : tak teraba, Lien : S0,
Ekstremitas : akral hangat, petechie (+)
Pemeriksaan Laboratorium
penunjang Darah Rutin (20/12/2017)
Hb 12.6 gr/dl, Ht 37,1 %, Leukosit
10.300/ul, Trombosit 117.000/ul
Assesment  Febris 9 hari dd/ typhoid fever dd/
ISK
Medikamentosa  Infus D5 1/2 NS 576/24/8 tpm
 Parasetamol tab 250 mg/4-6 jam
(T>38oC)
Nutrisi Nasi lunak + susu 3x200 cc
Plan
Cor : BJ I-II N, gallop(-), bising (-)
Pulmo : SD vesikuler (+)/(+), ST
(-)/(-)
Abdomen: datar, supel, bising usus (+)
normal, Hepar : tak teraba, Lien : S0,
Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik
Laboratorium
Darah Rutin (21/12/2017)
Hb 13,1 gr/dl, Ht 39,3 %, Leukosit
11.200/ul, Trombosit 201.000/ul
E0/B0/Bt0/Sg76/L22/M2
 Febris 10 hari dd/ typhoid fever dd/
ISK
 Gizi baik perawakan normal
 Infus D5 1/2 NS 576/24/8 tpm
 Parasetamol tab 250 mg/4-6 jam
(T>38oC)
 Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam

Program  Evaluasi keadaan umum, tanda vital
 Tunggu hasil lab DR, GDT,
diff.count, Tubex TF, urin rutin
 Advis DPJP : IgM Dengue, IgG
Dengue, Tubex TF
 Evaluasi keadaan umum, tanda vital
 Tunggu hasil IgM, IgG Dengue, cek
Tubex TF
 Usul kultur urin, kultur darah

HP Ke 4 (21 Desember 2017) HP Ke 5 ( 24 Desember 2017)

06.00 WIB 07.00 WIB
Subyektif Demam (+) ↑↓, mual (-), muntah (-) Demam (+) ↑↓, mual (-), muntah (-), belum
BAB 4 hari
Kesan Umum sadar sadar
Tanda Vital HR : 106 x/menit, RR : 24x/menit, N : HR : 98 x/menit, RR : 22x/menit, N :
Objektif

reguler isi&tegangan cukup, t : 37,3°C reguler isi&tegangan cukup, t : 37,9°C

Pemeriksaan Mata : mata anemis (-/-) Mata : mata anemis (-/-)
Fisik Hidung: nafas cuping(-); Hidung: nafas cuping(-);
Mulut : sianosis (-) Mulut : sianosis (-)
 Thorax : simetris, retraksi (-)
Cor : BJ I-II N, gallop(-), bising (-)
Pulmo : SD vesikuler (+)/(+), ST
(-)/(-)
Abdomen: datar, supel, bising usus (+)
normal, Hepar : tak teraba, Lien : S0,
Ekstremitas : akral hangat
Pemeriksaan Laboratorium
penunjang Darah Rutin (21/12/2017)
Hb 13,1 gr/dl, Ht 39 %, Leukosit
11.200/ul, Trombosit 201.000/ul
Serologi (21/12/2017)
IgG Dengue (+), IgM Dengue (-), Tubex
TF (-)
Assesment  Febris 11 hari dd/ typhoid fever dd/
ISK
 Gizi baik perawakan normal
Medikamentosa  Infus D5 1/2 NS 576/24/8 tpm
 Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam
 Parasetamol tab 250 mg/4-6 jam
(T>38oC)
Nutrisi
Plan
Program  Evaluasi keadaan umum, tanda vital
 Tunggu hasil kultur darah
(22/12/2017)
Thorax : simetris, retraksi (-)
Cor : BJ I-II N, gallop(-), bising (-)
Pulmo : SD vesikuler (+)/(+), ST
(-)/(-)
Abdomen: datar, supel, bising usus (+)
normal, Hepar : tak teraba, Lien : S0,
Ekstremitas : akral hangat
Kultur urin (22/12/2017)
Tidak ada pertumbuhan kuman
 Febris 12 hari dd/ typhoid fever dd/
ISK
 Gizi baik perawakan normal
 Infus D5 1/2 NS 576/24/8 tpm
 Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam (H2)
 Parasetamol tab 250 mg/4-6 jam
(T>38oC)
 Evaluasi keadaan umum, tanda vital
 Tunggu hasil kultur darah (22/12/2017)
 X-foto thorax AP/lat
 Konsul THT mencari fokus infeksi