TRANSFER PASIEN KE RUMAH SAKIT LAIN UNTUK PINDAH

PERAWATAN
LOGO RS
RS XXX
No. Dokumen No. Revisi Halaman
KODE/000/BLN/THN 00 1/4
Ditetapkan
SPO Tanggal Terbit Kepala RS XXX
(STANDAR
PROSEDUR ...........................
OPERASIONAL)
NAMA JELAS

Pengertian Transfer pasien pindah perawatan ke rumah sakit lain adalah

memindahkan pasien dari RS Dr. Bratanata ke RS lain untuk pindah
perawatan karena tidak tersedianya fasilitas pelayanan yang
dibutuhkan pasien
Tujuan Agar proses transfer/ pemindahan pasien berlangsung dengan aman
dan lancar serta pelaksanaannya sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan
Kebijakan - Pelaksanaan transfer pasien harus memperhatikan keselamatan
dan keamanan pasien
- Transfer boleh dilakukan apabila kondisi pasien stabil/ layak untuk
transfer
Prosedur Kerja A. Persiapan :
- Resume perawatan pasien
- Hasil pemeriksaan penunjang
- Formulir transfer/ serah terima
- Formulir monitor pasien
- Peralatan medis yang digunakan selama transfer sesuai kondisi
pasien
B. Pelaksanaan :
1. Ucapkan salam
“ Selamat pagi/ siang/ malam, Bapak/ Ibu”
Informasikan pada pasien dan keluarga tentang rencana dan
maksud transfer yang akan dilakukan.
“Bapak/ Ibu, sehubungan dengan kebutuhan pelayanan
Bapak/ Ibu, kami akan merujuk Bapak/ Ibu ke RS....
(sebutkan nama rumah sakit yang dituju) yang sesuai dengan
kebutuhan Bapak/ Ibu, sebelumnya kami akan siapkan lebih
dulu kebutuhan yang diperlukan untuk
pemindahan”.Permintaan informasi melalui telepon tidak bisa
diberikan.
2. Lakukan koordinasi dengan petugas (dokter) rumah sakit yang
dituju dan komunikasikan tentang rencana pemindahan pasien
yang meliputi:
- Identitas pasien (nama, umur, jenis kelamin)
- Diagnosa medis dan riwayat penyakit
- Keadaan umum pasien
- Dokter yang merawat
 TRANSFER PASIEN KE RUMAH SAKIT LAIN UNTUK PINDAH
LOGO RS PERAWATAN
RS XXX
No. Dokumen No. Revisi Halaman
KODE/000/BLN/THN 00 2/4
Prosedur Kerja - Alasan pasien dipindahkan
3. Sarankan pada pasien/ keluarga untuk mendapatkan informasi
lebih lanjut kepada dokter medical informasi klinis (bila perlu)
4. Pastikan adanya tempat dan pelayanan yang dibutuhkan pasien
5. Pastikan siapa yang akan menerima saat transfer dilakukan
6. Periksa kelayakan kondisi pasien untuk ditransfer (oleh DPJP/
Dokter Anesthesi/ Dokter IGD/ Dokter Ruangan)
7. Tentukan SDM yang akan mendampingi pasien selama transfer
dengan ketentuan sebagai berikut:
- Pasien Level 0: didampingi oleh TPK/ petugas keamanan dan
perawat yang memiliki kompetensi minimal kemampuan BLS
- Pasien Level 1: didampingi oleh TPK/ petugas keamanan dan
perawat yang memiliki kompetensi & cara pemberian oksigen,
sudah berpengalaman dalam memberikan obat-obatan yang
spesifik, dapat melakukan suction dan perawatan tracheostomi
bila memungkinkan
- Pasien Level 2: didampingi oleh TPK/ petugas keamanan yang
memiliki kompetensi BLS dan perawat yang mempunyai
kompetensi seperti pada level 1 ditambah dengan kompetensi:
mempunyai pengalaman kerja 2 tahun merawat pasien kritis,
dapat memberikan bantuan pernafasan menggunakan ambu
bag, dapat menggunakan defibrilator, dapat melakukan
perawatan CVP
- Pasien Level 3: didampingi oleh petugas yang memiliki
kompetensi seperti pada level 2 ditambah dengan dokter yang
memiliki kompetensi ACLS dan pengetahuan tentang panduan
monitor pasien saat transfer.
8. Siapkan peralatan yang harus disertakan saat transfer pasien,
sesuai dengan kondisi pasien berdasarkan Level yaitu:
- Pasien Level 0: Status rekam medis pasien, hasil pemeriksaan
penunjang (foto rontgen, dll), formulir pemindahan antar
ruangan yang sudah diisi dengan lengkap, kursi roda/ tempat
tidur
- Pasien Level 1: Semua peralatan yang disertakan pada level 0
ditambah dengan tabung oksigen dan canul, standar infus,
mesin
suction dan pulse oximetri bila memungkinkan
 TRANSFER PASIEN KE RUMAH SAKIT LAIN UNTUK PINDAH
LOGO RS PERAWATAN
RS XXX
No. Dokumen No. Revisi Halaman
KODE/000/BLN/THN 00 3/4
Prosedur Kerja - Pasien Level 2: Peralatan yang disertakan pada level 1
ditambah dengan Monitor EKG dan mesin defibrilator bila
memungkinkan
- Pasien Level 3: Peralatan yang disertakan pada level 2
ditambah dengan alat bantu pernafasan.
9. Hubungi petugas ambulan dan informasikan tentang rencana
transfer pasien
10. Isi formulir transfer/ serah terima dengan lengkap
11. Observasi keadaan umum dan tanda-tanda vital pasien, sebelum
pasien ditransfer oleh perawat pendamping
12. Informasikan pada pasien dan keluarga saat pasien akan
ditransfer
“Bapak/ Ibu, kita pindah ke RS....(sebutkan nama rumah sakit yang
dituju) sekarang ”
13. Antar pasien ke rumah sakit yang dituju
14. Monitor kondisi pasien (keadaan umum, kesadaran, tanda-tanda
vital) selama transfer
15. Catat hasil monitor kondisi pasien pada format monitor pasien
16. Lakukan serah terima dengan petugas (dokter/ perawat) rumah
sakit yang dituju. Hal-hal yang diserahterimakan adalah:
- Identitas pasien (nama, umur, jenis kelamin)
- Dokter yang merawat
- Diagnosa medis dan riwayat penyakit
- Keadaan umum, kesadaran dan hasil observasi tanda-tanda
vital pasien
- Tindakan yang telah dilakukan
- Terapi yang telah diberikan (cairan infus, obat-obatan)
- Pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan serta
administrasinya (Laboratorium, radiologi, dll, serta untuk
follow up hasil pemeriksaan yang belum selesai)
- Alergi obat
- Rencana tindakan, pemeriksaan penunjang, terapi yang akan
dilakukan/ dilanjutkan serta administrasinya
- Status Rekam Medis Pasien
- Daftar barang pasien (bila pasien tidak ada keluarga)
- Informasi lain yang dianggap perlu
17. Tandatangani formulir serah terima
18. Kembalikan peralatan yang telah selesai dipakai saat transfer ke
tempat semula
 TRANSFER PASIEN KE RUMAH SAKIT LAIN UNTUK PINDAH
LOGO RS PERAWATAN
RS XXX
No. Dokumen No. Revisi Halaman
KODE/000/BLN/THN 00 4/4
Prosedur Kerja C. Hal-hal yang perlu diperhatikan:
Pastikan level kondisi pasien:
- Level 0: Pasien yang hanya membutuhkan ruang perawatan biasa
- Level 1: Pasien yang berisiko mengalami perburukan kondisi,
pasien yang sebelumnya menjalani perawatan di High
Deppedency Unit (HDU)
- Level 2: Pasien yang memerlukan observasi dan intervensi lebih
ketat, termasuk penanganan kegagalan satu sistem organ atau
perawatan pasca-operasi.
- Level 3: Pasien yang membutuhkan bantuan pernapasan lanjut
(advanced respiratory support) atau bantuan pernapasan dasar
(basic respiratory support) dengan dukungan / bantuan pada
minimal 2 sistem organ, termasuk pasien-pasien yang
membutuhkan penanganan kegagalan multi-organ.

Unit Terkait 1. InstalasiGawat Darurat (IGD)

2. Instalasi Rawat Jalan (IRJ)
3. Instalasi Rawat Inap (IRNA)
4. Intensif Care Unit (ICU)
5. High Deppedency Unit (HDU)

TERLAMPIR DI BPPRM 2 HAL 171 - 175