PERIHAL: PERMOHONAN SEBAGAI CALON PENERIMA

No MAP: FT/2018/0001
BEASISWA TAHUN 2018
Waktu Cetak:21 Peb 2018 08:45:58

Yth. Rektor
u.p Kepala Biro AKPIK
Universitas Negeri Malang

Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk memperoleh beasiswa di Universitas Negeri Malang, dengan
keterangan sebagai berikut:

A. IDENTITAS MAHASISWA

1. Nama Lengkap : BAGUS DWI PRASETYO ()

2. NIM/DNI : 150534607510
Tempat/Tanggal : KABUPATEN GRESIK / 12
3.
Lahir Apr 1997
4. Agama : Islam
5. Fakultas : Fakultas Teknik
Jenjang
: S1 Pendidikan Teknik
6. Program
Elektro/Teknik Elektro
Studi/Jurusan
: Jl. Tanjung Putrayudha B
No.12 Rt.07/Rw.11
Alamat di
7. Kelurahan Tanjung Rejo
Malang
Kecamatan Sukun Kota
Malang
No. Telp
8. Rumah/Kost di : -/-
Malang
9. No HP : 082234533731

Dengan ini saya mengajukan Beasiswa tahun 2018, dengan melampirkan:

1. Fotokopi Kartu Tanda Mahasiswa (KTM)
2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP)
3. Fotokopi Kartu Keluarga (KK)
4. Fotokopi Kartu Hasil Studi (KHS) yang telah diperoleh tanpa dilegalisir
5. Fotokopi Bukti Pembayaran SPP terakhir
6. Fotokopi Sertifikat PKPT/Surat Keterangan Lulus PKPT
7. Fotokopi Surat Keterangan Aktif Ormawa/SK/Sertifikat (Jika ada)
8. Surat Keterangan Penghasilan Orang Tua (Ayah dan Ibu) Asli

B. KETERANGAN SINGKAT TENTANG SAYA SEBAGAI BERIKUT:

1. Nama Ayah : Da'i (Masih Hidup)

2. Nama Ibu : Eny wahyuni (Masih Hidup)
3. Pekerjaan Ayah/Wali * : PNS Golongan IV
4. Pekerjaan Ibu : Petani
 Penghasilan Ayah/Wali
5. : Rp. 4,000,000.00
(Rp)
6. Penghasilan Ibu (Rp) : Rp. 1,000,000.00
: Dusun Ngablak RT.02/RW.02 Desa Pinggir Kecamatan
7. Alamat Orang Tua
Balongpanggang Kabupaten Gresik
8. No. Telp :-
9. No. HP : 085257565883
10. Jumlah Tanggungan :5

Daftar anggota keluarga sesuai yang tertera di Kartu Keluarga:

Tempat dan Tanggal

No. Nama Lengkap Pekerjaan / Sekolah Hubungan Keluarga
Lahir
1 DA'I GRESIK, 1962-04-02 PNS Ayah
2 ENY WAHYUNI GRESIK, 1967-08-17 PETANI Ibu
3 BAGUS DWI PRASETYO GRESIK, 1997-04-12 PELAJAR Lain-Lain
4 PONIMAN GRESIK, 1932-12-31 - Kakek
5 KHOTIJAH GRESIK, 1942-12-31 - Nenek

C. KETERANGAN BELAJAR:

1. Prestasi Belajar tiap Semester :

a. Semester Ganjil : Thn 2015 / 2016 SksN 20 sks 20 IP 3,13
b. Semester Genap : Thn 2015 / 2016 SksN 44 sks 24 IP 3,30
c. Semester Ganjil : Thn 2016 / 2017 SksN 64 sks 20 IP 3,41
d. Semester Genap : Thn 2016 / 2017 SksN 84 sks 20 IP 3,21
e. Semester Ganjil : Thn 2017 / 2018 SksN 106 sks 22 IP 3,44
2. IP Kumulatif
Jumlah sksn : 106 / Jumlah sks : 22 | IPK : 3,30

D. KETERANGAN KEGIATAN MAHASISWA (DUA TAHUN TERKAHIR):

1. Aktivitas dalam kepengurusan Organisasi Kemahasiswaan (fotokopi piagam/SK terlampir) :

Jabatan Nama Ormawa Nomor dan Tgl. SK/Tahun

2. Prestasi dalam Kegiatan Minat, Kesejahteraan, Penalaran yang lain (Fotokopi piagam terlampir) :
Juara Kegiatan Tahun/Tingkat

E. Riwayat Beasiswa:

No Nama Beasiswa Tahun

F. KETERANGAN LAIN:

1. Surat Keterangan Yatim Piatu dari

Keterangan ini saya berikan dengan sesungguhnya dan benar, dan apabila ini tidak benar, Saya bersedia
menerima segala konsekuensinya.
 Malang, 21 Peb 2018
Ketua Jurusan / Kaprodi, Pemohon

NIP. BAGUS DWI PRASETYO

Mengetahui dan Menyetujui

Wakil Dekan III,
Fakultas Teknik

NIP.