FORMAT PENGKAJIAN

RUANG PERAWATAN ANAK

I. Biodata
A. Identitas Klien
1. Nama/Nama panggilan : ……………………………………………………………………
2. Tempat tgl lahir/usia : ……………………………………………………………………
3. Jenis kelamin : ……………………………………………………………………
4. A g a m a : ……………………………………………………………………
5. Pendidikan : ……………………………………………………………………
6. Alamat : ……………………………………………………………………
7. Tgl masuk : ...................................... (jam ............)
8. Tgl pengkajian : ……………………………………………………………………
9. Diagnosa medik : ……………………………………………………………………
10. Rencana terapi : ……………………………………………………………………
B. Identitas Orang tua
1. Ayah
a. N a m a : ……………………………………………………………………
b. U s i a : ……………………………………………………………………
c. Pendidikan : ……………………………………………………………………
d.Pekerjaan/sumberPenghasilan : ……………………………………………………………
e. A g a m a : ……………………………………………………………………
f. Alamat : ……………………………………………………………………
2. Ibu
a. N a m a : ……………………………………………………………………
b. U s i a : ……………………………………………………………………
c. Pendidikan : ……………………………………………………………………
d.Pekerjaan/Sumberpenghasilan: ……………………………………………………………
e. Agama : ……………………………………………………………………
f. Alamat : …………………………………………………………………
C. Identitas Saudara Kandung
No N A MA USIA HUBUNGAN STATUS KESEHATAN
II. Riwayat Kesehatan
A. Riwayat Kesehatan Sekarang :
Keluhan Utama : ……………………………………………………………………………..
Riwayat Keluhan Utama :
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Keluhan Pada Saat Pengkajian :
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
B. Riwayat Kesehatan Lalu (khusus untuk anak usia 0 – 5 tahun)
1. Prenatal care
a. Ibu memeriksakan kehamilannya setiap minggu di…………………….
Keluhan selama hamil yang dirasakan oleh ibu, tapi oleh dokter
dianjurkan untuk
………………………………………………………………………………………………
b. Riwayat terkena radiasi : ……………………………………….
c. Riwayat berat badan selama hamil : …………………………………..
e. Riwayat Imunisasi TT : ………………………………………..
f. Golongan darah ibu ………….. Golongan darah ayah …………..
2. Natal
a, Tempat melahirkan : ………………………………………….
b. Jenis persalinan : …………………………………………….
c. Penolong persalinan : …………………………………………
e. Komplikasi yang dialami oleh ibu pada saat melahirkan dan setelah
melahirkan : ....................................................................................................
3. Post natal
a. Kondisi bayi : ………… APGAR …………………
b. Anak pada saat lahir tidak mengalami : ……………………………
(Untuk semua Usia)
¤ Klien pernah mengalami penyakit : ………pada umur : …………… diberikan obat
oleh : …………………………………………..
¤Riwayat kecelakaan : …………………………………………..
¤ Riwayat mengkonsumsi obat-obatan berbahaya tanpa anjuran dokter dan
menggunakan zat/subtansi kimia yang berbahaya :
 …………………………………………………………….
¤Perkembangan anak dibanding saudara-saudaranya : ...................

C. Riwayat Kesehatan Keluarga

¤ Genogram
Ket :
IV. Riwayat Immunisasi (imunisasi lengkap)
Waktu Reaksi setelah
NO Jenis immunisasi Frekuensi Frekuensi
pemberian pemberian
1. BCG
2. DPT (I,II,III)
3. Polio (I,II,III,IV)
4. Campak
5. Hepatitis

V. Riwayat Tumbuh Kembang

A. Pertumbuhan Fisik
1. Berat badan : ………………kg
2. Tinggi badan :……………. cm.
3. Waktu tumbuh gigi ………………gigi Tanggal …… Jumlah gigi
...................... buah.
B. Perkembangan Tiap tahap
Usia anak saat
1. Berguling : …………… bulan
2. Duduk : …………… bulan
3. Merangkak : …………… bulan
4. Berdiri : …………… tahun
5. Berjalan : …………… tahun
6. Senyum kepada orang lain pertama kali : ……… tahun
7. Bicara pertama kali : …………tahun dengan menyebutkan :
……………
8. Berpakaian tanpa bantuan : ……………
9. DDST :.........................................
VI. Riwayat Nutrisi
A. Pemberian ASI
 ........................................................................................................................
B. Pemberian susu formula
1. Alasan pemberian : ……………………………………………………………
2. Jumlah pemberian : ……………………………………………………………
3. Cara pemberian : ……………………………………………………………
Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini

Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian

VII. Riwayat Psikososial

¤ Anak tinggal bersama : ...........................................................................................
¤ Lingkungan berada di : ................................................
¤Rumah dekat dengan : ......................... tempat bermain ..................................
kamar klien : ................................................
¤ Rumah ada tangga : ................................................
¤ Hubungan antar anggota keluarga : ................................................
¤ Pengasuh anak : ................................................

VIII. Riwayat Spiritual

¤ Support sistem dalam keluarga : ................................................
¤ Kegiatan keagamaan : ................................................

IX. Reaksi Hospitalisasi

A. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
- Ibu membawa anaknya ke RS karena : ................................................
- Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak : ...........................
- Perasaan orang tua saat ini : ................................................
- Orang tua selalu berkunjung ke RS : ..........................................
- Yang akan tinggal dengan anak : ................................................
B. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap...................................
X. Aktivitas sehari-hari
A. Nutrisi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Selera makan
B. Cairan
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jenis minuman
2. Frekuensi minum
3. Kebutuhan cairan
4. Cara pemenuhan

C. Eliminasi (BAB&BAK)
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Tempat pembuangan
2. Frekuensi (waktu)
3. Konsistensi
4. Kesulitan
5. Obat pencahar

D. Istirahat tidur
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jam tidur
- Siang
- Malam
2. Pola tidur
3. Kebiasaan sebelum
tidur
4. Kesulitan tidur

E. Olah Raga
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Program olah raga
2. Jenis dan frekuensi
3. Kondisi setelah olah
 raga

F. Personal Hygiene
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Mandi
- Cara
- Frekuensi
- Alat mandi
2. Cuci rambut
- Frekuensi
- Cara
3. Gunting kuku
- Frekuensi
- Cara
4. Gosok gigi
- Frekuensi
- Cara

G. Aktifitas/Mobilitas Fisik
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Kegiatan sehari-hari
2. Pengaturan jadwal
harian
3. Penggunaan alat Bantu
aktifitas
4. Kesulitan pergerakan
tubuh

H. Rekreasi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Perasaan saat
sekolah
2. Waktu luang
3. Perasaan setelah
rekreasi
 4. Waktu senggang klg
5. Kegiatan hari libur

XI. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum :
2. Kesadaran :
3. Tanda – tanda vital :
a. Tekanan darah : ..................................... mmHg
b. Denyut nadi : ..................................... x / menit
c. Suhu : ..................................... o C
d. Pernapasan : ..................................... x/ menit
4. Berat Badan :Tinggi Badan: ..................................
5. Kepala
Inspeksi
Keadaan rambut & Hygiene kepala :
a. Warna rambut :
b. Penyebaran :
c. Mudah rontok :
d. Kebersihan rambut :
Palpasi
Benjolan : ada / tidak ada :
Nyeri tekan : ada / tidak ada :
Tekstur rambut : kasar/halus :
6. Muka
Inspeksi
a. Simetris / tidak :
b. Bentuk wajah :
c. Gerakan abnormal :
d. Ekspresi wajah :
Palpasi
Nyeri tekan / tidak :
Data lain :
7. Mata
Inspeksi
a. Pelpebra : Edema / tidak
Radang / tidak
b. Sclera : Icterus / tidak
c. Conjungtiva : Radang / tidak
Anemis / tidak
d. Pupil : - Isokor / anisokor
- Myosis / midriasis
- Refleks pupil terhadap cahaya : ..................
e. Posisi mata :
Simetris / tidak :
f. Gerakan bola mata :
g. Penutupan kelopak mata :
h. Keadaan bulu mata :
i. Keadaan visus :
j. Penglihatan : - Kabur / tidak
- Diplopia / tidak
Palpasi
 Tekanan bola mata :
Data lain :
8. Hidung & Sinus
Inspeksi
a. Posisi hidung :
b. Bentuk hidung :
c. Keadaan septum:
d. Secret / cairan :
Data lain :

9. Teling
Inspeksi
a. Posisi telinga :
b. Ukuran / bentuk telinga :
c. Aurikel :
d. Lubang telinga : Bersih / serumen / nanah
e. Pemakaian alat bantu :
Palpasi
Nyeri tekan / tidak
Pemeriksaan uji pendengaran
a. Rinne :
b. Weber :
c. Swabach :
Pemeriksaan vestibuler :
Data lain :

10. Mulut
Inspeksi
a. Gigi
- Keadaan gigi :
- Karang gigi / karies :
- Pemakaian gigi palsu :
b. Gusi
Merah / radang / tidak :
Kotor / tidak :
c. Bibir
- Cianosis / pucat / tidak :
- Basah / kering / pecah :
- Mulut berbau / tidak :
- Kemampuan bicara :
- Data lain:
11. Tenggorokan
a. Warna mukosa : Nyeri tekan:
b. Nyeri menelan :
12. Leher
Inspeksi
Kelenjar thyroid : Membesar / tidak
Palpasi
a. Kelenjar thyroid : Teraba / tidak
b. Kaku kuduk / tidak :
c. Kelenjar limfe : Membesar atau tidak
Data lain :
13. Thorax dan pernapasan
a. Bentuk dada : Irama pernafasan:
b. Pengembangan di waktu bernapas :
c. Tipe pernapasan :
Data lain :
Palpasi
a. Vokal fremitus :
b. Massa / nyeri :
Auskultas
a. Suara nafas : Vesikuler / Bronchial /
Bronchovesikuler
b. Suara tambahan : Ronchi / Wheezing / Rales
Perkusi
Redup / pekak / hypersonor / tympani
Data lain :

14. Jantung
Palpasi
Ictus cordis :
Perkusi
Pembesaran jantung :

Auskultasi
a. BJ I :
b. BJ II :
c. BJ III :
d. Bunyi jantung tambahan :
Data lain :
15. Abdomen
Inspeksi
a. Membuncit :
b. Ada luka / tidak :
Palpasi
a. Hepar :
b. Lien :
c. Nyeri tekan :
Auskultasi
Peristaltik :
Perkusi
a. Tympani :
b. Redup :
Data lain :

16. Genitalia dan Anus :

17. Ekstremitas
Ekstremitas atas
a. Motorik
- Pergerakan kanan / kiri :
- Pergerakan abnormal :
- Kekuatan otot kanan / kiri :
- Tonus otot kanan / kiri :
 - Koordinasi gerak :
b. Refleks
- Biceps kanan / kiri :
- Triceps kanan / kiri :
c. Sensori
- Nyeri :
- Rangsang suhu :
- Rasa raba :
Ekstremitas bawah
a. Motorik
- Gaya berjalan :
- Kekuatan kanan / kiri :
- Tonus otot kanan / kiri :
b. Refleks
- KPR kanan / kiri :
- APR kanan / kiri :
- Babinsky kanan / kiri :
- Nyeri :
- Rangsang suhu :
- Rasa raba :
Data lain :

18. Status Neurologi.

Saraf – saraf cranial
a. Nervus I (Olfactorius) : penghidu :
b. Nervus II (Opticus) : Penglihatan :
c. Nervus III, IV, VI (Oculomotorius, Trochlearis, Abducens)
- Konstriksi pupil :
- Gerakan kelopak mata :
- Pergerakan bola mata :
- Pergerakan mata ke bawah & dalam:
d. Nervus V (Trigeminus)
- Sensibilitas / sensori :
- Refleks dagu :
- Refleks cornea :
e. Nervus VII (Facialis)
- Gerakan mimik :
- Pengecapan 2 / 3 lidah bagian depan:
f. Nervus VIII (Acusticus)
Fungsi pendengaran :
g. Nervus IX dan X (Glosopharingeus dan Vagus)
- Refleks menelan :
- Refleks muntah :
- Pengecapan 1/3 lidah bagian belakang :
- Suara :
h. Nervus XI (Assesorius)
- Memalingkan kepala ke kiri dan ke kanan :
- Mengangkat bahu :
i. Nervus XII (Hypoglossus)
- Deviasi lidah :
Tanda – tanda perangsangan selaput otak
a. Kaku kuduk :
b. Kernig Sign :
c. Refleks Brudzinski :
 d. Refleks Lasegu :
Data lain :

XI. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan (0 – 6 Tahun )

Dengan menggunakan DDST
1. Motorik kasar
2. Motorik halus
3. Bahasa
4. Personal social

XII. Test Diagnostik

= Laboratorium
= Foto Rotgen, CT Scan, MRI, USG, EEG, ECG

XIII. Terapi saat ini (ditulis dengan rinci)

ANALISA DATA

NAMA PASIEN:
UMUR :
NO. REGISTER :

NO. TANGGAL DATA PENUNJANG MASALAH KEMUKINAN

/JAM PENYEBAB
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN :
UMUR :
NO. REGUSTER :

NO. TGL DIAGNOSA KEPERAWATAN TGL T.T

MUNCUL TERATASI
 INTERVENSI

NAMA PASIEN :
NO. REGISTER :
UMUR :
DX MEDIS :

NO DIAGNOSA PERENCANAAN
KEPERAWATAN TUJUAN - KH INTERVENSI RASIONAL
 CATATAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN :
UMUR :
NO. REGISTER :

NO. TGL. NO.DX JAM TINDAKAN EVALUASI T.T

KEP. KEPERAWATAN
 FORMAT CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA PASIEN:
UMUR :
DX. MEDIS :

NO. DX. TANGGAL/ CATATAN PERKEMBANGAN TTD.

KEP JAM

POLITEKNIK KESEHATAN RS dr.SOEPRAOEN

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

FORMAT ASKEP MATERNITAS ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Ny. ....... DENGAN ......................................................

DI RUANG................................
PENGKAJIAN

I. ANAMNESA

1. BIODATA

Nama : ............................................................

Umur : ............................................................

Pekerjaan : ............................................................

Status : ............................................................

Agama : ............................................................

Alamat : ............................................................

Nama suami : ............................................................

Pekerjaan : ............................................................

Alamat : ............................................................

Diahnosa medis : ............................................................

2. KELUHAN UTAMA
........................................................................................................................................

3. RIWAYAT KESEHATAN
a. Riwayat Penyakit Saat Ini
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
...............................................................................

b. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
.......................................................
 c. Riwayat Kesehatan Keluarga
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
..............................................................

4. RIWAYAT PERKAWINAN
a. Status perkawinan : ........................................

b. Umur pertama kali kawin : ........................................

c. Berapa kali kawin : ........................................

d. Berapa kali kawin yang sekarang : ........................................

5. RIWAYAT OBSTETRI

a. Menarche : ........................................

b. Haid teratur / tidak ; siklus : ........................................

c. Lama haid : ........................................

d. Keluhan : .........................................

e. Sifat dan banyaknya darah : .........................................

f. Amenorea : .........................................

g. HPHT : .........................................

h. Taksiran persalinan : ........................................

6. RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN, NIFAS YANG LALU

a. Riwayat kehamilan yang lalu

Jenis keluhan
No Anak ke kehamilan berakhir (A, I, P, A, S, H/ M)
TM I, II, III
 b. Riwayat persalinan yang baru

Hidup/ Umur
No Persalinan ke BBL Cara lahir Penolong Kelainan
Mati sekarang

c. Riwayat nifas yang lalu

No Anak ke Keluhan saat nifas Pemberian ASI

 7. RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN DAN NIFAS SAAT INI

a. Riwayat kehamilan sekarang

TGL UK LEOPOLD I - BJA TENSI ALBUMIN OEDEM/ TBJ LAIN- TERAPI

IV / BB REFLEK LAIN
(TT)

STATUS PRAESENS

Keadaan umum : ...........................................................................

TB / BB : ...........................................................................

Status gizi : ...........................................................................

Kelainan bentuk : ...........................................................................

TTV : TD .............................. Nadi .....................................

 Suhu .......................... RR .....................................

Kepala : ........................................................................

Leher : ...........................................................................

Thoraks : ..........................................................................

Pulmo : ..........................................................................

Cor : ..........................................................................

Mammae : .........................................................................
Abdomen : .........................................................................
Hepar : .........................................................................
Lien : .........................................................................
Lain- lain : .........................................................................
Genitourinary : ........................................................................
Ekstremitas : ........................................................................
Lengan : ........................................................................

Kaki : Oedem ...................... Refleks ..............

Toucher : Jam.................................Oleh................................

Indikasi : ...............................................................

Vulva/ vagina : ...............................................................

Pembukaan : ...............................................................

Efficement : ...............................................................

Ketuban : ...............................................................

Hodge : ..............................................................

Lain- lain/ keadaan luar biasa : ....................................................

Faktor resiko : ..................................................................................................
Kesimpulan : G.............. P............... A............... dengan UK ........................

b. Riwayat persalinan sekarang (diisi jika ibu partu atau nifas)

MRS tanggal : ..................................................................................................

Dikirim oleh : ..................................................................................................

 Pemeriksaan pertama oleh : : .......................................................................................

Permulaan his : Hari/ tanggal : ........................................... Jam........................

Ketuban pecah : ................................................. Warna : ..................................

Lain- lain : ..................................................................................................

STATUS PRAESENS

Keadaan umum : ..................................................................................................

TB / BB : ..................................................................................................

Status gizi : ..................................................................................................

Kelainan bentuk : ..................................................................................................

TTV : TD .................................. Nadi .....................................

Suhu .............................. RR .....................................

Kepala : ..................................................................................................

Leher : ..................................................................................................

Thoraks : ..................................................................................................

Pulmo : ..................................................................................................

Cor : ..................................................................................................

Mammae : ..................................................................................................

Abdomen : ..................................................................................................

Hepar : ..................................................................................................

Lien : ..................................................................................................

Lain- lain : ..................................................................................................

Genitourinary : ..................................................................................................
 Ekstremitas : ..................................................................................................

Lengan : ..................................................................................................

Kaki : Oedem ......................................... Refleks .............................

STATUS OBSTETRI

Palpasi : ..................................................................................................

TFU : ..................................................................................................

DJJ : ..................................................................................................

Letak anak : ..................................................................................................

Lain- lain : ..................................................................................................

Toucher : Jam................................. Oleh.................................................

Indikasi : ..................................................................................................

Vulva/ vagina : ..................................................................................................

Pembukaan : ..................................................................................................

Efficement : ..................................................................................................

Ketuban : ..................................................................................................

Hodge : ..................................................................................................

Lain- lain/ keadaan luar biasa : .........................................................................................

Partus dipimpin oleh : .................................Dengan pengawasan...............................

Dibantu : ..................................................................................................

KALA I

Tgl/ Frekuensi Lama Kuat/

Pembukaan DJJ Keterangan
jam His His tidak
 KALA II

TGL/ JAM Lama His DJJ Keterangan

KU ibu

:................................................

∑ perdarahan :

....................................

Episiotomi/ tidak :

................................

Tindakan lain :

....................................

KALA III

Tgl/ jam His Keterangan

Plasenta : Lengkap/ Tidak Ukuran : .............................................................................

Insertiae : ......................................................... Membran : .............................................

Keadaan luar biasa : ........................................................................................................ .........

Keadaan FU 2 jam post partum : ..............................................................................................

Tanda- tanda Vital : TD .................................. Nadi .....................................

Suhu .............................. RR .....................................

Perineum : ..................................................................................................

Keadaan luar biasa/ lain- lain : ..................................................................................................

BAYI

Lahir jam :......................................... Laki- laki/ perempuan ........... Hidup/ Mati

Panjang badan : ....................... BBL ..................... LK ................... LD..........................

APGAR Score : ..............................................................................................................

Tanda- tanda Vital : Nadi ............................ Suhu ........................ RR ............................

Caput succendaneum : ..............................................................................................................

Cephal hematom : ..............................................................................................................

Anus : ada / tidak

Kelainan/ lain- lain : ...........................................................................................................

c. Riwayat Nifas Sekarang

KALA IV

Tgl/ TFU Kontraksi Lochea Keterangan Terapi

jam
8. RIWAYAT KB

KB yang sebelumnya : ..................................................................................................

Keluhan : ..................................................................................................

Rencana KB yang akan datang : ...................................................................................

9. RIWAYAT PSIKOSOSIAL SPIRITUAL

Konsep diri

..................................................................................................................................................

....................................................................................................................................

Sosial

..................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................

...............................................................................................

Spiritual

..................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................

...............................................................................................

10. POLA AKTIVITAS SEHARI- HARI

 Makan : ..................................................................................................

Di rumah : ..................................................................................................

Di RS : ..................................................................................................

Minum : ..................................................................................................

Di rumah : ..................................................................................................

Di RS : ..................................................................................................

Eliminasi : ..................................................................................................

Di rumah : ..................................................................................................

Di RS : ..................................................................................................

Istirahat / tidur : ..................................................................................................

Di rumah : ..................................................................................................

Di RS : ..................................................................................................

Aktivitas : ..................................................................................................

Di rumah : ..................................................................................................

Di RS : ..................................................................................................

II. PEMERIKSAAN PENUNJANG

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................
III. OBSERVASI BAYI

keadaan umum
berat BAK/
Tgl/ jam (TTV, refleks Minum Lain- lain
badan BAB
primitif)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

TERAPI
 ANALISA DATA

Nama Pasien : ............................................................. No register : ...........................

Diagnosa Medis : ............................................................ Umur : ...........................

No Tanggal/ Data Penunjang MASALAH PENYEBAB

jam
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : ............................................................. No register : ...........................

Diagnosa Medis : ............................................................ Umur : ...........................

No Tanggal Diagnosa keperawatan tanggal teratasi TTD

muncul
 CATATAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : ............................................................. No register : ...........................

Diagnosa Medis : ............................................................ Umur : ...........................

No Tgl no Jam Tindakan evaluasi proses TTD

dx keperawatan
kep

FORMAT CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA PASIEN:
UMUR :
DX. MEDIS :

NO. DX. TANGGAL/ CATATAN PERKEMBANGAN TTD.

KEP JAM

POLITEKNIK KESEHATAN RS dr.SOEPRAOEN

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN KEPERAWATAN
MEDIKAL BEDAH
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn./Ny./Sdr. ……………….
DENGAN …………………………………...DI RUANG……………………………..
RUMAH SAKIT …………………………………………………

A. PENGKAJIAN
1. Biodata Oleh: ………………. Tk/Smt: …….. NIM: ……...
Nama : …………………… Tgl. MRS:………………. Jam …..…….…
Umur : ………………… .. Tgl. Pengkajian: …………Jam …………..
 Jenis kelamin : ……………………
Agama : ……………………
Alamat : ……………………
Pendidikan : ……………………
Pekerjaan : ……………………
Status perkawinan : ……………………
Diagnosa medis : ……………………
No. register : ……………………
Keluarga yang mudah dihubungi:
Nama : ……………………
Pekerjaan : ……………………
Alamat : ……………………
Hubungan Keluarga : ……………………
2. Keluhan Utama
a. Alasan masuk rumah sakit :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
b. Keluhan saat pengkajian :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
3. Riwayat penyakit sekarang :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………

4. Riwayat penyakit masa lalu :

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
5. Riwayat kesehatan keluarga :
Penyakit herediter dalam keluarga: ada / tidak .
Jika ada, sebutkan : …………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………
Riwayat penyakit menular dalam keluarga: ada / tidak.
Jika ada, sebutkan : …………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………
6. Riwayat Psikososial Spiritul :
a. Konsep diri
……………………………………………………………………………………………..
. …………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………
b. Sosial
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
c. Spiritual
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………

7. Pola Aktifitas Sehari-hari (di rumh & di RS ) :

No KEBIASAAN DIRUMAH DIRUMAH SAKIT

1. Makan

2. Minum

3. Eliminasi BA.B
 4. Eliminasi BAK

5. Istirahat/tidur

6. Aktifitas /latihan/

Olahraga

Lain-lain

Pemeriksaan fisik :
a. Keadaan Umum Pasien:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………
b. Tanda-tanda vital :
Suhu tubuh : Respirasi :
Denyut nadi : TB / BB :
Tensi darah :
Status nutrisi :
c. Pemeriksaan Kepala dan Leher :
Kepala : …………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
. …………………………………………………………………………..
Rambut : …………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
Wajah : …………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………
Mata : …………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
 …………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
Hidung : …………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
Telinga: …………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………
Mulut & : …………………………………………………………………...……….
Faring …………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………...
Leher : …………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………..
d. Pemeriksaan Integumen/kulit dan kuku :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
e. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
f. Pemeriksaan Thorak/Dada :
Thorax : (Inspeksi)……………………………………………………………...
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
Paru : (Inspeksi,Perkusi,Palpasi,Auskultasi)…………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
……………………………………………………………………
………………………………………………………………………
 Jantung : (Inspeksi, Perkusi, Palpasi, Auskultasi)……………………………..
………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………….
………………………………………………………………………
g. Pemeriksaan Abdomen(Inspeksi, Perkusi, Palpasi, Auskultasi)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
h. Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya (bila diperlukan)
Genetalia :……………………………….............................................................………….
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
Anus : ………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
i Pemeriksaan Muskuloskeletal (Ekstremitas) :……………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………
j. Pemeriksaan Neurologi :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
k. Pemeriksaan Status mental :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
l. Pemeriksaan Penunjang medis :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
m. Penatalaksanan / Terapi :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

Malang, ……………….
Perawat
Ttd dan nama terang
ANALISA DATA
NAMA PASIEN :
UMUR :
NO. REGISTER :

DATA PENUNJANG MASALAH KEMUNGKINAN PENYEBAB

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN :
UMUR :
NO. REGISTER :

NO. TGL. DIAGNOSA KEPERAWATAN TGL. T.T

MUNCUL TERATASI
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN :
UMUR :
NO. REG :
NO. DIAGNOSA TUJUAN RENCANA RASIONAL T.T.
KEPERAWATAN KEPERAWATAN

CATATAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN :
UMUR :
NO. REGISTER :

NO. TGL. NO JAM TINDAKAN EVALUASI T.T.

DX. KEPERAWATAN
KEP
POLITEKNIK KESEHATAN RS Dr. SOEPRAOEN
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

FORMAT CATATAN PRKEMBANGAN

NAMA PASIEN :
UMUR :
DX. MEDIS :
NO. DX. TANGGAL/ CATATAN PERKEMBANGAN TTD.
KEP JAM

S:

O:

A:

P:

I:

E:

R:
 Nama Mahasiswa :

POLITEKNIK KESEHATAN RS Dr. SOEPRAOEN NIM :

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

I. Identitas
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Alamat :
Suku/Bangsa :
Pekerjaan :
Agama :
MRS :
Diagnosa :

Alasan dirawat :

Keluhan utama :

Upaya yang telah dilakukan :

II. Riwayat Penyakit Sekarang

III. Observasi dan Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum :
 .

2. Vital sign

Review Of System (ROS)

 Breathing / B1 (Pernafasan/ Paru/ Airway) :

Masalah Keperawatan :

 Blood/ B2 ( Sirkulasi darah/ Jantung/ Perfusi/ Cairan ) :

 Masalah Keperawatan :

 Brain/ B3 (Persarafan/ Otak/ kesadaran) :

Masalah Keperawatan :

 Bladder/ B4 (Perkemihan/ Ginjal/ Urologi) :

 Masalah Keperawatan :

 Bowel/ B5 ( Pencernaan/ Status Gizi/ Intake Output Nutrisi ) :

Masalah Keperawatan :
 Bone/ B6 ( Tulang/ Otot/ Kondisi Kulit/ Tanda Trauma - Pembedahan) :

Masalah Keperawatan :

 Endokrin (Hormon, Kadar gula/tiroksin/dll)

Masalah Keperawatan :

Pemeriksaan penunjang

Laboratorium :

Radiologi (dengan interpretasi) :

EKG (dengan interpretasi):

Pemeriksa,

………………..
 ANALISA DATA
NAMA PASIEN :
UMUR :
NO. REGISTER :
NO. TANGGAL/JAM DATA PENUNJANG MASALAH KEMUNGKINAN/PENYEBAB
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
NAMA :
UMUR :
NO.REGISTER :
NO. TGL DIAGNOSA KEPERAWATAN TGL TT
MUNCUL TERATASI
 PERENCANAAN
NAMA : ……………………….. NO REGISTER : ……
UMUR : ……………………….. DX MEDIS : ……

DIAGNOSA PERENCANAAN
NO
KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
 CATATAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN :
UMUR :
NO.REGISTER :

NO TGL DX KEP JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TT

 FORMAT CATATAN PERKEMBANGAN
NAMA PASIEN :
UMUR :
DX.MEDIS :
NO.DX.KEP TANGGAL/JAM CATATAN PERKEMBANGAN TTD
FORMAT ASKEP GERONTIK
 Kasus :
Tempat :
Tanggal Pengkajian :
Waktu :

I. PENGKAJIAN
A. DATA BIOGRAFI
Nama :
Jenis kelamin :
Golongan darah :
Tempat & tanggal lahir :
Pendidikan terakhir :
Agama :
Status perkawinan :
Tinggi badan/berat badan :
Penampilan :
Alamat :

Orang yang mudah dihubungi :

Alamat & telepon :

B. Riwayat Keluarga
Genogram :

C. Riwayat Pekerjaan
Pekerjaan saat ini :
Alamat pekerjaan :
Berapa jarak dari rumah :-
Alat transportasi :-
Pekerjaan sebelumnya :
Berapa jarak dari rumah :
Alat tranpoertasi :
Sumber-sumber pendapatan dan kecukupan terhadap kebutuhan : .

D. Riwayat Lingkungan Hidup

Type tempat tinggal :
kamar :
Kondisi tempat tinggal :
Jumlah orang yang tinggal dalam satu rumah :
Derajat privasi :
Tetangga terdekat :
Alamat dan telepon :

E. Riwayat Rekreasi
Hobbi/minat :
Keanggotaan dalam organisasi :
Liburan/perjalanan :

F. Sistem Pendukung
Perawat/bidan/dokter/fisiotherapi : -
Jarak dari rumah :-
Rumah Sakit :- jaraknya km
 Klinik :- jaraknya km
Pelayanan keehatan di rumah :
Makanan yang dihantarkan :-
Perawatan sehari-hari yang dilakukan keluarga : .
Lain-lain :

G. Diskripsi kekhususan
Kebiasaan ritual :
Yang lainnya :

H. Status Kesehatan
Penyakit/masalah kesehatan saat ini

Status kesehatan umum selama lima tahun yang lalu :

Keluhan utama :.
 Provokative/Paliative,

 Quality/Quantity

 Region,

 Severity scale

 Time

 Merokok/minum kopi/alcohol

 Suka makan asin, makan manis, tinggi purin, atau makanan berlemak

 Obat-obatan
NO NAMA OBAT DOSIS KET
1

Status imunisasi :-
Alergi :-
* Obat-obatan : -
* Makanan :-
* Faktor lingkungan :-
Penyakit yang diderita :

Alat Bantu

I. Aktivitas Hidup Sehari-hari

Indeks Katz, Skore A (

 Oksigenasi, Cairan dan eklektrolit,

Nutrisi,

Eliminasi,

Aktivitas,

Istirahat dan tidur, .

Personal hygiene,

Seksual,

Rekreasi,

Psikologis,

 Persepsi klien,
 Konsep diri,
 Emosi,
 Adaptasi
 Mekanisme pertahanan diri
J. Tinjauan Sistem

Keadaan umum :
Tingkat kesadaran :
GCS :
Tanda-tanda vital :
1. Kepala :
2. Mata-Telinga-Hidung :
a) Penglihatan,
b) Pendengaran,
c) Hidung, pembau
3. Leher
4. Dada dan punggung :
a) Paru-paru,
b) Jantung, tensi 140/90 mmHg, Nadi 60 Kali/menit kuar, reguler, suhu akral hangat.
5. Abdomen dan pinggang :
a) Sistem Pencernaan, Status
 b) Sistem Genetaurinariue,
6. Ektremitas atas dan bawah,
7. Sistem immune :
8. Genetalia :
9. Reproduksi :

10. Persarafan :

11. Pengecapan :
K. PENILAIAN STATUS MENTAL
1. Short Porteble Mental Status Questionaire ( SPMSQ ) =
2. Mini - Mental State Exam ( MMSE ) =
3. Inventaris Depresi Beck =
4. APGAR Keluarga =

L. Data Penunjang
1. Laboratorim :
2. Radiologi :
3. EKG :
4. USG :
5. CT- Scan :
6. Obat-obatan :
 II. ANALISA DATA

NO DATA (SIGN/SYMPTOM) INTERPRETASI MASALAH

(ETIOLOGI) (PROBLEM)

III. PRIORITAS MASALAH

V. PROSES KEPERAWATAN

DX. KEPE
- IMPLEMENTA EVALUA
NO RENCANA KEPERAWATAN
RAWATA SI SI
N
TUJUAN/KRITERIA INTERVENSI RASIONAL
1 2 3 4 5 6 7
1 1. 1. .
POLITEKNIK KESEHATAN RS dr SOEPRAOEN
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Nama mahasiswa :……………………………………………

Nim :……………………………………………

Ruang rawat :…………. Tanggal/MRS :……………

I IDENTITAS KLIEN
Nama :………………….(L/P) Umur :…….Thn Nomor CM :…………..

II ALASAN MASUK

III. FAKTOR PRESDISPOSISI

1. Pernah mengalami ganguan jiwa di masa lalu
2. Pengobat sebelum nya :
3. Trauma:

Jelaskan :

Masalah keperawatan :

4. Anggota yang gangguan jiwa :……………………………………………

Bila ada
Hubungan keluarga
Gejala
Riwayat pengobatan

Masalah keperawatan :

5. Pengalaman masalalu yang tidak menyenangkan :

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda vital : TD :……….. N :………S :……… P :…………..
2. Berat badan :……………. Tinggi badan :………….
3. Keluhan fisik :…………………………………………………………………….
Jelaskan :

Masalah keperawatan :
V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram :
 Jelaskan :

Masalah keperawatan :

2. Konsep diri
a. Identitas diri :
………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………..
b. Peran :
…………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………
c. Ideal diri ;
……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………..
d Harga diri
……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………….
Masalah keperawatan :

3. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti :
………………………………………
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok :
….........................................................................................................
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
…………………………………………………………………………
Masalah keperawatan :

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan :
………………………………………………………………………………
b. Kegiatan ibadah :
……………………………………………………………………………..
Masalah keperawatan :

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan :
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
Masalah keperawatan :

2 Pembicaraan :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………
Masalah keperawatan :

2. Aktifitas motorik :
 …………………………………………………………
………………………………………………………..
………………………………
Masalah keperawatan :

3. Afek dan emosi :

a. Afek
………………………………………………………………………………
……………………
Masalah keperawatan :

b. Alam perasaan (emosi) :

…………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………
……………….
Masalah keperawatan :

4. Interaksi selama wawancara :

…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Masalah keperawatan :

5. Persepsi sensorik :
Apakah ada gangguan :………………………………………………………
Halusinasi :………………………………………………………………….
Illusi :……………………………………………………………………….

Masalah keperawatan :
6. Proses pikir :
a. proses pikir (Arus dalam bentuk pikir) :
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
…………………………
Masalah keperawatan :

b. Isi pikir :
………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
………………….
Masalah keperawatan :

6. Tingkat kesadaran
………………………………………………………………………………………………………
Adakah gangguan orientasi :
………………………………………………………………………………….
………….
Masalah keperawatan :
 7. Memori :
…………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………
Masalah keperawatan :

8. Tingkat konsentrasi dan berhitung :

…………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………….

Masalah keperawatan :

9. Kemampuan penilaian :
…………………………………………………………………………………………………….
Masalah keperawatan :

10. Daya tilik dari :

…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
Masalah keperawatan :

VII. KEBUTUHAN PERENCANAN PULANG

1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan :

Kemampuan memenuhi kebutuhan YA TIDAK

1. makanan
2..keamanan
3. kesehatan
4. pakaian
5. transportasi
6. tempat tinggal
7. keuangan
lain-lain :…………….
Masalah keperawatan :
…………………………..
……………………………
2. Kegiatan hidup sehari-hari (ADL) :
a. Perawat diri :
Kegiatan hidup sehari-hari ( ADL ) Bantuan total Bantuan minimal
Mandi
Kebersihan
Makan
BAK/BAB
Gantipakaian
Masalah keperawatn :
…………………………..
……………………………
b.Nutrisi :
 Apa anda puas dengan pola makan anda ?
………………………………………………………………………………….
Apakah anda makan memisahkan diri ?
…………………………………………………………………………………..
Frekuensi makan :………………………………………………………………
Berat badan :……………………………………………………………….
Masalah keperawatan :

c. Tidur
Masalah tidur :
…………………………..
Kebiasaan tidur :
……………………………
Apa ada yang mempermudah untuk tidur :

Masalah keperawatan :
……………………………….
3. Kemampuan klien dalam hal-hal berikut ini :
 Mengantisipasi kehidupan sehari-hari :
 Membuat keputusan berdasarkan keinginan sendiri:
 Melakukan pemeriksaan fisik :
Masalah keperawatan :
4.. Klien memiliki system pendukung.
Keluarga :
Terapis :
Lain-lain :
Masalah keperawatan :
………………………………
5. klien menikmati saat bekerja , kegiatan produktif atau hobi ?
…………………………………………………………………………………………………………………..
Masalah keperawatan :

VIII. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5

Masalah keperawatan :
…………………………………
IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
Masalah keperawatan :
…………………………..

X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

Apakah klien mempunyai masalah yang berkaitan dengan pengetahuan yang
kurang?
 …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….
Masalah keperawatan :
…………………………….
……………………………

XI. ASPEK MEDIS

Diagnosa medik :
………………………………………………………………………………………….
Terapi keperawatan :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Masalah keperawatan :

XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. ……………………………………………
2. ....................................................................
3. ………………………………………….
4. …………………………………………
5. …………………………………………
6. …………………………………………

XIII. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. …………………………………………………………….
2. …………………………………………………………….
3. …………………………………………………………….
4. ……………………………………………………………..
5. ………………………………………………………………
6. ……………………………………………………………….
 RENCANA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : ………………………… NO CM : ……………

JENIS KELAMIN : ……………………….. DIAGNOSA : ……………
RUANGAN : ………………………. UNIT KESWA : ……………

N Tanggal Diagnosa Tujuan dan tindakan keperawatan T

o /jam keperawatan T
D
POLITEKNIK KESEHATAN RS dr SOEPRAOEN
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

I. DATA DEMOGRAFI
A. Struktur Keluarga
Nama KK :
Umur :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku/ Bangsa :

B. Daftar Anggota Keluarga

N Nama/ Umur Jenis Hub Aga Pend Pekj Kead Fisik Ket
o Kelami Klg ma
n
L P Seh Sakit
at

C. Data Ekonomi
a. Penghasilan rata-rata perbulan : (dalam 1 KK)
1. <Rp 1.000.000 2. Rp 1.000.000-3.000.0003. >Rp 3.000.000
b. Apakah keluarga menabung :
1. Ya 2. Tidak

II. LINGKUNGAN FISIK

A. Perumahan
 a. Status Kepemilikan :
1. Sewa 2. Numpang 3. Milik sendiri
b. Jenis Rumah
1. Permanen 2. Semi permanent 3. Tidak
permanen
c. Lantai
1. Tanah 2. Papan 3. Tegel 4. Semen
d. Ada jendela di setiap kamar
1. Ya 2. Tidak
e. Kebersihan rumah
1. Baik 2. Cukup 3. Kurang
f. Ada jendela di setiap rumah
1. Ya 2. Tidak
g. Jika Ya, apakah dibuka setiap hari
1. Ya 2. Tidak
h. Ventilasi rumah
1. > 10% dari luas lantai 2. < 10% dari luas lantai
i. Pencahayaan dalam rumah di siang hari
1. Terang 2. Remang-remang 3. Gelap
j. Jarak rumah dengan tetangga
1. Bersatu 2. Dekat 3. Terpisah
k. Halaman di sekitar rumah
1. Ada 2. Tidak
l. Jika ada , lokasinya
1. Di depan 2. Disamping 3. Di
belakang
m. Pemanfaatan pekarangan
1. Kebun 2. Kolam 3. Kandang
n. Berapa luas rumah………m2
B. Sumber Air
a. Sumber air untuk masak dan minum
1. PAM 2. Sumur 3. Air mineral
b. Jika di PAM, sumur
1. Dimasak 2. Tidak
c. Sumber air mandi/ mencuci
1. PAM 2. Sumur 3. Sungai
4. Lain-lain, sebutkan………..
d. Jarak sumber air dengan septic tank
1. < 10 m 2. > 10 m
e. Tempat penampungan air sementara
1. Bak 2. Gentong 3. Ember
4. Lain- lain, sebutkan…………….
f. Kondisi tempat penampungan air
1. Terbuka 2. Tertutup
 g. Kondisi air dalam penampungan
1. Berwarna 2. Berbau 3. Berasa
4. Tidak berasa/ berwarna
h. Ada jentik dalam penampungan air
1. Ya 2. Tidak
C. Pembuangan Sampah
a. Dimana keluarga membuang sampah
1. Sungai 2. Ditimbun 3. Dibakar
4. Sembarang tempat 5. Lain-lain, sebutkan……….
b. Penampungan sampah sementara
1. Ada 2. Tidak ada/ berserakan
c. Bila ada, keadaannya
1. Terbuka 2. Tertutup
d. Jarak dengan rumah
1. Dekat (< 5 m) 2. Jauh (> 5 m)
D. Pembuangan Limbah
a. Kebiasaan keluarga BAB & BAK
1. Jamban/ WC 2. Sungai 3. Sembarang
b. Kondisi kamar mandi/ WC
1. Bersih/ tidak licin 2. Kurang bersih/ licin
c. Jenis jamban yang digunakan
1. Cemplung 2. Plengsengan 3. Leher
angsa
d. Pembuangan air limbah
1. Resapan 2. Got 3.
Semabarangan
e. Kondisi saluran pembuangan
1. Lancar 2. Menggenang/ becek 3. Tersumbat/ tidak
mengalir
E. Kandang Ternak
a. Kepemilikan kandang tenak
1. Tidak 2. Ya, jenisnya………….
b. Bila Ya, letak kandang
1. Dalam rumah 2. Di luar rumah
c. Kondisi
1. Terawat 2. Tidak terawatt
d. Kebersihan
1. Kotor, berbau 2. Cukup bersih

III. KONDISI KESEHATAN UMUM

A. Pelayanan Kesehatan
a. Sarana kesehatan terdekat
1. Rumah sakit 2. Puskesmas 3. dr/ Perawat/
Bidan
 4. Balai pengobatan 5. Lain-lain, sebutkan……….
b. Kebiasaan keluarga untuk minta tolong bila sakit
1. RS 2. Puskesmas 3. Dokter praktik
4. Perawat 5. Bidan 6. Dukun
7. Tidak pernah 8. Lain-lain, sebutkan…….
c. Kebiasaan Keluarga sebelum ke pelayanan kesehatan
1. Beli obat bebas 2. Jamu
Jenisnya ………
d. Sumber pendanaan kesehatan keluarga
1. ASTEK/ASKES 2. Tabungan 3. Dana sehat
4. JPS/ASKES MASKIN 5. Tidak ada
e. Sarana transportasi ke pelayanan kesehatan keluarga
1. Jalan kaki 2. Becak 3. Angkot
4. Kendaraan pribadi
f. Jarak rumah dengan sarana kesehatan
1. < 1 Km 2. 1- 2 Km 3. 2- 5 Km
4. > 5 Km
B. Masalah Kesehatan Khusus
a. Penyakit yang paling sering diderita keluarga dalam 6 bulan
terakhir
1. Demam berdarah 2. Batuk pilek 3. Asma
4. TBC 5. Thypoid 6. Infeksi menular
seksual
7. Lain-lain, sebutkan………..

IV. IBU HAMIL DAN MENYUSUI

A. Pasangan Usia Subur (Usia 20- 44 tahun)
a. Apakah salah satu anggota keluarga ada PUS (Pasangan Usia
Subur)
1. Tidak 2. Ya
b. Bila Ya, apakah menjadi akseptor KB
1. Tidak 2. Ya
c. Bila Ya, jenia kontrasepsi yang dipakai
1. IUD 2. Suntik 3. Pil 4. Susuk
5. Kondom 6. Tubektomi 7.
Vasektomi
d. Bila tidak, alasannya
1. Dilarang suami 2. Agama 3. Tidak tahu
4. Lain-lain, sebutkan……….
B. Ibu Hamil
a. Apakah ada ibu hamil dalam keluarga
1. Tidak 2. Ya
b. Bila Ya, umur kehamilan trimester
1. I (0- 3 bulan) 2. II (4- 6 bulan) 3. III (7- 9 bulan)
 c. Bila Ya, kehamilan yang ke
1. 1 2. 2 3. 3
4. > 3
d. Berapa usia bumil saat ini
1. < 20 tahun 2. 20 – 35 tahun 3. > 35 tahun
e. Apakah ibu memeriksakan kehamilannya
1. Tidak 2. Ya, sebutkan…………..

f. Bila Ya
1. 2 kali 2. 3 kali 3. 4 kali
g. Bila Tidak, alasannya
1. Tidak ada biaya 2. Tidak sempat 3.
Tidak tahu
4. Lain-lain, sebutkan…………
h. Apakah mendapatkan TT
1. Tidak 2. Ya
i. Bila Ya
1. Lengkap (2 kali) 2. Tidak lengkap (1 kali)
j. Adakah penyakit/ keluhan yang dirasakan bumil saat ini
1. Lemah, letih, lesu 2. Pusing
3. Mual & muntah 4. Bengkak di kaki atau
tempat lain
5. Lain-lain, sebutkan……...
C. Ibu Menyusui
a. Apakah ada buteki
1. Tidak 2. Ya
b. Bila Ya, apakah ibu meneteki anaknya
1. Tidak 2. Ya
c. Bila Ya, lamanya menyusui
1. < 1 bulan 2. 1 – 4 bulan 3. 5 – 12
bulan
4. > 12 bulan
d. Bila Tidak, alasannya
1. Pekerjaan 2. Tidak tahu 3. Penyakit
4. Lain-lain, sebutkan………
D. Balita
a. Apakah ada anggota keluarga yang berusia balita
1. Tidak 2. Ya
b. Apakah setiap bulan balita dibawa ke posyandu
1. Tidak 2. Ya
c. Bila Tidak, alasannya
1. Jauh 2. Tidak ada waktu 3. Lain-lain, sebutkan….
d. Apakah anak ibu sudah diimunisasi
1. Tidak 2. Ya
 e. Jenis imunisasi yang sudah didapatkan
1. Polio….kali 2. BCG 3. DPT…..kali
4. Hepatitis 5. Campak
f. Bila tidak diimunisasi, alasannya
1. Tidak tahu 2. Waktu 3. Lain-lain, sebutkan
g. Apakah anak memiliki KMS
1. Tidak 2. Ya

h. Hasil penimbangan di KMS, pada saat ini berat badan anak

berada pada
1. Di daerah garis hijau 2. Diatas garis hijau sampai kuning
3. Di bawah garis titik-titik 4. Di bawah garis merah
E. Anak dan Remaja
a. Dalam keluarga mempunyai anak sekolah/ remaja
1. Tidak 2. Ya
b. Jika Ya, usia anak saat ini
1. 6 – 10 tahun 2. 11 – 15 tahun 3. 16 – 21 tahun
c. Pendidikan anak berada pada tingkat
1. SD 2. SMP 3. SMA
4. PT
d. Kegiatan anak di luar sekolah
1. Kegamaan, sebutkan….. 2. Karang Taruna
3. Olahraga, sebutkan……… 4. Lain-lain,
sebutkan…..
e. Apakah ada anak yang menderita penyakit
1. Tidak 2. Ya, sebutkan
f. Jika Ya, sudahkah berobat
1. Sudah 2. Belum, alasannya
g. Jika sudah, berobat kemana
1. Medis, sebutkan…. 2. Non medis, sebutkan….
h. Bagaimana penggunaan waktu luang anak
1. Musik/ TV 2. Olahraga 3. Rekreasi
4. Keagamaan
i. Kebiasaan anak
1. Merokok 2. Alkohol 3. Narkoba
4. Lain-lain, sebutkan……..

F. Usia Lanjut
a. Apakah anggota keluarga ada yang berusia lanjut (lebih dari 60
tahun)
1. Tidak ada 2. Ada, usianya……..
b. Usia lansia termasuk
1. Middle age 2. Eldery 3. Very Old
c. Apakah lansia memiliki keluhan penyakit
 1. Tidak 2. Ya
d. Jika Ya, jenis penyakitnya
1. Asma 2. TBC 3.
Hipertensi
4. Kencing manis 5. Rheumatik/arthritis 6. Katarak
7. Osteoporosis 8. Penyakit kulit 9. Jantung
10. Liver 11.Lain-lain, sebutkan…….
e. Upaya yang telah dilakukan
1. Berobat ke sarana kesehatan 2. Berobat ke non
medis
3. Diobati sendiri 4. Lain-lain, sebutkan……..
f. Penggunaan waktu senggang pada lansia
1. Berkebun/pekerjaan rumah 2. Jalan-jalan
3. Senam 4. Lain-lain, sebutkan………
g. Apakah ada posyandu lansia di daerah tempat tinggal saudara
1. Tidak ada 2. ada
h. Jika ada, apakah lansia ikut posyandu lansia tersebut
1. Tidak 2. Ya…….kali/bulan
i. Jika tidak, alasannya
1. Tidak tahu 2. Tidak mau
j. Kebutuhan Nutrisi (frekuensi)
1. Baik 2. Cukup 3. Kurang
k. Kualitas makan
1. Baik 2. Cukup 3. Kurang
l. IMT
1. Lebih 2. Normal 3. Kurang
m. Kebiasaan makan
1. Tinggi garam 2. Tinggi Lemak 3.Tinggi Purin 4.
Tinggi gula
n. Psikososial

o. Aktifitas (bartle indeks)