Laporan Kasus

ATELEKTASIS
Diajukan sebagai Salah Satu Syarat dalam Menjalankan Kepaniteraan Klinik Senior

Bagian/SMF Pulmonologi Rumah Sakit Umum Daerah

dr.Zainoel Abidin Banda Aceh

Disusun Oleh :

Azka Muda Adri

1607101030148

Pembimbing :

dr. Teuku Zulfikar, Sp. P (K), FISR

BAGIAN / SMF PULMONOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SYIAH KUALA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDIN

BANDA ACEH

2017
 KATA PENGANTAR

Alhamdulillah, segala puji bagi Allah yang memberikan ilmu dengan perantara pena
dan mengajarkan kepada manusia apa yang tidak pernah ia ketahui serta memberi seluruh
rahmat dan karunia-Nya sehingga penulis telah dapat menyelesaikan penulisan laporan kasus
yang berjudul “Atelektasis”. Shalawat beserta salam penulis sanjung sajikan kepangkuan Nabi
Muhammad SAW, keluarga, sahabat, dan para pengikut beliau yang senantiasa istiqamah dan
setia di jalannya hingga akhir zaman.
Penyusunan laporan kasus ini disusun sebagai salah satu tugas dalam menjalani
Kepaniteraan Klinik pada Bagian/ SMF Pulmonologi RSUD dr. Zainoel Abidin Fakultas
Kedokteran Universitas Syiah Kuala Banda Aceh.
Ucapan terima kasih dan penghormatan penulis sampaikan kepada
dr. Teuku Zulfikar, Sp. P (K), FISR yang telah bersedia meluangkan waktu membimbing
penulis dalam penulisan laporan kasus ini. Penulis juga mengucapkan terima kasih kepada para
sahabat dan rekan-rekan yang telah memberikan dorongan moril dan materil sehingga tugas ini
dapat selesai.
Akhir kata penulis berharap semoga laporan kasus ini dapat menjadi sumbangan
pemikiran dan memberikan manfaat bagi semua pihak khususnya bidang kedokteran dan
berguna bagi para pembaca dalam mempelajari dan mengembangkan ilmu. Semoga Allah
SWT selalu memberikan rahmat dan hidayah-Nya kepada kita semua, Amin.

Banda Aceh, Februari 2018

Penulis
 BAB I
PENDAHULUAN

Atelektasis pertama kali di jelaskan oleh Laennec pada tahun 1819. Atelektasis berasal
dari kata ateles yang berarti “tidak sempurna” dan ektasis yang berarti “ekspansi”. Secara
keseluruhan atelektasis mempunyai arti ekspansi yang tidak sempurna. Atelektasis di
definisikan sebagai kolapsnya alveoli dan berkurangnya udara di dalam ruang
intrapulmonal atau kolapsnya semua atau sebagian paru. Keadaan ini sering menjadi
komplikasi paru pasca operasi dengan bukti pemeriksaan radiografi mencapai 70% pada
pasien yang sedang menjalani thorakotomy dan celiotomy.1,2,3,4
Komplikasi pada paru relatif sering terjadi pasca operasi dan dapat dikaitkan
dengan peningkatan morbiditas dan mortalitas, yang paling umum terjadi adalah setelah
operasi thorakoabdominal, dan operasi jantung. Kejadian ini dilaporkan bahwa komplikasi
paru pasca operasi berkisar 5 hingga 80%, diantaranya adalah : atelektasis, bronkospasme,
pneumonia, dan penyakit paru eksarserbasi kronis. Komplikasi pada paru merupakan resiko
pasca operasi, dimana keadaan ini tergantung oleh faktor anastesia, faktor bedah, dan
pasiennya sendiri. 4,5
Penyebab atelektasis bervariasi, diantaranya adalah sumbatan mukus pada
bronkus, kompresi ekstrinsik dari hemopneumothoraks dan hipoventilasi alveolus.
Keadaan ini timbul karena penurunan volume tidal pernapasan yang sering dicetuskan oleh
nyeri insisi selama beberapa hari pertama setelah operasi. Terdapat tiga faktor utama yang
merupakan faktor pencetus pada perkembangan terjadinya atelektasis pada pasien pasca
bedah, yaitu posisi terlentang untuk waktu yang lama, ventilasi dengan gas tinggi dalam
konsentrasi oksigen yang tinggi, dan pengurangan surfaktan paru setelah operasi.6
 BAB II

LAPORAN KASUS

2.1 Identitas Pasien

Nama : T. M. Syah

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Umur : 71 Tahun (24 Oktober 1946)

Alamat : Garot Geuceu, Darul Imarah, Aceh Besar

Pekerjaan : Pensiunan

Suku : Aceh

Agama : Islam

Status Perkawinan : Kawin

Tanggal Masuk RS : 24 Januari 2018

2.2 Anamnesis

Keluhan Utama : Sesak nafas berat

Keluhan Tambahan : Batuk berdahak dan demam

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke IGD RSUZA dirujuk dari RS Petramedika dengan keluhan sesak nafas
berat sejak 2 tahun yang lalu dan memberat dalam 1 bulan ini, sesak nafas tidak disertai suara
mengi dan tidak dipengaruhi posisi. Batuk berdahak yang sulit dikeluarkan, dahak bewarna
putih. Nyeri dada (sulit dinilai). Riwayat batuk berdarah tidak ada. Demam dikeluhkan sejak 2
minggu yang lalu, naik turun dan memberat dalam 2 hari SMRS. Pasien merasa lemas,
penurunan berat badan dan keringat malam tidak dikeluhkan pasien.
Riwayat Penyakit Dahulu:

Pasien mempunyai riwayat hipertensi sejak 5 tahun yang lalu dan stroke 2 tahun yang
lalu dan berulang

Riwayat pengobatan:

Pasien telah mengkonsumsi obat hipertensi sekitar 5 tahun

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada pihak keluarga yang mengalami hal yang sama seperti yang dialami oleh pasien

Riwayat Sosial Ekonomi :

Pasien merupakan seorang pensiunan pegawai negeri sipil. Pasien tidak mempunyai
riwayat merokok selama hidupnya

2.3 Pemeriksaan Fisik

Status Generalis

Keadaan umum : Buruk

Keadaan sakit : Tampak sakit

Kesadaran : E4 M5 V4

Tanda vital

 Tekanan darah : 140/80 mmHg

 Nadi : 110 x/menit
 Napas : 34 x/menit
 Suhu : 36,8 ˚C
 SpO2 : 98-99 % dengan NRM 12 l/i

Kulit : warna kulit sawo matang , sianosis (-), turgor kulit normal

Kepala : bentuk normocephal, simetris

Mata : Pupil bulat (+/+), isokor, (3 mm/ 3 mm), refleks cahaya langsung (+/+),
refleks cahaya tidak langsung (+/+) konjungtiva anemis (-), sklera
ikterik (-)

Telinga : sekret (-)

Hidung : sekret (-), deviasi septum (-)

Mulut : bibir simetris, sianosis (-)

Leher : pembesaran limfanodi daerah supraklavikula (-/-), kaku kuduk

(-/-), deviasi trakea (-/-), bedungan JVP (-)

Thoraks : bentuk dada normal, sela iga tidak melebar

Thoraks anterior

Pemeriksaan Fisik
Thorax Dekstra Thorax Sinistra
Paru
Inspeksi Statis : Normochest
Dinamis : Normochest
Palpasi
Atas Fremitus taktil normal, Fremitus taktil normal,
nyeri tekan (sulit dinilai) nyeri tekan (sulit dinilai)
Tengah Fremitus taktil normal, Fremitus taktil normal ,
nyeri tekan (sulit dinilai) nyeri tekan (sulit dinilai)
Bawah Fremitus taktil normal , Fremitus taktil normal,
nyeri tekan (sulit dinilai) nyeri tekan (sulit dinilai)

Perkusi
Atas sonor sonor
Tengah sonor sonor
Bawah sonor sonor

Auskultasi
Atas Vesikuler(+), rhonki(+), Vesikuler(+), rhonki(+),
wheezing (-) wheezing (-)
 Tengah Vesikuler(+), rhonki(+), Vesikuler(+), rhonki(+),
wheezing (-) wheezing (-)
Bawah Vesikuler(+), rhonki (+), Vesikuler(+), rhonki (+),
wheezing (-) wheezing (-)

Thoraks Posterior

Pemeriksaan Fisik
Thorax Dekstra Thorax Sinistra
Paru
Inspeksi Statis : Normochest
Dinamis : Normochest

Palpasi
Atas Fremitus taktil normal, Fremitus taktil normal,
nyeri tekan (sulit dinilai) nyeri tekan (sulit dinilai)
Tengah Fremitus taktil normal, Fremitus taktil normal ,
Bawah nyeri tekan (sulit dinilai) nyeri tekan (sulit dinilai)
Fremitus taktil normal , Fremitus taktil normal,
nyeri tekan (sulit dinilai) nyeri tekan (sulit dinilai)

Perkusi
Atas sonor sonor
Tengah sonor sonor
Bawah sonor sonor

Auskultasi Auskultasi
Atas Atas Vesikuler(+), rhonki(+),
wheezing (-)
Tengan Tengah Vesikuler(+), rhonki(+),
wheezing (-)
Bawah Bawah Vesikuler(+), rhonki (+),
wheezing (-)
Jantung

 Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat di SIC V

 Palpasi : Ictus cordis tidak teraba di SIC V
 Perkusi :
Batas atas : SIC III garis parasternal sinistra

Batas kanan : SIC V garis para sternalis dekstra

Batas kiri : SIC VI garis midklavikula sinistra

 Auskultasi : Bunyi jantung I-II regular tunggal, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

 Inspeksi : bentuk simetris, jaringan parut (-)

 Palpasi :Soepel, organomegali (-) nyeri tekan (-)
 Perkusi : timpani (+), asites (-)
 Auskultasi : bising usus normal

Ekstremitas : akral hangat (+), edema (-/-), sianosis (-), Capillary Refill Time < 2 detik.

2.4 Pemeriksaan Penunjang

1. Foto Thorax AP (8 Desember 2016)
Kesan:
Cor : Sulit dinilai
Pulmo :

- Trakea tertarik ke hemithorax sinistra.

Tampak konsolidasi opak homogen di
lung sinistra. ICS sinistra sempit.
- Destroyed lung sinistra dengan unsur-
unsur atelektasis

Kesimpulan: Sol dengan unsur-unsur

atelektasis
 2. Laboratorium
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Hemoglobin 10,3 14,0-17,0 g/dl
Hematokrit 32 45-55 %
Eritrosit 3,9 4,7-6,1 106/mm3
Leukosit 12,2 4,5-10,5 103/mm3
Trombosit 399 150-450 103/mm3
MCV 82 80-100 fL
MCH 27 27-31 pg
MCHC 33 32-36 %
RDW 14,6 11,5-14,5 %
MPV 13,1 7,2-11,1 fL
Hitung jenis
Eosinofil 3 0-6 %
Basofil 0 0-2 %
Neutrofil Batang 0 2-6 %
Neutrofil Segmen 78 50-70 %
Limfosit 11 20-40 %
Monosit 8 2-8 %
KIMIA KLINIK
DIABETES
Glukosa Darah Sewaktu 107 <200
GINJAL-HIPERTENSI
Ureum 22 13-43
Kreatinin 0,55 0,67-1,17
ELEKTROLIT-Serum
Natrium (Na) 133 132-146
Kalium (K) 4,3 3,7-5,4
Klorida (Cl) 102 98-106

3. Pemeriksaan Tes Cepat Molekuler

Tidak ada
 2.5 Diagnosis Kerja
Diagnosis Banding :

Diagnosis :

2.6 Tatalaksana
Non Medikamentosa :

 Tirah baring
Medikamentosa:

 IVFD RL Aminofluid 10 gtt/i

 Inj Meropenem 1 gr/8 jam
 Inj. Omeprazole 1 amp/24 jam
 Nebule Ventoline 1 resp + NaCl 0,9 % 1 cc/6 jam
 Nuctal syr 3 x C1
 Acetyl Systein 3x1
 Cyticolin 2x500 mg
 Mecobalamin 2x500 mg

2.7 Planning
 Konsul HCU Medical (+)
 Suction berkala
 Bronkial toilet
 Cek darah lengkap (+)
 Atasi sepsis

2.8 Prognosis

Ad vitam : dubia ad malam

Ad functionam : dubia ad malam

Ad sanactionam : dubia ad malam

2.9 Follow Up Harian

Tgl : 25/1/2018 Tgl : 26/1/2018 Tgl : 27/1/2018

S: penurunan kesadaran S: penurunan kesadaran, S: penurunan kesadaran.

sekret ↑ Sekret ↑
O:
O: O:
TD =177/80 mmHg
TD =157/85 mmHg TD =135/86 mmHg
HR = 95 x/i
HR = 90 x/i HR = 88 x/i
RR = 27 x/i
RR = 21 x/i RR = 28 x/i
T = Afebris
T = Afebris T = Afebris

I= Simetris I= Simetris
I= Simetris statis dan dinamis
P= Sf ka = Sf ki P= Sf ka = Sf ki
P= Sf ka = Sf ki
P= sonor/sonor P= sonor/sonor
P= sonor/sonor
A=vesikuler (↑/+), A=vesikuler(↑/+),
A=vesikuler(+/+),
rh(+/+), wh(-/-) rh(+/+),wh(-/-)
rh(+/+), wh(-/-)

A: - Sepsis ec dd/ severe A:- Sepsis ec dd/ severe

A:- Sepsis ec dd/ severe
pneumonia pneumonia
pneumonia
- HHD - HHD
- HHD
- Atelektasis paru sinistra - Atelektasis paru sinistra ec
- Atelektasis paru sinistra ec
ec dd/ 1. Retensi sputum dd/ 1. Retensi sputum
dd/ 1. Retensi sputum
2. Maligancy 2. Malignancy
2. Malignancy
- Old stroke - Old stroke
- Old stroke
- Anemia sedang - Anemia sedang
- Anemia
- ISK
P: - Bronkial toilet
-Cek DR lengkap -Bronkial
(25/1/2018)
Th:
- IVFD RL s/s aminofluid 10 - IVFD RL s/s aminofluid 10 gtt/i
gtt/i
- Inj. Meropenem 1 gr/8 jam
- Inj. Omeprazole 1 amp/24
jam
- Nebule ventoline 1 resp +
NaCl 3% 2 cc/6 jam
- Acetyl systen 3x1
- Cyticoline 2x500 mg
- Mecobalamine 2 x 500 mg
- Hidonac 6 cc dalam NaCl - Acetil systen 3x1
0,9% 100 cc ( habis 4
jam/hari)
- Chest fisioterapi
- ISK - ISK
P :- PT/APTT - Hipoalbumine (2,3)
toilet = P: - Bronkial toilet
konfirmasi anestesi (+)
Th:
Th:
- IVFD RL s/s aminofluid
10 gtt/i
- Inj. Meropenem 1 gr/8 jam
- Inj. Meropenem 1 gr/8
- Inj. Omeprazole 1 amp/ 24
jam
jam
- Inj omeprazole 1 amp/24
-. Drip Hidonac 6 cc dalam
jam
NaCl 0,9% 100 cc
- Drip Hidonac 6 cc dalam
- Nebule ventoline 1 resp +
NaCl 0,9 % 100 cc (habis
NaCl 3%/6 jam
dalam 4 jam/hari)
- Acetil systen 3x1
- Nebule ventoline 1 resp
+ NaCl 3% 2 cc/6 jam - Cyticoline 2x500 mg
- Mecobalamine 2x500 mg
- Cyticoline 2x500 mg
- Mecobalamine 2x500
mg