M-403.83.

82-12
Revisi 0

PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH IBNU SINA
Jl. Dr. Wahidin Sudirohusodo Telp. (031)3951239 Gresik

VISUM et REPERTUM JENASAH

Nomor:B/200/IV/2018/Lantas

PRO JUSTITIA.

PENDAHULUAN
Berhubungan dengan adanya surat permintaan Visum et Repertum Jenasah tertanggal--------------
2 April 2018 Nomor B/200/IV/2018/LANTAS-----------------------------------------------------------
Dari saudara YOSSY EKA PRASETYA S, S.H, INSPEKTUR POLISI TK II/ NRP 83050275---
Jabatan a.n KEPALA SATUAN LALU LINTAS KANIT LAKA POLRES GRESIK---------------
Yang kami terima di Instalasi Kedokteran Forensik dan Medikolegal RSUD Ibnu Sina Kabupaten
Gresik ---------------------------------------------------------------------------------------------
Pada tanggal 2 April 2018 Pukul 09.00 WIB------------------------------------------------------------
Maka kami yang bertanda tangan dibawah ini, dokter H.Soeroto Hadisoemarto Sp.F (K) S.H-----
Sebagai Dokter Pemerintah pada RSUD Ibnu Sina Kabupaten Gresik telah---------------------------
Melakukan pemeriksaan pada tanggal 2 April 2018 pukul 09.05 WIB ---------------------------
Di Kamar mayat Instalasi Kedokteran dan Medikolegal RSUD Ibnu Sina Kabupaten Gresik------
Terhadap jenazah yang menurut surat tersebut diatas bernama MATTOHAR-----------------------
Jenis kelamin laki-laki, umur 60 tahun, Bangsa Indonesia, pekerjaan swasta, agama Islam-----
Dengan alamat Ds. Karangrejo RT 09 Kec Manyar, Kab Gresik------------------------------------
Korban meninggal ditemukan di Jl Raya Banyutami, Manyar, Kab Gresik pada tanggal 2 April
2018 pukul 08.00 WIB diduga jenazah akibat kecelakaan lalu lintas-----------------------------------
Jenazah dibawa ke Instalasi Kedokteran Forensik dan Medikolegal Rumah Ibnu Sina Kabupaten
Gresik oleh Polisi Bernam AIPTU ZAINURI EFENDI, S.H, NRP 78010135------------------------
Pada tanggal 2 April 2018 pukul 09.00 WIB ------------------------------------------------------------
Keterangan keterangan lain.-----------------------------------------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN

A. PEMERIKSAAN LUAR .
1. Jenazah seorang laki-laki yang membujur ke arah timur diatas meja periksa, dengan
berat badan lebih kurang lima puluh lima kilogram dan panjang badan seratus lima
puluh tiga sentimeter, keadaan gizi
baik---------------------------------------------------------------------
2. Pakaian : Bagian atas : Kaos pendek motif hitam merah-------------------------------

1
 Bagian bawah : Celana panjang warna hitam-------------------------------------
3. Lebam mayat ditemukan
dipunggung---------------------------------------------------------------
4. Kaku mayat ditemukan
positif-----------------------------------------------------------------------
5. Warna kulit : Sawo matang---------------------------------------------------------------------
6. Kepala :
Keadaan : Bentuk normal, luka robek pada kepala belakang atas kiri lebih kurang
dua kali lima sentimeter-----------------------------------------------------
Bentuk : Oval ------------------------------------------------------------------------------
Rambut :Warna hitam putih lurus dengan panjang lebih kurang dua sentimeter--
Dahi : Bentuk normal, tidak ditemukan luka --------------------------------------
Mata : Bentuk normal, tidak ditemukan luka ------------------------------------
Hidung : Bentuk mancung, tidak ditemukan luka ---------------------------------
Telinga : Bentuk normal, tidak ditemukan luka ------------------------------------
Mulut : Bentuk normal, tidak ditemukan luka------------------------------------
Dagu : Bentuk normal, tidak ditemukan luka ------------------------------------
7. Leher : Bentuk normal -----------------------------------------------------------------
8. Dada : Bentuk normal -----------------------------------------------------------------
9. Punggung : Bentuk normal -----------------------------------------------------------------
10. Perut : Bentuk normal -----------------------------------------------------------------
11. Panggul : Bentuk normal -----------------------------------------------------------------
12. Anggota gerak :
a.Atas : Bentuk normal, tidak ditemukan luka-------------------------------------
b.Bawah : Bentuk normal, ditemukan kaki kanan bawah luka robek dua kali lima
sentimeter ----------------------------------------------------------------------
13. Alat kelamin luar dan Dubur : Dalam batas normal --------------------------------------------

B. PEMERIKSAAN DALAM
Tidak dilakukan sesuai dengan permintaan penyidik ------------------------------------------------

C. KESIMPULAN
Dari hasil pemeriksaan luar yang dilakukan terdapat luka robek pada kepala belakang atas
kiri lebih kurang dua kali lima sentimeter dan luka robek pada kaki kanan bawah lebih
kurang dua kali lima sentimeter ------------------------------------------------------------------------
Dari hasil pemeriksaan luar yang telah dilakukan, penyebab kematian tidak dapat
disimpulkan karena tidak dilakukan pemeriksaan dalam sesuai permintaan penyidik------

PENUTUP
Demikian Visum et Repertum ini dibuat dengan mengingat sumpah disaat menerima jabatan.-----

Gresik, 2 April 2018

Dokter yang memeriksa

dr. H. Soeroto Hadisoemarto, Sp. F (K), S.H

NIK. 43776 398