Tim/Nama
Asesor :
Konteks asesmen :
TUK simulasi/tempat kerja* dengan karakteristik produk/sistem/tempat kerja*
1.2. Pendekatan/Jalur : Mengikuti proses kerja Proses pembelajaran Hasil akhir proses
ditempat kerja (Sumatif dan formatif) pelatihan.
asesmen
Mengikuti*:
1.3 Strategi asesmen :
Benchmark asesmen (unit kompetensi)
RPL arrangements
Metode dan alat asesmen,
Pengorganisasian asesmen,
Aturan paket kualifikasi,
Persyaratan khusus,
Mekanisme jaminan mutu
Acuan
1.4 : SKKNI/Standar Produk/Standar Sistem/Regulasi Teknis/SOP : (tuliskan)
pembanding/
benchmark
Perangkat Asesmen
Lainnya ………..
L TL T
Demonstrasi
Pihak Ketiga
Wawancara
Tes Tertulis
PortoFolio
Observasi
Verifikasi
Verifikasi
Tes Lisan
Kasus
Studi
Hasil jawaban test DPT
√
tulis mengenai
Menerapkan Rambu-
1.1 Rambu-rambu keselamatan dan kesehatan rambu keselamatan
kerja (K3) diterapkan sesuai dan kesehatan kerja
peraturan/regulasi/ instruksi kerja agar (K3) sesuai
kecelakaan kerja dapat dihindari. peraturan/regulasi/
instruksi kerja agar
kecelakaan kerja
dapat dihindari.
Hasil jawaban test DPT
√
tulis mengenai
Menggunakan
1.2 Perlengkapan pribadi untuk keperluan
perlengkapan pribadi
perlindungan kerja digunakan dengan
untuk keperluan
benar sesuai fungsinya.
perlindungan kerja
dengan benar sesuai
fungsinya.
Hasil jawaban test DPT
√
tulis mengenai
Menjelaskan jenis-
1.3 Peralatan dan perlengkapan yang jenis jenis-jenis
diperlukan sesuai dengan jenis pekerjaan peralatan dan
perlengkapan yang
dipilih dan diperiksa aman dan siap dipakai.
diperlukan sesuai
dengan jenis
perlengkapan yang
pekerjaan
Hasil jawaban test DPT
1.4. Acuan spesifikasi pekerjaan disiapkan √
tulis mengenai
agar hasil pekerjaan sesuai dengan Menyiapkan acuan
kualitas yang ditetapkan/pesanan spesifikasi pekerjaan
agarhasil pekerjaan
pelanggan.
sesuai dengan kualitas
pelanggan
Hasil jawaban test tulis DPT
mengenai Menyiapkan
√
1.5. Jenis bahan dan jumlah komponen
jenis bahan dan
disiapkan sesuai acuan spesifikasi
jumlah komponen
pekerjaan
sesuai acuan
spesifikasi pekerjaan
Lainnya ………..
L TL T
Demonstrasi
Pihak Ketiga
Wawancara
Tes Tertulis
PortoFolio
Observasi
Verifikasi
Verifikasi
Tes Lisan
Kasus
Studi
2.1. Peralatan peng-aman, termasuk emergency Hasil jawaban test
tulis mengenai
√
stop, gauges, guards dan alat kontrol DPT
lainnya diperiksa agar Memeriksa peralatan
dalam kondisi siap pakai pengaman, termasuk
emergency stop,
gauges, guards dan
alat control agar siap
pakai
2.2. Perlengkapan gergaji potong dan alat bantu Hasil jawaban test
lainnya dipasang sesuai spesifikasi gambar tulis mengenai
√ DPT
kerja/instruksi kerja/manual book (buku Memasang
petunjuk) mesin perlengkapan gergaji
potong dan alat bantu
lainnya sesuai
spesifikasi gambar
kerja/instruksi
2.3. Mesin potong diuji coba agar memenuhi Hasil jawaban test
ketepatan dan kualitas dari hasil kerja tulis mengenai
√ DPT
Menguji mesin potong
agar memenuhi
ketepatan dan
kualitas dari hasil
kerja
Perangkat Asesmen
Pihak Ketiga
Wawancara
Tes Tertulis
PortoFolio
Observasi
Verifikasi
Verifikasi
Tes Lisan
Kasus
Studi
Perangkat Asesmen
L TL T
Demonstrasi
Pihak Ketiga
Wawancara
Tes Tertulis
PortoFolio
Observasi
Verifikasi
Verifikasi
Tes Lisan
Kasus
Studi
METODE
Lainnya ………..
L TL T
Demonstrasi
Pihak Ketiga
Wawancara
Tes Tertulis
PortoFolio
Observasi
Verifikasi
Verifikasi
Tes Lisan
Kasus
Studi
Hasil jawaban test
√ DPT
tulis mengenai
Menerapkan Rambu-
1.1 Rambu-rambu keselamatandan kesehatan rambu keselamatan
kerja (K3) diterapkan sesuai dan kesehatan kerja
peraturan/regulasi/ instruksi kerja agar (K3) sesuai
kecelakaan kerja dapat dihindari. peraturan/regulasi/
instruksi kerja agar
kecelakaan kerja
dapat dihindari.
Hasil jawaban test
√ DPT
tulis mengenai
Menggunakan
1.2 Perlengkapan pribadi untuk keperluan
perlengkapan pribadi
perlindungan kerja digunakan dengan
untuk keperluan
benar sesuai fungsinya.
perlindungan kerja
dengan benar sesuai
fungsinya.
Hasil jawaban test
√ DPT
tulis mengenai
Menjelaskan jenis-
1.3 Peralatan dan perlengkapan yang jenis jenis-jenis
diperlukan sesuai dengan jenis pekerjaan peralatan dan
perlengkapan yang
dipilih dan diperiksa aman dan siap dipakai.
diperlukan sesuai
dengan jenis
perlengkapan yang
pekerjaan
Hasil jawaban test
√ DPT
1.4. Acuan spesifikasi pekerjaan disiapkan tulis mengenai
Menyiapkan acuan
agar hasil pekerjaan sesuai dengan
spesifikasi pekerjaan
kualitas yang ditetapkan/pesanan pelanggan. agar hasil pekerjaan
sesuai dengan kualitas
pelanggan
Hasil jawaban test tulis
mengenai Menyiapkan
√ DPT
jenis bahan dan
jumlah komponen
sesuai acuan
spesifikasi pekerjaan
1.6. Jenis bahan dan jumlah komponen
disiapkan sesuai acuan spesifikasi
pekerjaan
Lainnya ………..
L TL T
Demonstrasi
Pihak Ketiga
Wawancara
Tes Tertulis
PortoFolio
Observasi
Verifikasi
Verifikasi
Tes Lisan
Kasus
Studi
2.1. Peralatan pengaman, termasuk
Hasil jawaban test tulis √
emergency DPT
mengenai memeriksa
stop, gauges,
peralatan pengaman
guards dan alat
termasuk emergency
kontrol lainnya
stop, gauges, guards
diperiksa agar
dan alat
dalam kondisi siap
control
pakai
2.2. Perlengkapan Hasil jawaban test tulis
gergaji belah dan mengenai memasang
√ DPT
alat bantu lainnya perlengkap-an gergaji
dipasang sesuai belah dan alat bantu
spesifikasi gambar lainnya sesuai
kerja/instruksi spesifikasi gambar
kerja/manual book kerja/
(buku petunjuk) instruksi kerja/ manual
mesin book mesin
2.3. Mesin belah diuji Hasil jawaban test tulis
coba agar mengenai melakukan
√ DPT
memenuhi uji coba mesin belah
ketepatan dan agar memenuhi
kualitas dari hasil ketepatan dan kualitas
kerja dari hasil kerja
Perangkat Asesmen
Pihak Ketiga
Wawancara
Tes Tertulis
PortoFolio
Observasi
Verifikasi
Verifikasi
Tes Lisan
Kasus
Studi
Perangkat Asesmen
L TL T
Demonstrasi
Pihak Ketiga
Wawancara
Tes Tertulis
PortoFolio
Observasi
Verifikasi
Verifikasi
Tes Lisan
Kasus
Studi
Perangkat Asesmen
METODE
Demonstrasi
Pihak Ketiga
Wawancara
Tes Tertulis
PortoFolio
Observasi
Verifikasi
Verifikasi
Tes Lisan
Kasus
Studi
1.1. Rambu-rambu DPT
Hasil jawaban test tulis √
keselamatan dan
mengenai
kesehatan kerja
menerapkan rambu-
(K3) diterapkan
rambu keselamatan
sesuai peraturan/
dan kese-hatan kerja
regulasi/ instruksi
(K3) sesuai peratur-
kerja agar
an/ regulasi/
kecelakaan kerja
instruksi kerja
dapat dihindari
1.2. Perlengkapan Hasil jawaban test tulis
pribadi untuk mengenai
√ DPT
keperluan menggunakan
perlindungan kerja perlengkapan pribadi
digunakan dengan sesuai fungsinya untuk
benar sesuai keperluan
fungsinya perlindungan kerja
1.3. Peralatan dan Hasil jawaban test tulis
perlengkapan yang mengenai memilih
√ DPT
diperlukan sesuai jenis-jenis peralatan
dengan jenis dan perlengkapan
pekerjaan dipilih yang diperlukan sesuai
dan diperiksa aman dengan jenis
dan siap dipakai pekerjaan
1.4. Acuan spesifikasi Hasil jawaban test tulis
pekerjaan disiapkan mengenai
√ DPT
agar hasil pekerjaan menjelaskan pedoman
sesuai dengan spesifikasi kualitas
kualitas yang pekerjaan sebagai
ditetapkan/ pesanan pelanggan acuan kualitas
pekerjaan
yang diharapkan/
pesanan pelanggan
1.5. Jenis bahan dan Hasil jawaban test tulis
jumlah komponen mengenai menyiapkan
√ DPT
disiapkan jenis bahan dan
berdasarkan acuan jumlah komponen
spesifikasi pekerjaan berdasarkan acuan
spesifikasi pekerjaan
Harus cermat dan taat
azas
Perangkat Asesmen
L TL T
Demonstrasi
Pihak Ketiga
Wawancara
Tes Tertulis
PortoFolio
Observasi
Verifikasi
Verifikasi
Tes Lisan
Kasus
Studi
Perangkat Asesmen
Lainnya ………..
L TL T
Demonstrasi
Pihak Ketiga
Wawancara
Tes Tertulis
PortoFolio
Observasi
Verifikasi
Verifikasi
Tes Lisan
Kasus
Studi
3.1. Mesin ketam Hasil jawaban test DPT
dijalankan (start up) tulis mengenai
√
sesuai dengan menjalankan
instruksi kerja/ mesin ketam (start
manual book (buku up) sesuai dengan
petunjuk) mesin instruksi kerja/
manual book
(buku
petunjuk) mesin
3.2. Bahan komponen Hasil jawaban test
dipasang pada tulis mengenai
√ DPT
posisi sesuai meletakkan posisi
spesifikasi gambar bahan komponen
kerja/instruksi yang akan diketam
kerja/persyaratan agar aman sesuai
pisau ketam agar spesifikasi gambar
aman kerja/ instruksi
kerja/ persyaratan
Perangkat Asesmen
L TL T Lainnya ………..
Demonstrasi
Pihak Ketiga
Wawancara
Tes Tertulis
PortoFolio
Observasi
Verifikasi
Verifikasi
Tes Lisan
Kasus
Studi
Perangkat Asesmen
L TL T
Demonstrasi
Pihak Ketiga
Wawancara
Tes Tertulis
PortoFolio
Observasi
Verifikasi
Verifikasi
Tes Lisan
Kasus
Studi
Perangkat Asesmen
L TL T
Demonstrasi
Pihak Ketiga
Wawancara
Tes Tertulis
PortoFolio
Observasi
Verifikasi
Verifikasi
Tes Lisan
Kasus
Studi
Perangkat Asesmen
Lainnya ………..
L TL T
Demonstrasi
Pihak Ketiga
Wawancara
Tes Tertulis
PortoFolio
Observasi
Verifikasi
Verifikasi
Tes Lisan
Kasus
Studi
Perangkat Asesmen
Jenis CLO : Ceklis Observasi , CLP : Ceklis Portofolio, VPK:
Bukti Verifikasi Pihak Ketiga, DPL: Daftar Pertanyaan Lisan, DPT
*) : Daftar Pertanyaan Tertulis, SK : Studi Kasus, PW:
Pertanyaan Wawancara
Kriteria Unjuk Kerja Bukti-bukti
METODE
L TL T
Lainnya ………..
Demonstrasi
Pihak Ketiga
Wawancara
Tes Tertulis
PortoFolio
Observasi
Verifikasi
Verifikasi
Tes Lisan
Kasus
Studi
METODE
Lainnya ………..
L TL T
Demonstrasi
Pihak Ketiga
Wawancara
Tes Tertulis
PortoFolio
Observasi
Verifikasi
Verifikasi
Tes Lisan
Kasus
Studi
1.1. Rambu-rambu Hasil jawaban test DPT
keselamatan tulis mengenai
√
dan menerapkan
kesehatan kerja rambu-rambu
(K3) diterapkan keselamatan dan
sesuai kese-hatan kerja
peraturan/ (K3) sesuai
regulasi/ peratur-an/
instruksi regulasi/instruksi
kerja agar kerja
kecelakaan kerja
dapat dihindari
1.2. Perlengkapan Hasil jawaban test DPT
pribadi untuk tulis mengenai
√
keperluan memilih
perlindungan perlengkapan
kerja pribadi sesuai
digunakan fungsinya untuk
dengan keperluan
benar sesuai perlindungan
fungsinya kerja
1.3. Peralatan dan Hasil jawaban test DPT
perlengkapan tulis mengenai
√
yang memilih jenis-jenis
diperlukan peralatan dan
sesuai perlengkapan
dengan jenis yang diperlukan
pekerjaan dipilih sesuai dengan
dan diperiksa jenis pekerjaan
aman
dan siap
dipakai.
1.4. Acuan Hasil jawaban test DPT
spesifikasi tulis mengenai
√
pekerjaan menjelaskan
disiapkan pedoman
agar hasil spesifikasi kualitas
pekerjaan pekerjaan sebagai
sesuai dengan acuan kualitas
kualitas yang pekerjaan
ditetapkan/ yang diharapkan/
pesanan pesanan
pelanggan pelanggan
1.5. Jenis bahan dan Hasil jawaban test DPT
jumlah tulis mengenai
√
komponen menyiapkan jenis
disiapkan bahan dan jumlah
berdasarkan komponen
acuan berdasarkan
spesifikasi acuan spesifikasi
pekerjaan pekerjaan
Perangkat Asesmen
CLO : Ceklis Observasi , CLP : Ceklis Portofolio, VPK: Verifikasi Pihak Ketiga, DPL: Daftar
Jenis Bukti Pertanyaan Lisan, DPT *) : Daftar Pertanyaan Tertulis, SK : Studi Kasus, PW: Pertanyaan
Wawancara
Lainnya ………..
L TL T
Demonstrasi
Pihak Ketiga
Wawancara
Tes Tertulis
PortoFolio
Observasi
Verifikasi
Verifikasi
Tes Lisan
Kasus
Studi
2.1 Permukaan Hasil jawaban DPT
komponen test tulis
√
yang akan mengenai
direkatkan menyetel
diperiksa (setting) mesin
kebersihannya perakitan sesuai
spesifikasi
gambar
kerja/ instruksi
kerja
2.2 Komponen Hasil jawaban DPT
dipasang test tulis
√
sesuai mengenai
spesifikasi memasang
gambar komponen/
kerja/instruksi produk pada
kerja tanpa mesin perakitan
mengunakan dengan
bahan memperhatikan
perekat untuk kesesuaian
memastikan sambungan agar
ketepatan rata dan rapat
ukuran dan
sambungan.
2.3 Komponen Hasil jawaban DPT
yang tidak test tulis
√
memenuhi mengenai
spesifikasi mengkunci/
kualitas mematikan
disortir untuk sambungan
diperbaiki atau komponen/
apkir (reject) produk
sesuai instruksi yang telah rata
kerja dan rapat sesuai
spesifikasi
gambar kerja/
instruksi
kerja
Perangkat Asesmen
CLO : Ceklis Observasi , CLP : Ceklis Portofolio, VPK: Verifikasi Pihak Ketiga, DPL: Daftar
Jenis Bukti Pertanyaan Lisan, DPT *) : Daftar Pertanyaan Tertulis, SK : Studi Kasus, PW: Pertanyaan
Wawancara
Lainnya ………..
L TL T
Demonstrasi
Pihak Ketiga
Wawancara
Tes Tertulis
PortoFolio
Observasi
Verifikasi
Verifikasi
Tes Lisan
Kasus
Studi
Peran dan tanggung jawab Tim/Personil terkait: *) Khusus persetujuan Peserta dapat dilakukan pada saat Konsultasi Pra Uji dan
ditanda tangani pada formulir khusus persetujuan asesmen.
Tanggal Asesmen :
Jangka dan periode
waktu asesmen Durasi per metode :
1. Observasi Demonstrasi : 45 menit (Pk ..... s/d Pk ..........)
2. Tes Lisan : 20 menit (Pk..... s/d Pk ..... )
3.3. Memeriksa metoda dan perangkat asesmen yang dipilih (sesuai/tidak sesuai) dengan skema sertifikasi
Bila diperlukan penyesuaian Metode dan perangkat asesmen Catatan
dipertimbangkan terhadap : (Tuliskan bila ada penyesuaian)
1. Berbagai kontekstualisasi Standar Kompetensi
4. Mengorganisasikan asesmen :
Rapat
Fokus Group
4.5. Penyimpanan
Rekaman Asesmen
dan Pelaporan
No. Reg.
Tanda tangan/
Tanggal
Tanda tangan/
Tanggal