PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH (KMB)

Nama/RM :
Jenis Kelamin :
Umur :
Ruangan :
Data Pengkajian
0
Tanggal : S: C P: x/i N: x/i SaO2 :
Cara dengan : TD : mmHg
⃝ Jalan kaki ⃝ Kursiroda Cara Ukur : ⃝ Berdiri ⃝Berbaring ⃝ Duduk
⃝Brankard ⃝ Lainnya :
Datangmelalui : TB : cm BB : kg IMT : kg/m2
⃝ UGD ⃝ Poliklinik
⃝ OK ⃝Lainnya :
Diagnosa Masuk :

Diagnosis Medis :

Keluhan utama :

Riwayat Keluhan utama :

RiwayatAlergi : Ada/ Tidak

⃝ Makanan laut : ikan, udang ⃝ Udara dingin ⃝ Lainnya :
⃝ Obat : ⃝Debu
Penggunaan alat bantu : Ya/ Tidak
⃝ kacamata/lensakontak ⃝ Alat bantu dengar ⃝ Lainnya :
⃝ Gigi palsu ⃝ Kruk/walker/kursiroda
Riwayat Pasien
Riwayat penyakit : Ya/tidak
⃝Hipertensi : ⃝ PPOK : ⃝ Diabetes : ⃝ Kanker:
⃝ Penyakit jantung : ⃝Asma : ⃝ Hepatitis : ⃝ Stroke:
⃝ TB : ⃝ Gangguan mental : ⃝ Lainnya :
Riwayat operasi : Ya/tidak
Merokok : Ya/tidak
Konsumsi alcohol : Ya/tidak
Riwayat Penyakit Keluarga
⃝ Hipertensi : ⃝ PPOK : ⃝ Diabetes : ⃝ Kanker:
⃝ Penyakit jantung : ⃝ Asma : ⃝ Hepatitis : ⃝ Stroke:
⃝ TB : ⃝ Gangguan mental : ⃝ Lainnya :
 Psikososial/Ekonomi
Status pernikahan : ⃝ belum menikah ⃝Menikah ⃝ Janda/duda
Keluarga : ⃝tinggal bersama ⃝ tinggalsendiri
Tempa tinggal : ⃝Rumah ⃝ Panti ⃝ Lainnya :
Pekerjaan : ⃝ PNS ⃝ Wiraswasta ⃝ Pensiunan ⃝ Lainnya : IRT
Status emosi : ⃝Kooperatif ⃝ Tidak kooperatif
Pengalaman hospitalisasi : Ya/ tidak

Sumber informasi : ⃝ Pasien ⃝Keluarga ⃝ Lainnya :

Pemeriksaan Fisik (Ceklist pada bagian yang tidak normal)
⃝Gangguan Penglihatan :
⃝Gangguan pendengaran :
MATA, TELINGA,

⃝ Gangguan penciuman :
HIDUNG

⃝Kemerahan :⃝Bengkak:⃝Drainase:
⃝Nyeri:⃝Lesi:
Catatan:

⃝ Asimetri :⃝ Takipnea :⃝ Crackles : ⃝Kananatas/bawah⃝Kiriatas/bawah:

⃝Bentuk dada : ⃝ Bradipnea : ⃝ Sputum-warna :
⃝Batuk : ⃝Dispnea
RESPIRASI

⃝Wheezing:⃝Kananatas/bawah⃝Kiriatas/bawah⃝ ModulasiO2 : lpm via

Catatan :

⃝ Takikardi : ⃝Iregular: ⃝ Tingling: ⃝ Edema:

⃝ Bradikardi: ⃝ Murmur: ⃝ Mati rasa : ⃝ Nadi tidak teraba:
VASKULAR
KAR DIO

Catatan :

⃝ Distensi ⃝ Hipoperistaltik :
⃝Anoreksia: ⃝ Diare: ⃝ Inkontinensia:
INTESTINAL

⃝ Rigiditas: ⃝ Hiperperistaltik : ⃝ Disfagia: ⃝ Konstipasi: ⃝ Ostomi:

GASTRO

⃝ Diet khusus: ⃝ Intoleransidiit:

Catatan :

⃝ penurunan BB > 10% satu bulan terakhir: ⃝ Dekubitus : Stage 1/2/3/4

⃝perubahan nafsu makan lebih dari 3 hari: ⃝ TPN/PPN/tube feeding
NUTRISI

⃝Diare-frekuensi : /hari⃝ Malnutrisi

Catatan :
GENITOURINARI/ ⃝ Disuria ⃝ Hesitansi ⃝ Nokturia ⃝Folley ⃝ Menopause ⃝ Lendir
GINEKOLOGI ⃝ Frekuensi ⃝ Inkontinensia ⃝ hematuria ⃝ Urostomy ⃝ Kehamilan
Catatan :

⃝ Konfusi ⃝ Sedasi ⃝ Pupil non reaktif ⃝ vertigo ⃝ Tremor ⃝ tidakseimbang

⃝ Koma ⃝ letargi ⃝ afasia ⃝Sakit kepala ⃝ mati rasa ⃝ Paralise
NEUROLOGI

⃝ Semi-koma ⃝ Suara serak ⃝ Seizure ⃝ Tingling ⃝ Kelemahan

Catatan :

⃝ Bengkak ⃝ Diaforesis ⃝ Lembab

⃝ prosthesis ⃝Warna kulit : normal ⃝teraba panas
⃝ atrofi/deformitas ⃝ turgor buruk ⃝ teraba dingin ⃝ Drainase :
Gambaran area luka dan jelaskan karakteristik luka
(Gambarkan lukanya)
INTEGUMEN

Catatan :

1. Sangat 2. Buruk 3. Sedang 4. Baik

buruk
Kondisi mental 1. Stupor 2. Konfusi 3. Apatis 4. Sadar
(Skin Risk Assessment)

Aktivitas 1. Ditempat 2. Kursi roda 3. Jalan dengan 4. Jalan Sendiri

tidur bantuan
NORTON SCALE

Mobilitas 1. Tidak 2. Sangat 3. Agak terbatas 4. Bebas

mampu terbatas bergerak
bergerak
Inkontinensia 1. Inkontinen 2. Selalu 3. Kadang- 4. Inkontinen
urin dan alvi inkontinen kadang
urin inkontinenurin
Ket : Total Skor :
< 12 : resiko tinggi decubitus, 12-15 : resiko sedang decubitus,
16-20 : resiko rendah

Mengendalikan rangsang 0. Perlu pencahar 1. Kadang perlu 2. Mandiri

BARTEL INDEX

BAB pencahar
Assassment)
(Function

Mengendalikan rangsang 0. Pakai kateter/ 1. Kadang tak 2. Mandiri

al Status

BAK tak terkendali terkendali

Membersihkandiri 0. Butuh bantuan 1. Mandiri
Melepas dan memakai 0. Tergantung 1. Tergantung pada 2. Mandiri
celana, membersihkan, orang lain pada beberapa kegiatan
menyiram jamban setiap kegiatan
 Makan 0. Tidak mampu 1. Perlu dibantu 2. Mandiri
memotong
makanan
Berubah posisi dari 0. Tidak mampu 1. Dibantu lebih dari 2. Dibantu 1 3. Mandiri
berbaring ke duduk 2 orang atau 2
orang
Berpindah/berjalan 0. Tidak mampu 1. Dengan kursi roda 2. dibantu 1 3. mandiri
orang
Memakai baju 0. tergantung 1. sebagian dibantu 2. mandiri
Naik turun tangga 0. tidak mampu 1. sebagian dibantu 2. mandiri
Mandi 1. tergantung 2. mandiri
Total Skor :
Keterangan :
20 : Mandiri, 12-19 : ketergantungan ringan, 9-11 : ketergantungan sedang, 5-8 : ketergantungan berat,
0-4 : ketergantungan total

Riwayat jatuh 3 bulan Tidak = 0 Ya = 25

terakhir
Diagnosis medis sekunder> 1 Tidak = 0 Ya = 15
Alat bantu jalan Dibantu orang = 0 Penopang = 15 Furniture = 30
FALL RISK

Menggunakan infuse Tidak = 0 Ya = 25

Cara berjalan/berpindah Bed rest = 0 Lemah = 15 Terganggu = 30
Status mental Orientasi sesuai = 0 Orientasi tidak sesuai =
15
Total Skor :
Keterangan :
0-24 : tidak beresiko, 25-50 : resikorendah, > 50 : resikotinggi
Skala nyeri : ⃝Skala angka ⃝ Face scale
Lokasi :
Onset :
Paliatif :
NYERI

Kualitas :
Medikasi :
Efeknyeri :
⃝ Hubungan relasi ⃝tidur ⃝ Nafsu makan ⃝aktivitas ⃝ Emosi ⃝ Lainnya :

Obat Dosis/Rute Tujuan Cara Kerja Obat

MEDIKASI
GENOGRAM PEMERIKSAAN PENUNJANG
PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Pemeriksaan
Hasil
Rentang normal
Interpretasi
 ANALISA MASALAH KEPERAWATAN

Inisial Pasien :
No. RM :
Tanggal Lahir :
Ruangan :

No. Data Fokus Analisa Masalah

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Inisial Pasien :
No. RM :
Tanggal Lahir :
Ruangan :

Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan

No Rasional
Keperawatan (NOC) (NIC)
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Inisial Pasien :
No. RM :
Tanggal Lahir :
Ruangan :

Diagnosa Keperawatan :
Hari 1 Hari 2 Hari 3 Hari 4 Hari 5
Jam Jam Jam Jam Jam
Implementasi : Implementasi : Implementasi : Implementasi : Implementasi :
Diagnosa Keperawatan :
Hari 1 Hari 2 Hari 3 Hari 4 Hari 5
Jam Jam Jam Jam Jam
Implementasi : Implementasi : Implementasi : Implementasi : Implementasi :

Diagnosa Keperawatan :
Hari 1 Hari 1 Hari 1 Hari 1 Hari 1
Jam Jam Jam Jam Jam
Implementasi : Implementasi : Implementasi : Implementasi : Implementasi :
 CATATAN EVALUASI

Inisial Pasien :
No. RM :
Tanggal Lahir :
Ruangan :

Diagnosa Keperawatan :
Hari 1 Hari 2 Hari 3 Hari 4 Hari 5
Diagnosa Keperawatan :
Hari 1 Hari 2 Hari 3 Hari 4 Hari 5

Diagnosa Keperawatan :
Hari 1 Hari 2 Hari 3 Hari 4 Hari 5