Nama penuh murid: ……………………………………………………………………………………….
Umur murid:…………………. Tarikh lahir:……………..................... Jantina: L / P Agama: ............................................. Kaum:............................... Bil adik beradik:................................. Anak ke-:........................................... Tarikh: ..............................................
Keterangan tingkah laku Tunjuk Ulasan
Bil. 1 1.1 perlakuan negatif berlaku tiba-tiba Ya Tidak 1.2 hiperaktif 2 2.1 mudah terganggu perhatian 3 3.1 mengusik rakan semasa belajar 3.2 ingkar/ tidak menurut perintah 4 4.1 berkhayal/termenung 4.2 membuat sesuatu tanpa tujuan