FR-APL-01.

FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.

a. Data Pribadi
Nama lengkap :

Tempat / tgl. lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita

Kebangsaan :

Alamat rumah :

Kode pos :

No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor : -

HP : E-mail :

Pendidikan Terakhir

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Lembaga/
Perusahaan :

Jabatan :

Alamat : .

Kode pos :

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :

E-mail :

Bagian 2 : Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi, Tujuan Asesmen serta Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan
pada skema sertifikasi yang anda ajukan untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang
pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.

Skema Sertifikasi/ Judul : PEMBUATAN ROTI

Klaster Asesmen
Nomor : KEP/45/MEN/II/2009
Tujuan Asesmen :  Sertifikasi  Sertifikasi Ulang

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-01-2018

1
 Daftar Unit Kompetensi:
Jenis Standar (Standar
No. Kode Unit Judul Unit Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)
1. THP.OO01.007.01 Mengikuti Prosedur Menjaga Kesehatan dan Keselamatan Klaster SKKNI
Kerja (K3)
2. THP.OO01.003.01 Mengidentifikasi Bahan Komoditas Pertanian Klaster SKKNI

3. THP.OO03.081.01 Melakukan Proses Pencampuran Bahan Adonan Klaster SKKNI

THP.FT02.069.01 Mengoperasikan Proses Fermentasi
4. Klaster SKKNI

5. THP.OO03.082.01 Mengoperasikan Proses Pembentukan Adonan Klaster SKKNI

6. THP.OO03.083.01 Melakukan Proses Pengembangan Akhir dan Pemanggangan Klaster SKKNI

Roti
7. THP.PK02.045.01 Mengemas Secara Manual Klaster SKKNI

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

a. Bukti kelengkapan persyaratan dasar pemohon :

Ada
No. Bukti Persyaratan tidak Tidak ada
memenuhi
memenuhi
syarat
syarat
1. Memiliki sertifikat pelatihan berbasis kompetensi pada klaster
Pembuatan Roti
2.

3.

4.

5.

b. Bukti kompetensi yang relevan :

Lampiran Bukti*
No. Rincian Bukti Pendidikan/Pelatihan, Pengalaman Kerja, Pengalaman Hidup Ada Tidak
ada
1.

2.

3.

4.

5.

*diisi oleh LSP

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-01-2018

2
 Rekomendasi (diisi oleh LSP): Pemohon :

Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar pemohon, maka Nama

pemohon:

 Diterima sebagai peserta sertifikasi*

 Belum diterima sebagai peserta sertifikasi Tanda tangan/

Tanggal
karena belum memenuhi persyaratan dasar
pemohon*
* Pilih salah satu dengan membubuhkan tanda 
Catatan : Admin LSP :
Nama
NIK LSP

Tanda tangan/
Tanggal

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-01-2018

3