BAB III

LAPORAN KASUS

3.1 Identitas Pasien

Nama : Fiktriani
Umur : 48 tahun
Tgl lahir : 31-07-1969
No CM : 1-00-70-60
Alamat : Kembang Tanjung, Pidie
Tgl masuk : 23-01-2018

3.2 Anamnesis

Keluhan Utama:
Jumlah perdarahan haid yang banyak dan durasi haid yang panjang
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang dengan keluhan jumlah perdarahan haid yang banyak dan durasi
mensturasi yang lama. Dalam sebulan haid sebanyak 1 kali. Setiap haid lamanya 7-10
hari. Setiap hari ganti pembalut sampai 7 kali. Darah haid berwarna merah kehitaman.
Keluhan dirasakan sejak ± 1 tahun yang lalu. Pasien mengeluhkan nyeri hebat ketika
haid. Keluar darah diluar siklus haid disangkal. Nyeri saat berhubungan disangkal.
Perdarahan pasca senggama tidak ada. Riwayat keputihan tidak ada. BAB dan BAK
dalam batas normal. Sebelum masuk ke rumah sakit pasien pernah memeriksakan ke
dokter Sp.OG dikatakan pasien di diagnosa dengan mioma uteri.

Riwayat Penyakit Dahulu:

Diabetes mellitus (-), hipertensi (-), asma (-), alergi (-), Hipertirodisme(+) sjak tahun 2006.

Riwayat Penyakit Keluarga:

Tidak ada keluarga yang memiliki riwayat keluhan yang sama seperti pasien.
Ibu pasien diabetes mellitus (+), ayah pasien hipertensi (+), asma (-), alergi (-).

Riwayat Pemakaian Obat:

Euthyrox 1 x 100 mg

13
 14

Riwayat Kebiasaan Sosial:

Pasien sehari-hari bekerja sebagai seorang guru

Riwayat Menarche:
14 tahun, tidak teratur, 7 kali ganti pembalut, 7-10 hari, dismenorea(-)

Riwayat Pernikahan:
1 kali, usia 22 tahun

Riwayat Kehamilan dan Persalinan:

1. Laki-laki, 25 tahun, PV di bidan
2. Perempuan, 20 tahun, PV di bidan
3. Perempuan, 15 tahun, PV di bidan
4. Laki-laki, 11 tahun, PV di bidan

Riwayat KB:
Suntik 3 bulan sekali, berenti 10 tahun yang lalu.

3.3 Pemeriksaan Fisik

3.3.1 Vital Sign
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Denyut nadi : 74 x/menit
Nafas : 18 x/menit
Suhu : 36,7 C
3.3.2 Status Generalisata
- Wajah : Simetris, edema (-), deformitas (-), pucat (-)
- Mata : Konjunctiva pucat (-/-), ikterik (-/-), sekret (-/-)
- Telinga/ Hidung/Mulut : Dalam batas normal
- Leher : Simetris, Pembesaran KGB (-)
- Thorax : Simetris, Vesikular (+/+), Rh (-/-), wheezing (-/-)
- Jantung : BJ I > BJ II , reguler (+), gallop (-), murmur (-)
- Abdomen : soepel, nyeri tekan (-), peristaltik (+)
- Ekstremitas : Edema (-/-), Sianosis (-/-), akral dingin (-/-)
 15

3.3.3 Status Ginekologi

-I : v/u tenang
- Io : portio licin, OUE tertutup, flour (-), fluksus (-)
- VT :
- Portio: kenyal, nyeri goyang tidak ada
- CUT membesar
- Parametrium: lemas
- Adneksa: tidak teraba massa dan nyeri tekan(-)
- Cavum douglas: tidak menonjol
3.4 Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium (30 Januari 2017)

Pemeriksaan Laboratorium Hasil Nilai Normal

Darah Rutin
Hemoglobin 11,1 12,0-15,0 gr/dl
Hematokrit 34 37-47 %
Eritrosit 4,5 x 106/mm3 4,2-5,4 x 106/mm3
Leukosit 6,4 x 103/mm3 4,5-10,5 x 103/mm3
Trombosit 308 x 103/mm3 150-450 x 103/mm3
MCV 81 fL 80-100 fL
MCH 26 pg 27-31 pg
MCHC 33 % 32-36 %
RDW 12,1 % 11,5-14,5 %
MPV 8,8 fL 7,2-11,1 fL
Hitung Jenis
Eosinofil 2% 0-6 %
Basofil 1% 0-2 %
Netrofil Batang 0% 2-6%
Netrofil segmen 63 % 50-70 %
Limfosit 29 % 20-40 %
Monosit 5% 2-8 %
 16

Kimia Klinik
SGOT 14 <31 U/L
SGPT 8 <34 U/L
Imunoserologi
Hepatitis
HBsAg Negatif Negatif
Tiroid
FT4 17,64 9-20 pmol/L
TSHs 0,802 0,25-5 IU/mL

2. USG (28 Desember 2017)

Tampak uterus antefleksi ukuran 11,52 x 8,37 x 7,3 cm

Miometrium heterogen, endometrial line tidak dapat dinilai
Tampak massa hiperechoik Ø 4,99 x 5,24 cm
Tampak massa hiperechoik Ø 4,11 x 4,46 cm
Tidak ada cairan bebas
Kesimpulan: Mioma Uteri Multiple

3.5 Diagnosa Kerja

Mioma Uteri
3.6 Tatalaksana
1. Pembedahan:
 17

 Laparotomi eksplorasi
 Histerektomi total

2. Medikamentosa:
 Inj. Ceftriaxone 2 gr/24 jam
 Inj. Asam Traneksamat 500mg/ 8 jam
 Inj. Ketorolac 1 amp/8 jam
 Inj. Ranitidin 1 amp/ 12 jam
 Inj. Ondansetron 1 amp/ 8 jam
 Drip paracetamol 1 gr K/P
 Katrofen supp 3 x 200 mg